DD SALICYLATE DE SOUDE BT DE SON EMPLOI DANS L’ACCÈS DE GOUTTE

Communication faite k la Société de médecine de Paris, dans la séance du 25 janvier 1879 (1), Par le docteur P. Bouloumié.

Voici tout d’abord, brièvement résumés, les renseignements qui m’ont été obligeamment fournis par des maîtres dont personne ne songerait à contester le talent et l’impartialité :

M. Bouchard a noté l’évolution régulière de la maladie avec tous ses symptômes, sauf la douleur, malgré l’emploi du salicylatc. Aussi considère-t-il le salicylate comme un moyen puissant de calmer la douleur pendant l’accès de goutte, et l’emploie-t-il , en pareil cas, exclusivement comme tel.

M . Charcot, quoique non absolument convaincu du danger inhérent au traitement actif de l’accès de goutte, n’est pas partisan de l’emploi du salicylate, qu’il considère comme infidèle et parfois dangereux.

M. Frêrmj ayant observé, dans deux cas de goutte, des accidents résultant de l’exagération ou de la persistance des phénomènes physiologiques, dus probablement à une élimination irrégulière imparfaite du médicament, a renoncé à son emploi.

M. Gueneau de Mussy n’a jamais tenté l’emploi de la médication salicylée telle qu’elle a été formulée devant l’Académie, parce qu’il a redouté et les accidents qui peuvent résulter de la brusque suppression des manifestations goutteuses et les accidents qui peuvent résulter directement de la médication. Il a eu depuis connaissance d’accidents graves et de cas de mort imputables à ce traitement; il le considère comme dangereux, et le signale comme tel à ses élèves.

M . Gubler , cité par M. Revillout, a déclaré avoir très-souvent employé soit l’acide salicylique, soit les salicylates sans en voir résulter aucun effet notable dans les arthrites ou arlhralgies de nature les plus diverses.

M. Hérard , qui, dans le rhumatisme aigu, donne généralement 7, 5 et 3 grammes d’acide salicylique dans les trois premiers jours de traitement, ne se montre pas partisan de la même pratique dans l’accès de goutte. Il estime que les propriétés analgésiques de l’acide salicylique, propriétés qu’il a plusieurs fois constatées, notamment dans un cas de névralgie rebelle, doivent seules, en pareil cas, être utilisées.

M. Lasègue n’a pas employé l’acide salicylique dans l’accès de goutte; s’il l’employait, ce ne serait pas à dose élevée, et pas au début de l’accès. Il donnerait la préférence au colchique, s’il jugeait à propos d’intervenir.

M. Lecorché, qui, outre ses malades de la ville , voit annuellement, à la Maison municipale de santé, de 15 à 20 malades atteints d’accès de goutte, et qui n’a employé le salicylate qu’en l’absence de toute lésion rénale appréciable, n’a obtenu que des résultats incomplets. Souvent il a observé une diminution des phénomènes douloureux ; mais cet effet n’a pas été constant, et généralement le paroxysme goutteux a suivi, malgré la médication, ses phases habituelles. M. Lecorché a noté assez souvent des retours offensifs de la maladie, succédant à la sédation produite primitivement par la médication salicylée; aussi, malgré quelques résultats vraiment remarquables dont il a eu connaissance, est-il en méfiance contre un médicament qu’il considère comme souvent infidèle et parfois dangereux, et lui préfère-t-il le colchique.

M. Moutard-Martin a plusieurs fois administré avec succès le salicylate de soude dans l’accès de goutte. En l’absence de contre-indications spéciales à son emploi, surtout du côté des reins, il ne craint pas de le prescrire dès le début, mais à dose

(l) Suite. — Voir le numéro du 15 mai.

modérée, 4 grammes généralement; il a observé parfois des insuccès, mais jamais des accidents consécutifs ou imputables à cette médication.

M. Oulmont, qui a vu des faits remarquables témoignant de l’action analgésiante de l’acide salicylique et de ses composés, pense que c’est cette action qui, dans la goutte, doit être mise à profit, mais que l’administration exclusive de ce médicament ne saurait constituer la thérapeutique de l’accès.

