Tome XXVII. — Troisième série

CLINIQUE MÉDICALE

ANGÉIOLEUCITE PULMONAIRE SUPPURÉE CIIEZ UN GOUTTEUX 5

Présentation faite à la Société médicale des hôpitaux, dans la séance du vendredi 28 mars I879 Par M. Damaschino, agrégé de la Faculté, médecin de l’hôpital Laènnec.

Les intéressantes communications faites en 1874 à notre Société, par MM. Maurice Raynaud etCornil, ont attiré l’attention des observateurs sur les altérations jusqu’alors fort négligées, des lymphatiques pulmonaires. Les pièces que je vous présente aujourd’hui montrent à un très-haut degré de développement ces lésions anatomiques chez un goutteux affecté de néphrite compliquée d’œdème pulmonaire et de noyaux pneumoniques.

Cet homme, âgé de 58 ans, avait commencé à souffrir de la goutte dix-neuf ans auparavant : l’articulation du gros orteil avait été d’abord affectée, puis successivement les différentes jointures s’étaient prises. Depuis plusieurs années déjà étaient apparus les premiërs symptômes de la complication rénale dont les caractères étaient très-accentués (anasarque, œdème pulmonaire, et albuminurie avec urines peu abondantes), lorsque je vis le malade pour la première fois (le 25 décembre dernier). A ce moment, il se plaignait surtout de douleurs dans le genou gauche; il présentait, en somme, les déformations articulaires de la goutte chronique. Vers le 10 janvier survint une exacerbation aiguë affectant principalement ce même genou : quelques jours plus tard, l’affection articulaire s’amendait, mais l’épanchement, quoique diminué d’abondance, persistait encore. Cependant les phénomènes fébriles reparurent tout à coup, précédés d’un frisson intense, le malade s’affaiblit et la dyspnée habituelle augmenta, sans que l’auscultation, d’ailleurs assez difficile en raison des douleurs et du gonflement articulaires, fit constater d’autres symptômes que ceux d’un œdème pulmonaire, avec congestion plus intense à gauche. Ces phénomènes restaient stationnaires, quand tout à coup l’état s’aggrava, et le malade succomba dans la nuit du 23 janvier.

A l’autopsie, indépendamment des altérations articulaires de la goutte (et notamment des dépôts uraliques des cartilages), outre les altérations rénales de la néphrite goutteuse, nous trouvions des lésions pulmonaires très-intéressantes. Vous pouvez

Solokowski, l’ont conseillée cependant. Mais Pogaçnik s’en lient, comme Bennet, aux simples lotions de 15 à 30 secondes, suivies de frictions qui peuvent être faites par le malade luimême, lequel se remet au lit quelques instants, afin d’assurer la réaction. De celle façon, les lotions sont toujours bienfaisantes, et, si elles n’agissent pas contre le tubercule lui-même, elles modifient avantageusement du moins le tuberculeux.

L’exercice musculaire ne sera pas négligé; c’est une bonne chose, à la condition qu’il ne soit pas trop violent, et qu’il n’amène ni l’épuisement ni la perte de l’appétit. On recommandera donc l’exercice modéré, l’équitation, par exemple, qui met en jeu les forces thoraciques, et qui fait qu’on respire de l’air condensé, refoulé par le mouvement même. Sydenham disait qu’il guérirait tous ses phthisiques s’il connaissait un moyen équivalent à l’équitation, et moins dispendieux.

La navigation sera également conseillée. L’influence de la navigation a été mal jugée dans ces derniers temps. Ce n’est pas en cherchant combien de marins meurent de phthisie qu’on résoudra le problème. Les marins de profession sont dans des conditions très-défavorables. Ils couchent dans des espaces étroits où ils respirent un air infect; ou bien, par les gros temps, ils passent la nuit sur le pont, couverts de vêtements mouillés, et sont, plus que personne, exposés aux bronchites, aux pleurésies et aux pneumonies. Il faut donc étudier l’influence de la navigation sur le malade riche, qui frète un yacht, ne voyage que par le beau temps, et respire, sans fatigue, un air d’autant meilleur qu’il est pur, condensé et salin.

