SDK LE SOUFFLE DE LA POINTE DU G(EUR

Par le docteur P. Duroziez , ancien chef de clinique.

Paris, 29 mars 1879.

Monsieur le rédacteur,

Permettez-moi de profiler de votre bienveillance et de répondre à mon très-savant contradicteur le professeur A. Fabre, de Marseille.. Je ne pouvais mieux prouver ma haute estime pour lui qu’en prenant à partie ie remarquable travail publié sou# son inspiration dans les Archivas générales de médecine pour 1877, par son distingué chef de clinique le docteur Garcin. Qu’il veuille bien d’avance me pardonner mes longues attaques qui, du reste, ne paraissent pas l’ébranler. M. Fabre a sur moi un grand avantage, il est convaincu ; je cherche encore, même après la lettre du 2 h février 1879 qu’il a adressée à votre journal.

Je relèverai d’abord quelques malentendus i

M. Fabre me fait dire que je fais du souffle de la pointe, dans l’ictère, une conséquence directe de l’anémie. Or, le mot anémie n’est pas écrit une seule fois dans mon article. J’ai parlé seulement de souffle sanguin, par opposition au souffle d’insuffisance mitrale.

Plus loin : « Pour rejeter l’insuffisance relative de la mitrale dans l’ictère, M. Duroziez se base sur ce que parfois on perçoit encore, à peu de distance du bruit anormal, le claquement normal. » J’ai dit qu’on trouvait toujours le premier claquement dans l’aisselle gauche, indiquant ainsi le claquement de la mitrale.

Je passe à la discussion.

L’insuffisance relative, pour M. Fabre, peut être produite, soit par la dilatation du cœur, soit par l’altération des muscles papillaires.

M. Fabre donne comme mesure de la dilatation du cœur l’abaissement de la pointe. Est-il bien sûr de mesurer par ce procédé tous les degrés de dilatation du cœur? Peut-il me prouver ainsi l’insuffisance de la valvule? Je le comprends bien pour les grandes dilatations de l’insuffisance aortique, mais il n’en est plus de même pour les dilatations légères. D’ailleurs, d’après le fonctionnement de la valvule adopté par M. Fabre, il est difficile de saisir comment un peu de dilatation déterminera l’insuffisance. Avec notre théorie du relèvement en dôme de la valvule, nous comprenons beaucoup mieux l’influence de la dilatation sur l’insuffisance; la valvule n’aura plus assez d’étolîe pour remplir l'orifice; les tendons, trop courts,

bijou de la Renaissance, et où courent dans les épaisseurs, des hélices diversement coloriées qui en font l’élégance et en augmentent la légèreté. Les verriers avaient été gratifiés de noblesse sous Henri III; il y avait en France des nobles verriers qui, portant l’épée, la quittaient quand ils se livraient aux travaux de leur art. La République n’aurait pas été peu prudente en imitant le roi de France, plus juste et plus généreux qu’elle, elle eût bien agi en anoblissant les verriers et les fabricants des belles étoffes de soie et d’or, mais d’abord et en première ligne en anoblissant les médecins, dont quelques-uns contribuèrent plus que ces habiles industriels à la renommée de Venise et même à sa gloire.

Venise avait imposé un costume uniforme à la noblesse. Ses membres portaient la veste ; c’est ainsi qu’on nommait ce long habit de drap noir de -Padoue descendant jusqu’aux pieds et portant la forme orientale. Cette grande robe de chambre a quelque analogie avec l’ancien vêtement romain, et ressemble beaucoup aux vêtements en usage dans le Levant. Le costume se complète par une barrette de laine noire tricotée, bordée d’un tour de grosse laine pendante qui fait une espèce de cordon. Ce n’était pas très-commode d’être ainsi couvert pendant les chaleurs des rives de l’Adriatique; mais la République le voulait ainsi, tant il est vrai que, pour trouver la liberté et avoir la possibilité d’en user, ce n’est pas à cette forme de gouvernement qu’on doit la demander de préférence. Qr, cet habit des nobles, les citadins, et à leur tête les médecins, avaient le droit de le porter; ils n’étaient pas nobles, on le leur faisait sentir, pour peu qu’à l’abri d’un habit qui était un peu pour eux les plumes dï paon du fabuliste, ils parussent vouloir tenter dç, sortir de leur rang pour s’élever plus haut. Ils restaient tous, sans exception, confinés dans leur classe, quelques services qu’ils eussent rendus à l’État.