M. Raynaud ( Maurice ) m’a dit avoir employé le salicylate de soude dans l’accès de goutte, et dès le début de l’accès ; il n’a jamais observé d’accidents et il a obtenu dans un cas notamment, de très-bons résultats. Il ne formule encore aucune conclusion, mais il considère jusqu’à présent le salicylate de soude comme un bon moyen de guérir, d’entraver ou de diminuer, dans leur intensité et leur durée, les accès de goutte.

M. Sée a été « frappé de la promptitude avec laquelle les accès de goutte aiguë les plus douloureux sont enrayés. » Il estime que « la guérison peut être complète sans qu’il se produise aucune métastase sur le cœur, l’estomac, les organes respiratoires ou le cerveau », et il ne lui « a pas été donné une seule fois, dans les 21 cas qu’il a pu suivre (ceux qui ont été signalés à l’Académie), d’observer la moindre rétrocession de la goutte vers les organes internes. »

En présence d’opinions aussi divergentes, je dirai presque aussi diamétralement opposées, il me paraissait prudent de rester encore observateur, et de ne se prononcer qu’après un complément d’instruction dont les malades eux-mêmes fourniraient les éléments. Voici les résultats de mon enquête auprès de ces derniers :

J’ai, celte année, donné des soins, à Vittel, à 39 goutteux, dont 32 hommes et 7 femmes. Sur ces 39 malades : 6 avaient fait usage du salicylate, 5 avaient refusé d’en prendre, ayant eu connaissance d’accidents imputés ou imputables au médicament; chez aucun d’eux, il n’a produit des résultats complets, comme ceux qu’on observe souvent dans le rhumatisme.

Chez l’un d’eux, M. S..., pharmacien à Paris, il a amené, dès le deuxième jour de son administration, une diminution très-marquée de la douleur, au prix de bourdonnements d’oreilles et de céphalalgie, et d’un certain degré de stupeur. Il a été pris aux doses de : 7 grammes le premier jour (troisième jour de l’accès), 4 grammes le deuxième jour, 2 grammes le troisième et le quatrième jour. Le malade a souffert pendant dix-huit jours, a dû garder le lit pendant douze jours, et n’a été guéri qu’après un mois. Il a maigri de 16 kilogrammes durant celte période. Le premier accès, qui avait éclaté eu 1871, n’avait duré que cinq jours. M. S... est un homme de 30 ans qui n’a présenté, antérieurement à la dernière atteinte, que de très-légers troubles urinaires, sans douleurs rénales, et des migraines fréquentes précédées d’embarras gastrique.

Chez un malade, M. C..., de Montbéliard, homme vigoureux de 42 ans, atteint de goutte héréditaire à manifestations récentes, deux accès en huit mois, l’un en février, l’autre en novembre 1877 ; le salicylate de soude à la dose de quatre cuillerées par jour (4 grammes?) a calmé la douleur, sans amener d’autre modification du côté de l’état local ni du côté de l’état général, et, malgré des troubles dyspeptiques préexistants, n’a pas amené d’accidents du côté des voies digestives. La maladie a évolué normalement, diminué seulement quant à ses symptômes douloureux qui se manifestaient de nouveau avec leur intensité première, si on suspendait l’emploi du médicament, qui a dû être continué pendant huit jours. La convalescence n’a rien présenté de particulier.

Chez deux malades : M. E..., 51 ans, atteint depuis cinq ans de goutte acquise, à accès éloignés, et de troubles gastriques caractérisés surtout par des vomissements survenant habituellement le matin, parfois le matin et après les repas; et Mme W..., femme de 60 ans environ, et de constitution délicate, affectée depuis longtemps de susceptibilité excessive des voies digestives, le salicylate de soude à dose faible a tres-legerement calmé la douleur, a produit des troubles gastriques analogues a ceux que j ai notés chez le malade dont j’ai rapporté plus haut l’observation, et

Supplément.

n’a nullement entravé la marche des accès. Chez les deux, le médicament, administré à la dose de 4 grammes, a produit les accidents ci-dessus dès le deuxième jour, et a dû être supprimé le quatrième jour.

