Tome XXVII. — Troisième série

de plus en plus être abandonné sur toute la ligne et menacé de rester seul dans son opposition. Cet isolement ne paraît pas, du reste, l’affecter outre mesure ; il est des hommes qui, sans viser au rôle de précurseurs, ne sont pas troublés de prêcher dans le désert; la solitude ne leur pèse aucunement; volontiers ils s’écrieraient avec le poète :

Et s’il n’en est qu’un seul, je serai celui-là I

CLINIQUE MÉDICALE

DE LA THROMBOSE PULMONAIRE COMME CAUSE DE MORT SUBITE OU RAPIDE DANS LES CACHEXIES (TUBERCULOSE, CARCINOSE, ETC.).

Communication faite à la Société médicale des hôpitaux, dans la séance du vendredi 25 octobre 1878, Par M. Henri Hdchard , médecin des hôpitaux.

Messieurs, il est de connaissance presque vulgaire que les cachexies, par suite de l’altération profonde du sang et de l’affaiblissement progressif de la contractilité cardiaque, prédisposent singulièrement aux coagulations sanguines : coagulations dans les veines des membres, dans les sinus de la dure-mère, qui peuvent devenir à leur tour l’origine de ces blocs erratiques venant échouer, soit dans le cœur droit, soit dans l’artère pulmonaire, et donnant lieu aux accidents plus ou moins graves, parfois mortels de l’embolie pulmonaire. D’autres fois, le caillot autochtone se forme dans le cœur lui-même, dans les cavités droites, dans l’auricule, où il faut souvent le chercher avec la plus grande attention ; il peut aussi de là se fragmenter, et être lancé dans les voies de la petite circulation.

Dans les cachexies si souvent génératrices des coagulations spontanées dans les veines, comme les observations de Tonnelé sur les oblitérations des sinus cérébraux ( Journ . hebd. de méd ., 1829), de Baron sur la coagulation du sang dans l’artère pulmonaire ( Arch . de méd ., 1838), l’ont fait pressentir il y a longtemps déjà, et comme les recherches savantes de M. Bouchut l’ont définitivement établi ( Coagulation du sang veineux dans les cachexies et les maladies chroniques, in Gaz. méd. de Paris , 1845), les thromboses ( thromboses marastiques de Virchow, thromboses ® d'épuisement de Wagner) ne sont pas des accidents fortuits, se produisant

la dent saine rend à ses voines la place qui leur appartient ; la dent cariée laisse au contraire, après elle, une lacune fâcheuse. Vite alors on prend la dent saine, on la taille, on la rogne, on la façonne, en un mot, jusqu’à ce qu’elle prenne volontiers la place de la dent malade; on l’insère à cette place, on l’y fixe au moyen d’un petit appareil. Au bout de quelque temps, l’appareil est enlevé, la dent a pris racine ; la substitution est parfaite.

Tel est le fait que vient de communiquer à la Société de biologie et à l’Académie des sciences, mon ami le doctéür‘ Piètkiévvièz. Il s’agit ' d’une jeune femme de 26 ans, qui portait une incisive latérale supérieure droite atteinte d’une carie pénétrante très-profonde, ayant réduit l’épaisseur des parois de la dent à ce point, qu’il n’était plus possible d’employer chez elle que des substances obturatrices peu durables. Cette même dent offrait, de plus, une anomalie de direction, rotation sur l’axe, telle que, dans le rapprochement des mâchoires,, elle venait se placer obliquement entre la canine inférieure et l’incisive médiane de la mâchoire opposée.

Cette personne portait encore une anomalie de la mâchoire inférieure : l’incisive latérale droite, placée en arrière de l’incisive médiane et de la canine. Cette dernière, projetée ellemême en avant et en dehors, se voyait sous la langue dans les mouvements de la parole ou du rire.

L’opération, réclamée d’ailleurs par le sujet, consista à enlever l’incisive supérieure cariée pour la rejeter. Ensuite eut lieu l’extraction de l’incisive inférieure, extraction difficile en raison de son anomalie de position. Il fallut alors réséquer le bord libre de la couronne de cette dernière, pour que, placée à la mâchoire supérieure, elle n’empêchât pas l’occlusion de la bouche. Un tiers de la couronne fut ainsi enlevé, et l’opération demanda trois quarts • d’heure. 4

comme au hasard dans toutes les parties du système veineux ; elles obéissent à des lois qui, sans être encore parfaitement connues, sont rarement démenties par les faits; elles se montrent d’une façon générale, surtout dans les veines, où l’aspiration thoracique n’a plus d’influence sur la progression du sang comme, par exemple, dans les veines des membres. Elles doivent donc être rares dans les ramifications de l’artère pulmonaire, en vertu de cette même loi bien énoncée par M. Lancereaux, il y a déjà longtemps :

« Les thromboses marastiques se produisent toujours au niveau des points où le liquide sanguin a le plus de tendance à la stase, c’est-à-dire à la limite d’action des forces d’impulsion cardiaque et d’aspiration thoracique. » ( Gaz . hebd. de méd. eide chir., 1862, p. 238, et Traité d'anal, path., 1875-1877, p. 604.)