Le but du corps de la noblesse, en autorisant chez les citadins le costume patricien, était un but tout Italien. Il se réduisait ê une question d’optique. On voulait paraître plu» qu’on

ne permettront plus aux deux valves de s’affronter. Toutefois, il faut remarquer que leg valves ne s’affrontent pas par des bords, mais par des surfaces, et pour que la surface soit réduite à un bord, il faut probablement un degré notable de dilatation. Notons de plus que la valvule prèle et se développe à la longue à mesure que le ventricule se dilate.

Nous venons aux muscles papillaires : on leur a accordé, nous semble-t-il, bien de l’instinct. On sépare beaucoup trop leur action de celle de la paroi avec laquelle ils font un corps intime. On les paralyse, on les convulse avec trop de facilité. N’y a^jl vraiment pas un peu de fantaisie dans cette théorie ? Des autopsies où on constate des dégénérescences des muscles peut- on conclure à une lésion du muscle papillaire toutes les fois qüe l’on entendra un souffle à la pointe? Dans la théorie que nous défendons, nous avons encore plus de peine à admettre cette influence des muscles papillaires sur la fermeturp de l’crçifj^ QupUe, est leur action? Comment fonctionne la valvule? On a imaginé que pour la mitrale la petite valvule adhère à la paroi, ne peut se relever, donc s’abaisse et est tirée' en bas. Or, la petite tame se sépare très-évidemment de la paroi ; rien de plus facilë à constater. Au moment de la systole, les deux lames relevées par le sang s’affrontent par leurs surfaces, idéntiijuement Comme lès sigmoïdes aortiques. La fermeture est aussi mécanique pour les unes que;poür les autres ; mais, en raison delà largeur et de la forme de l’orifice, un artifice était nécessaire pour permettre de diminuer la largeur et la profondeur des voiles. Des Cordohs ont été attachés au bord des valvules ; et il a fallu que le faisceau dé ces cordons pût être amené dans l’axe de l’orifice $ ces cordons ont été tenus par des mains qui se détachent de la paroi. Dans leur contraction,, ces muscles papillaires perdent un tiers de leur longueur, mais la pointe se relève d’autant; les têtes des muscles restent à la même hauteur. La valvule n’est donc pas tirée eh bas; les cordons tendus empêchent le rebroussement de la valvule. Rien ' ne fait mieux comprendre ce fonctionnement de la valvule que de la faire marcher sous l’eau. Je l’ai montré à nombre d’élèves et de médecins, et, m’a-t-il semblé, à la satisfaction de chacun. Pour nous donc, fant que les valvules seront assez larges et assez libres pour pouvoir se relever et s’adosser, elles seront suffisantes, que les muscles papillaires soient ou non absolument intacts ; ce n’est pas une lésion insignifiante qui entravera leur fonctionnement.

Nous sommes donc en complète opposition avec M. Fabre, au nom duquel M. Garcih a écrit ceci dans l’article des Archives : « Remarquez combien cés valvules sont disposées pour j’insujfisance. À l’état normal, ces valvules ferment mal. » M. Fabre ne nous met-il pas en garde contre Ses insuffisances fonctionnelles, quand il les admet à l’état normal?

D’après M. Fabre, il y a quelques années à' peiDé le bruit de souffle au premier temps et à la pointe était considéré comme le signe pathognomonique de l'insuffisance mitrale. Ce bruit de souffle peut être doux ou rude. M. Fabre par t de cet axiome, un peu brutal dans sa simpliplicité, pour admettre l’insuffisance mitrale, quelle que soit; la forme du souffle, pourvu qu’il soit à la pointe.

Pour nous, le souffle de la pointe n’a pas une telle valeur diagnostique. Si nous entendons