Chez les deux autres malades, le salicylate a manifestement aggravé la situation. L’un est un homme de 48 ans, M. D. L..., de Barcelone, goutteux par hérédité, qui a été atteint, pour la première fois, à l’âge de 26 ans. Il a eu d’emblée des accès bisannuels qui, sous l’influence de la médecine Leroy, des pilules de Lartigue, puis du colchique, de l’iodure de potassium, de la propylamine, de la liqueur Laville, se sont rapprochés et ont diminué d’intensité. Une seule fois, depuis quinze ans, trois à quatre mois se sont écoulés sans accès après l’emploi du colchique, de l’iodure, de la propylamine et des bains alcalins. Depuis, jusqu’à octobre 1877, les accès sont redevenus fréquents, ne laissant entre eux que trois semaines à un mois de répit. Depuis lors, et manifestement sous l’influence du salicylate de soude, les accès ont reparu tous les huit jours; pour les calmer et trouver ainsi quelques jours sans souffrance, ce malade est revenu à la liqueur Laville.

Le second de ces malades est un homme de 39 ans, M. L. P..., de Paris, goutteux par hérédité, présentant les traits les plus caractéristiques de l’habitus goutteux. Il est atteint depuis 1870; il a eu d’abord trois accès à six mois d’intervalle; puis des coliques néphrétiques nombreuses, dont deux à trois très-aiguës, en deux ans, sans expulsion de calculs ni de sang, puis émission habituelle d’urine laissant déposer des urates en abondance auxquelles ont succédé des urines absolument limpides et pâles. Depuis quatre ans, les accès de goutte ont reparu, au nombre de trois à quatre par an ; durant dix à douze jours, pendant un an, ils ont été modifiés heureusement dans leur intensité et dans leur durée, et un peu même dans leur fréquence (fait exceptionnel), par la liqueur Laville qui cependant, en décembre 1877, a été abandonnée pour le salicylate de soude. L’accès pendant lequel il en a été fait usage a duré un mois, et il n’y a pas eu depuis guérison complète. Il y a eu exagération très-accusée dans les transpirations auxquelles déjà lë malade était sujet et affaiblissement très-manifeste. Je n’affirmerais pas que, dans ce cas, l’emploi antérieur de la liqueur Laville ait été pour rien dans les effets fâcheux observés après ingestion du salicylate, mais, à coup sûr, celui-ci a aggravé l’état du malade et a été sans action favorable sur la manifestation aiguë de son affection.

Telle est l’histoire résumée des 6 malades qui, avant de s’être confiés à mes soins, avaient pris du salicylate.

Les 5 malades qui avaient refusé d’en prendre avaient eu connaissance d’accidents graves immédiats ou médiats, que les médecins ou les patients avaient attribués au médicament employé. Ceux qui les avaient le plus frappés étaient d’abord les cas de mort brusquement survenue pendant la durée d’un accès, puis les cas dans lesquels les troubles de l’ouïe et des fonctions cérébrales avaient persisté longtemps après cessation du médicament, et enfin les troubles digestifs et urinaires qui leur avaient été signalés. Ces faits, avec indication des localités, des malades et des médecins, m’ayant été rapportés par des malades très-instruits et très-intelligents, je leur accorde assez d’importance pour en faire un argument digne de figurer dans notre discussion.

L’inconstance des résultats obtenus et la crainte des accidents peuvent seuls m’expliquer en même temps et la faible proportion, 6/39, de goutteux traités par le salicylate, et la forte proportion, 5/39, de ceux qui ont ouvertement refusé le secours d’un moyen qui a calmé parfois si subitement ces atroces douleurs capables de faire tout accepter, et la décadence rapide de la médication salicylée dans la goutte : 5/39 malades, en effet, y ont été soumis en 1877, au moment de l’accès d’automnehiver; 1/39 seulement y a été soumis en 1878, au moment de l’accès du printemps, et le printemps de 1878 a été des plus féconds en accès de goutte. Si j’étais dans les conditions voulues pour faire une statistique analogue au sujet du rhumatisme articulaire, je suis certain que ce ne serait pas 6/39 que je trouverais, mais 25 ou 30 pour 39, peut-être même davantage, parce qu’en effet, dans le plus grand

nombre des cas de rhumatisme, le salicylate s est montré un exellent moyen de traitement.