Si donc l’artère pulmonaire, par son siège, est mal placée pour favoriser dans son intérieur la production de coagulations sanguines, il faut bien dire aussi que le sang qui la traverse, riche en acide carbonique, pauvre en oxygène, — deux conditions favorables à la thrombose, d’après les expériences de Mathieu et Urbain — doit singulièrement contre-balancer les effets de la position du vaisseau, surtout dans une maladie comme la tuberculose pulmonaire, où les échanges gazeux sont entravés parfois d’une façon si considérable, et où la fibre musculaire du cœur droit subit de si profondes atteintes. De sorte que, dans cette dernière maladie, deux causes, l’altération du sang, l’altération de la fibre cardiaque, concourent, comme pour toutes les thromboses du reste, à déterminer la coagulation du sang dans l’artère pulmonaire.

Voici une observation de ce genre, recueillie dans le service de M. Maurice Raynaud, que je remplaçais à l’hôpital Lariboisière; elle a été rédigée avec le concours de M. Sabourin, interne des hôpitaux :

B... (Paul), 59 ans, est entré, le 30 août 1878, à Lariboisière, salle Saint-Landry, n° lx, présentant les signes non douteux de phthisie pulmonaire avancée : Toux depuis dix-huit mois, sans hémoptysies; amaigrissement considérable, crachats muco-purulents, déchiquetés. Comme signes; physiques : craquements humides dans les deux sommets, matité presque complète de la moitié supérieure du poumon droit. Cet homme présente cette particularité dans ses antécédents, que sa mère est morte phthisique à 60 ans, et que lui-même a toujours été bien portant jusqu’à 58 ans. Il offre au plus haut degré l’état dit hippocratique des doigts et des orteils. Il n’a point de signes physiques de lésion du cœur, point traces d’œdème sur les membres inférieurs.

La dent ainsi substituée se maintenait bien en place, mais elle était excessivement mobile dans l’alvéole, et resta mobile pendant plus de huit jours; elle ne l’était plus guère au bout de quinze jours; et, cinq semaines après l’opération, elle était totalement fixée et put supporter la lime sans en être ébranlée. Ce travail s’était accompli sans aucun indice de travail inflammatoire ou douloureux; un simple petit capuchon de caoutchouc coiffant les molaires inférieures à droite et à gauche avait suffi à permettre la mastication pendant le temps de la consolidation.

Or, si l’on considère les différences qu’il y a entre une incisive latérale inférieure et une incisive supérieure, il sera bien évident, d’après le fait actuel, qu’une certaine latitude est offerte à l’opérateur, et que celui-ci pourra choisir entre plusieurs la dent à substituer à celle qui vient à manquer.

Nul doute qu’on ne puisse prendre cette dent chez un autre sujet que celui chez lequel on veut l’implanter.

Enfin notre auteur, en veine de recherches ingénieuses et de succès opératoires, prévoit que, pour ces greffes comme pour les autres, il est permis d’en espérer le succès, même en les empruntant à des espèces différentes, bien que voisines. Les expériences autrefois tentées sur ce point par MM. Paul Bert, Magitot et Legros, Philipeaux, etc. , ne peuvent qu’autoriser les prévisions que l’expérience viendra plus tard transformer en fait acquis, si elles sont fondées.

Tel qu’il est, néanmoins, le fait de la substitution de la dent d’une mâchoire à la dent d’une autre mâchoire, est assez curieux pour la science et assez important pour la pratique, pour que nous ayons dû le relever. Chacun jugera jusqu’à quel point il fait honneur à celui qui l’a si bien conçu et exécuté, et qui produit de ce fait la première observation vraiment concluante. (Son succès date aujourd’hui de six mois.) |A. Ferrand, médecin des hôpitaux.

Depuis sou entrée, ii n’avait rien présenté de spécial, lorsque le 10 septembre, à dix heures du soir, son voisin de lit l’entendit causer seul, par intervalles; il parlait de son état de couvreur, et donnait des ordres à ses ouvriers, mais tout cela sans agitation, comme quel-

^ Vers^onze heures, il se leva et se dirigea vers la porte de sortie de la salle. Son voisin de lit lui demanda où il allait, à quoi il répondit qu’il allait uriner. On lui fit la remarque qu il neprefaait pas le chemin des cabinets; aussitôt il revint sur Ses pas. Il était à peine arrivé en face de son lit qu’il s’affaissa tout à coup. Deux malades lé ramassèrent, absolument inerte, et le portèrent sur son lit. Pendant ce court trajet, ils remarquèrent qu’il perdait ses urines depuis l’endroit où ils l’avaient relevé. En moins de dix minutes, il expira, n’ayant donné comme signe de vie que quelques grands soupirs, comme quelqu’un qui suffoquerait, d’après le récit de l’un des deux malades. ... .