n’était, surtout quand commencèrent pour Venise les temps de la décadence, et que la noblesse était discréditée par les ‘intrusions financières qui souillèrent le livre d’or. Bien que la citadi» nance n’eût de noble que le costume et non le droit, elle S'était accommodé ùne certaine interprétation, dans le dessein de sauver son amour-propre;' elle disait que tous les nobles étaient des princes, puisque c’était de leur classe que le prince de- Venise, le doge, était tiré, et que les nobles c’étaient eux-mêmes, puisque' leur classe se trouvait après celle des princes. Mais quelque vraisemblance qu’on voulût donner à cette opinion, elle ne changeait rien à l’état des choses; elle était un sujet de conversation ou dë 'poléifiique' paisible, mais rien de pins; autrement l’Éiat s’en serait troublé et y eût bientôt mis fin. L’orgueil' pourtant ne perdait pas ses' droits, beaucoup plus autorisés sous une république ‘que sous une autre forme d’ÉtaL II s’ajouta une raison de sûreté; qui mérite1 d’être notée, dans les motifs qui firent permettre aux citoyens de porter l’habit réglemeta taire de la noblesse. Je copié -presque textuellement ce qu’eti dit M. de Saint-Didier dans son curieux ouvragé. Là 'noblesse1 sé trouverait par ce môyen en plüs grande sûreté; car s’il se faisait, comme Thistoire dit (jü’il s’est fait autrefois, des conjurations contre elle, les nobles auraient plus^’occasloù dé se sduver,1 étant confondus dans le grand nombre de ceux qui1 portent leur costume. Celtë précaution ne manque pas de prudence, mais elle n’est dictée ni par la Confiance ni par ' lë 1 courage, qualités qui ne se placent pas en première ligne parmi celles qui U istîftgiien t le peuplé1 italien.

Je me représente la figure d’un médecin Vértitién de quelque rehoni, l’un des bons fruits de Université de Padoue, se montrant sur là place de Saint-Marc, d'aés sa robe à larges man- 6t 1 ^arrette à la main. Le costume qu’il porte sé prête a la majesté de la marché et a 1 élégance des manières. G’ést Celui de la dignité dont les Orientaux1, avec leur lorigue robe, nous donnent un modèle frappaht. Lè déifié l’habit, tNAtyw et ‘dëèageant le bas de la (été, est

le même souffle à la base et dans les carotides ; si le premier claquement s’entend très-net dans l’aisselle gauche ; si le cœur n’est pas gros, est même diminué de volume ; s’il n’y a aucun signe à la base des poumons, au foie, aux jambes, nous avouons que nous acceptons difficilement, que nous n’acceptons pas l’insuffisance mitrale même relative. Le claquement a une grande importance ; mais nous n’affirmons pas qu’une valvule ne puisse pas claquer et souffler en même temps. C. Paul ne parait pas être de cet avis; lorsqu’il admet l’insuffisance mitrale, le claquement vient de la tricuspide. M. Fabre reconnaît l’utilité de s’assurer mieux désormais de la présence ou de l’absence du claquement. Je l’ai évidemment gêné par l’intervention de mon claquement dans l’aisselle gauche. Et puis la forme du souffle a bien son importance. Le souffle en jet de vapeur est pathognomonique de l’insuffisance mitrale.

Il n’est pas lié au deuxième claquement, n’est pas arrêté par lui, et comme le premier claquement n’existe plus, il n’a plus de cadre pour ainsi dire, c’est une sorte de souffle en faux pas; c’est un souffle isolé, perdu. Le jet de vapeur le définit très-bien. IL y a une autre forme de bruit qui sent l’effort, se forme lentement; il lui faut soulever les sigmoïdes; il traîne jusqu’au deuxième claquement, qui le ferme net; on l’entend jusque dans les carotides; il se forme à l’orifice aortique.

M. Fabre n’admet pas que le bruit né à l’orifice aortique retentisse à la pointe. Bergeon, dont il invoque l’autorité, trouve dans l’insuffisance mitrale un biseau pour expliquer le choc en retour du souffle.

11 y a explication à tout. Nous nous défions beaucoup du mode de propagation des bruits. Dans l’insuffisance aortique, n’entendons-nous pas le souffle du deuxième temps au niveau des carotides et au niveau de l’épigastre, où parfois il se fait uniquement percevoir? Nous ne comprenons pas pourquoi le souffle de l’insuffisance mitrale se ferait toujours entendre à la pointe et le souffle de l’orifice aortique jamais, quand les deux orifices sont, par rapport à la pointe, à peu près dans les mêmes conditions. Notons que le sang, dont il s’agit ici, vibre avec une facilité exceptionnelle. Connaissons-nous toutes les causes de vibration des liquides à l’intérieur du ventricule?