M. le professeur Sée a annoncé, il y a un mois environ, une leçon clinique sur le salicylate et son emploi dans le rhumatisme et dans la goutte; elle n’a pas encore été faite; je le regrette vivement, car elle aurait assurément fourni à cette discussion d’importantes appréciations- et de nouveaux faits. Je ne puis donc aujourd’hui, considérer comme exprimant l’opinion exacte du savant professeur que le mémoire présenté à l’Académie l’année dernière. Aussi, laissant parler les faits, je suis obligé de reconnaître qu’ils sont venus jusqu’à présent déposer en majorité contre cette assertion, que « c’est dans la goutte aiguë et chronique que « les résultats (de l’emploi du salicylate) sont le plus remarquables », et je ne puis considérer avec M. le professeur Sée le salicylate comme « le médicament par

« excellence de la goutte » . « N’ayant aucune analogie avec aucun des médi-

« caments connus. »

Depuis l’époque où cette importante communication a été faite à l’Académie, les résultats se sont multipliés avec leur contingent obligé, sinon nécessaire, de succès et de revers, mais surtout de demi-succès et de demi-insuccès. Aussi, si pour juger de l’enthousiasme qu’a excité la médication nouvelle, on pouvait tracer une courbe comme on le fait pour une épidémie ou pour une maladie, on verrait la ligne d’ascension presque verticale, et la ligne de descente très-légèrement oblique et séparée à son origine de la première par un plateau très-peu accusé. C’est en effet en quelques mois seulement que la vogue, la défaveur et l’indifférence ont fait tour à tour du salicylate le grand remède, le moyen dangereux, l’un des médicaments de l’accès de goutte. Quelle en est la raison? C’est qu’à côté des coups de maître que l’on peut faire avec lui, à côté de ces résultats aussi surprenants par leur rapidité, leur instantanéité que par leur inocuité , il y a eu des cas de mort très-rapide, vraiment imputables sinon directement au médicament, du moins à son action perturbatrice, et des accidents graves par leur intensité et par leur durée ; et ces accidents sont toujours à redouter chez des malades qui présentent en général à l’emploi du salicylate une ou plusieurs des contre-indications qui ont été, pour la plupart, signalées par M. Sée lui-même, et que je vais rappeler.

1° Du côté des voies digestives existent très-souvent, chez les goutteux, des troubles dyspeptiques, nés de la diathèse chez les uns, point de départ de la goutte chez les autres, et assez souvent des douleurs paroxystiques violentes qui ont été tour à tour attribuées à une névropathie, à une métastase, à une colique hépatique fruste, etc., etc., mais qui, quels que soient leur essence et leur point de départ, sont intimement liées à l’état goutteux. Or, le salicylate produit souvent, comme l’acide salicylique, quoique à un moindre degré , des douleurs gastriques , des troubles dyspeptiques, des nausées, du météorisme. C’est là ce qui résulte de ce que j’ai observé et de ce que j’ai appris par la lecture des observations.

La précaution recommandée de faire ingérer, après chaque dose, de l’eau, de la tisane ou du lait, ne suffit pas toujours à les empêcher. La congestion hépatique que j’ai observée peut d’autant mieux se manifester pendant l’administration du salicylate, que celui-ci est moins bien éliminé, et que le plus souvent la congestion hépatique survient spontanément pendant l’accès de goutte. Elle ne paraît pourtant pas avoir attiré l’attention.

2° Du côté des voies urinaires. C’est là que se trouvent chez les goutteux les principales contre-indications à la médication salicylée ; les médicaments actifs, en effet, ainsi que l’a très-justement formulé M. Bouchard, deviennent toxiques, même à petites doses, dans le cas où il y a une altération du rein. Or, superficielle ou profonde, physiologique ou anatomique, l’altération rénale est la règle chez les goutteux; on ne pourrait s’expliquer autrement ces variations radicales, survenant d’un jour à l’autre et pour un temps plus ou moins long, sans cause appréciable , dans l’aspect et la composition des urines chez ces malades, même avant l’explosa011 des accidents articulaires. Chez eux, en effet, des urines abondantes, pâles, limpides, emises fréquemment, ressemblant à des urines hystériques, alternent

avec des urines peu abondantes, foncées en couleur, troubles parfois dès l’émission, se troublant presque toujours peu après.