La figure rouge, vultueuse, les lèvres violacées traduisaient manifestement l’état asphyxique auquel le malade semblait en proie.

En présence de cette mort si rapide je pensai, parce que mon attention était déjà attirée sur ce point, à une thrombose pulmoûaire et non à Une embolie, dont je ne trouvais pas le point de départ. Aussi avais-je bien recommandé à M. Sabourin, interne du service, d’examiner attentivement à l’autopsie l’artère pulmonaire et de conserver le caillot qui pourrait bien s’y trouver. On verra plus loin que mon diagnostic a été absolument justifié.

Autopsie trente-six heures après la mort.

Poumons : Adhérences complètes du poumon droit à la plèvre, excepté en avant ; cet organe est transformé en un bloc de nodules tuberculeux caséeux, avec quelques points ramollis et ulcérés au sommet. De ce côté, les branches de l’artère pulmonaire sont parfaitement libres et ne contiennent que du sang noir liquide. Le poumon gauche est bien moins atteint, sa périphérie est ëhcore souple et seulement parsemée d’agglomérats de granulations grises; le sommet offre des lésions plus avancées. Le lobe inférieur est assez fortement congestionné.

En disséquant les branches de l’artère pulmonaire de ce côté, on trouve un caillot ramifié, dont le tronc volumineux occupe la branche gauche de l’artère pulmonaire, terminé assez irrégulièrement du côté du cœur ; il se bifurque eù deux branches régulières qui pénètrent dans chaque division de cette artère. Mais, tandis qu’il s’étend peu dans la division du lobe supérieur, il pénètre, au contraire, profondément dans celle du lobe inférieur, se ramifiant exactement comme elle, et envoyant des prolongements plus petits dans les bronchioles accessoires. On peut le poursuivre ainsi jusqu’aux divisions de quatrième ordre de l’artère pulmonaire.

Ce caillot n’est nulle part adhérent, il ne tient que par ses prolongements dans les voies collatérales. Sa consistance est homogène sur toute son étendue, elle est résistante, paraissant présenter une disposition stratifiée. La coloration est rouge-brun ; mais, en quelques points, il présente des plaques de décoloration, les unes superficielles, les autres profondes. On ne trouve dans son intérieur aucun des caractères qui puissent faire penser à l’existence d’une embolie ayant amené des thromboses secondaires. Lorsqu’on l’incise dans toute son étendue, on ne remarque pas la présence d’un corps qui, par sa consistance, sa structure, son âge différents, puisse rappeler un embole. On remarque seulement que les parties du caillot situées dans les dernières divisions du vaisseau, paraissent plus fermes, plus denses, plus consistantes, un peu plus décolorées, ce qui prouve qu’elles se sont formées avant celles des grandes divisions. Les branches de l’artère pulmonaire qui le contiennent sont parfaitement saines.

Cœur peu volumineux, remarquable par le peu de coloration des fibres charnues, qui offrent une teinte jaunâtre à la loupe.

RièftMà noter 'pour les ventricules, que beaucoup de sang noir liquide dans le droit, et une forte imbibition cadavérique de tout l’endocarde. Les valvules sont parfaitement saines. Les auricules ne renferment aucune trace de coagulation sanguine.

Foie gi*as. Quelques nodus tuberculeux superficiels, du volume d’un grain de millet.

L’examen attentif de V encéphale , n’a rien dénoté de spécial nii à la superficie ni à la coupe. Les velneS du membre supérieur n’ont pas été examinées; les veines iliaques étaient absolument saines.

Ainsi donc, la seule lésion récente qui puisse, dans ce cas, expliquer la mort rapide, est çe caillot considérable, arborescent, feuilleté, assez ferme et résistant, qui parait s’être formé sur place dans l’artère pulmonaire gauche, au niveau de la seule portion du poumon capable encore de servir à l’hématose d’une façon satisfai-

l’union médicale

santé. On m’accordera que la forme do ce caillot exclut immédiatement l’idée d’une coagulation post mortem; il ne s’agit pas non plus d’un caillot agonique, puisque la mort a été extrêmement prompte, et, du reste, il n’en présente aucun des caractères. Reste la question de l’embolie. Or, à ce sujet, il suffit de rappeler que lè cœur droit, dans toutes ses parties, jusque dans les nids auriculaires, ne renfermait aucune coagulation, et que je n’ai pas pu trouver le point de départ d’une embolie. Je sais bien qu’on peut me faire le reproche, grave en apparence, de n’avoir poi nt ouvert les veines de tous les membres; mais, en supposant que des caillots fùsserit trouvés dans leur intérieur, cette circonstance n’aurait prouvé qu’une seule chose, c’est que la coagulation fibrineuse s’était produite dans l’artère pulmonaire, comme dans les autres veines, à la faveur des mêmes causes, et n’eût aucunement infirmé le diagnostic anatomique de thrombose pulmonaire fondé sur la forme, la situation, la constitution même de ces caillots.

(La fin à un prochain numéro.)

THÉRAPEUTIQUE