Puis les causes de souffle à la pointe sont probablement multiples : insuffisance absolue ou fonctionnelle, retentissement du souffle de la base, production sur place par le frôlement d’un sang à vibration très-facile à travers les muscles papillaires et les aréoles musculaires, contraction du muscle lui-même, qui, comme le masséter, peut produire un bruit rotatoire, souffle péricardique, souffle extra-cardiaque; si les tumeurs érectiles produisent un bruit, est-il inadmissible que les artères cardiaques produisent du bruit? Ne peut-on pas supposer que les valvules mal tendues tremblent comme le fait un drapeau, et produisent un bruit ronflant sans qu’il y ait insuffisance? Les végétations placées à la partie supérieure, de la mitrale ne' peuvent-elles pas, dans le rhumatisme articulaire aigu, produire par leur frottement un bruit rude sans qu’il y ait d’insuffisance? Une valvule donne-t-elle le même son quand elle est tuméfiée ou saine? N’y a-t-il pas Un enrouement de la mitrale comme de lâ glotte sans

rattaché par un bouton de pierres précieuses. Une chaîne d’or court même sur le pourpoint de sole bordé de dentelle, comme on la fabriquait vers le xv* siècle à Venise. Il s’y rattache un médaillon d’or qui porte l’effigie de l’empereur ou de quelque prince italien, si ce n’est du dôge lui-même, comme marque de reconnaissance .pour un grand service médical, peut-être pour quelque éclatante guérison. Il existe des tableaux des grands Coloristes vénitiens qui représentent de telles figures. J’en vois une dans mes souvenirs et dans mon imagination qui s’anime sous mon regard et qui descend avec majesté de son cadre. Je doute que les plus beaux portraits de médecins contemporains, revêtus de leur habit étriqué, vaillent de tels tableaux* qùi font si bien 'Valoir les personnages qu’ils reproduisent, pour porter leur mémoire dans la postérité ! ;

Il fallait compter cependant avec cette bourgeoisie qui avait appris, qui savait beaucoup et d’où sortaient' les hommes instruits ou lettrés qui ornaient la ville de Venise, il importait de ne pas creuser trbp profondément le fossé de séparation qui régnait entre la première ét la seconde classe. Ce fossé resta tout aussi grarid, tout aussi profond que dès l’origine; mais avec une habileté toute italienne, on le déguisa, on le masqua en le couvrant de fleurs. Ces fleurs, en quoi consistaient-elles? Le voici. Parallèlement à la hiérarchie patricienne, le gouverne-ment eh Créa une butée au profit de la classe deS Citoyens. Assis commodément et fastueusement à la table du festin, les patriciens, daignaient y faire participer ceux qui n’avaient pas le droit de s’asseoir auprès d’eux. L’histoire dit bien que c’était une injustice, une partie des membres du grand Conseil eiv ayant été exclue sous lè doge Gradenigo, et étant tombée de noblesse dans le second rang, celui de la Citadin ance. Les brigues, les rivalités, les inimitiés violentes, sont le pain quotidien dès gouvernements républicains, et Venise ne faisait pas exception a une règle qui a toujours eu sa pleine confirmation. Periculosiores sunt inimi-

qu’il y ait d’insuffisance? Enfin l’aorte, comprimée derrière le cœur, ne peut-elle pas donner naissance à un bruit? Nous pensons donc qu’il faut hésiter avant d’attribuer tous les bruits à une même cause.

M. Fabre parle toujours d’un souffle ayant son foyer à la pointe. Nous n’admettons pas que le foyer, c’est-è-dire le point de production, soit à la pointe; tout au plus le souffle y a-t-ü son maximum, ce qui n’est pas la même chose. On l’entend à la pointe, il se continue le long du sternum jusque dans les carotides. Il s’agit de déterminer où est le foyer. Nous ne prétendons pas que le souffle soit produit directement par l’altération du sang, nous disons qu’il provient d’une source qui n’est pas l’insuffisance mitrale. Cette source sera tout obstacle que le sang rencontrera sur son chemin, et qui n’est peut-être pas très-facile à préciser.

La grande préoccupation de M. Fabre est de ne pas laisser accoler les mots anémie et souffle à la pointe. Aussitôt il invoque la dilatation et la dégénérescence des muscles papillaires, et l’autorité de notre très-sagace ami C. Paul, qui me parait, dans ce cas, un allié peu sûr, fait trop dépendre son souffle mitral du souffle de l’artère pulmonaire, et nous cite au moins 9 cas de souffle à la pointe dans l’anémie, sans parler de dilatation et de dégénérescence des muscles papillaires. Si j’ajoute à ces 9 cas les cas de rhumatisme articulaire aigu consignés dans son travail du bruit de souffle anémo-spasmodique, j’arrive à un total qui désespérera notre savant contradicteur.

Je vous remercie, Monsieur le rédacteur, de votre hospitalité, et vous prie d’être, auprès de M. le professeur A. Fabre, l’interprète de mes sentiments de haute estime.

CHIRURGIE