L’élimination des matériaux usés qui assure l’épuration organique est profondément troublée, essentiellement irrégulière, lorsque encore des simptômes abarticulaires se sont seuls manifestés. A cette période pour ainsi dire prodromique, on ne peut, par cela même, être assuré de l’élimination régulière d’un médicament. Plus tard, quand des dépôts uratiques intercanaliculaires se sont formés; quand il y a un certain degré de sclérose ; quand, par conséquent, vaisseaux et tubes ont été secondairement modifiés, l’élimination de toute substance par la voie rénale est sûrement imparfaite et irrégulière. Le danger d’un pareil état de choses est d’autant plus grand dans le cas spécial, que, par le fait même de la médication, il y a à craindre de voir l’inflammation canaliculaire succéder à la congestion et l’albuminurie se manifester comme conséquence naturelle et, pour ainsi dire, obligée de la congestion et de la lésion épithéliale. Des faits d’albuminurie consécutive à l’administration du salicylate ont d’ailleurs été signalés chez des individus sains, en apparence, quant à leurs fonctions uro-poiétiques, et M. Lecorché a observé, dans un cas, une hématurie rénale directement imputable à l’emploi du salicylate dans des conditions où rien n’avait pu faire prévoir cette conséquence fâcheuse.

L’élimination de l’acide salicylique et des salicylates se fait normalement, par la voie rénale, dans la proportion de 60 p. 100 environ; elle commence peu d’instants après l’ingestion (15 minutes, dit M. Hogg; 10 minutes,’ dit M. Sée), et elle se prolonge, d’après les recherches de MM. Bouchard et Chauvet, pour 2 grammes, pendant 45 heures ; pour 8 grammes, pendant 65 heures. Dans les états pathologiques des reins, au contraire, l’élimination est très-lente : 90 heures pour 2 grammes d’acide chez un saturnin ; puis 88 heures pour 2 grammes chez le même malade. Six jours pour 8 grammes de salicylate pris pendant deux jours consécutifs. (Exp. MM. Bouchard et Chauvet.)

L’élimination par les urines se termine, dit M. Sée, au bout de 24 ou 48 heures. Elle peut durer jusqu’au quatorzième jour après la cessation du traitement, dit M. Hogg; il y a donc des différences énormes entre la rapidité d’élimination, suivant les cas dans lesquels est administré le médicament, et la lenteur de l’élimination a plusieurs fois rendu compte des effets fâcheux de la médication. La rétention ou l’accumulation avaient été la cause immédiate des accidents. Chez les goutteux, chez les saturnins, chez les vieillards; chez tous ceux qui peuvent avoir, à un degré quelconque, une altération rénale, et chez tous ceux qui ont à redouter la congestion rénale, l’emploi des salicylates est contre-indiqué, à cause des dangers inhérents à l’irrégularité de leur élimination. Nous allons voir que leur emploi est aussi contre-indiqué, à cause des modifications qu’ils impriment à la constitution des déchets organiques entraînés par les urines.

M. Gubler dit que l’action diurétique de l’acide salicylique et du salicylate se manifeste rarement, et M. A. Robin, observant chez des typhoïques, a noté, comme conséquence de l’absorption de l’acide salicylique, une diminution plus ou moins marquée, mais constante, de la quantité des urines, tantôt s’établissant d’emblée, tantôt succédant à une légère augmentation essentiellement passagère, et les mêmes auteurs ont démontré qu’il y a en outre, dans l’urine, une augmentation de densité proportionnellement supérieure à la diminution de quantité et une augmentation très-notable dans la proportion des matériaux solides éliminés, des matières extractives spécialement. Il y a le plus souvent, et parallèlement, abaissement très-considérable du chiffre de l’urée. C’est ainsi que notre collègue, le docteur Chéron, a vu l’urée tomber à la proportion infime de 3 p. 1,000 et, M. Sée, l’acide urique monter à la proportion excessive de 3 p. 1 ,000, et même plus. Il y aurait en même temps, d’après les recherches de M. Sée, soustraction à l’économie de quantités considérables de glycocolle. L’acide salicylique paraît, de plus, entraîner des proportion^ tellement exagérées de phosphates et de carbonates terreux, ainsi que l’ont noté MM. Riess, A. Robin, Hogg, que notre honorable président, M. Blondeau, se basant sur les résultats de leurs techerches et ceux qu’ont [obtenus

MM. Lilley, J. Duffey, Koster, a appuyé de l’autorité de sa parole, en la reproduisant, l’opinion exprimée par ces derniers, à savoir : que l’acide salicylique administré pendant longtemps pourrait exercer une action malfaisante, destructive, sur le tissu osseux. Je ne me range pas à cette manière de voir, je ne fais que la mentionner, le rôle du médicament, en tant qu’acide, n’étant pas suffisamment déterminé.

[La fin à un prochain numéro.)

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