Quel climat convient-il de conseiller? On vante beaucoup maintenant les climats froids, qui stimulent la peau et les voies respiratoires. Il est plus prudent de s’en tenir au climat tempéré. Celui de Paris est excellent, du mois de mai au 15 août. Passé celte époque, on fera bien d’imiter les hirondelles et de ne pas attendre les frimas. Le climat tempéré offre ce pré-

voir, en effet, sur les pièces qui sont devant vos yeux, que ces lésions sont de plusieurs ordres :

1° A la surface de la plèvre et sur les deux poumons (mais surtout à gauche) existent des granulations miliaires, grisâtres, entourées d’une zone de pigment noir.

2° Un œdème avec congestion intense a envahi toute la partie déclive postérieure des deux poumons, spécialement les lobes inférieurs. Il existe, en outre, des noyaux durs, irrégulièrement distribués, et constitués manifestement par des points d’hépatisation rouge.

3° Enfin, une angéioleucite suppurée des plus nettes occupe la face inférieure du lobe pulmonaire droit et la partie adjacente de sa face postérieure dans l’étendue de 3 ou 4 cent. Les lymphatiques superficiels, distendus par la suppuration, forment un réseau à très-larges mailles (ils sont séparés par des intervalles de 1 à 3 cent.), réseau visible sous forme de traînées jaunâtres, reconnaissables à leur disposition anatomique toute spéciale. A la section, on reconnaît l’existence de canaux anastomosés les uns avec les autres, et remplis d’un pus épais, extrêmement visqueux, dont les globules, très-nombreux, sont aisément reconnus à l’examen microscopique; le sérum dans lequel ils nagent est très-peu abondant, et les leucocytes semblent comme accolés les uns aux autres. Une coupe pratiquée immédiatement sur le lobe inférieur permet de retrouver ces mêmes lymphatiques, toujours trèsvolumineux, convergeant manifestement vers le hile pulmonaire, et entourés de leurs vasa vasorum très-injectés. Hors du poumon, ces canaux purulents sont aisément poursuivis par la dissection jusqu’au»- environs de l’œsophage. Voici d’ailleurs l’observation détaillée de l’histoire clinique de ce malade, et des altérations anatomiques constatées à l’autopsie :

Le nommé Denenon (Jean), âgé de 58 ans, est un homme robuste, qui souffre, depuis dixneuf ans environ, de douleurs articulaires offrant tous les caractères des attaques de goutte franche; jamais il n’aurait eu d’autres maladies, et ses antécédents ne nous fournissent que très-peu de renseignements : personne dans sa famille n’est atteint de douleurs articulaires. Né dans le département de Meurthe-et-Moselle, n’ayant jamais quitté la France, cet homme ne s’est jamais trouvé dans une position qui lui permît de faire de grands excès de table ; toujours doué d’un bon appétit, il dit ne s’être jamais livré à aucun abus de boire ni de manger.

Depuis le début de sa maladie, il a été pris dans diverses jointures (et, dans les dernières années, plusieurs fois par an) d’allaques de douleurs excessivement fortes, s’accompagnant de

deux avantage, de tous le plus grand, de permettre au malade de sortir chaque jour, de vivre dehors. Les stations françaises de la Méditerranée sont excellentes sous ce rapport, et l’Algérie paraît préférable à toutes.

On envoie les Moscovites dans les steppes de la Tartarie; l’air y est constamment pur; l’habitude est qu’on y vive à cheval ; l’alimentation végétale y est, pour ainsi dire, inconnue ; le pays ne produit pas de graminées; on se nourrit de mouton et de lait sous toutes les formes; on le boit même pour s’égayer ou pour s’enivrer, après que la fermentation l’a transformé en koumys et en a fait une sorte de vin de Champagne laiteux. La fermentation n’en a modifié que la partie sucrée, et lui a laissé ses propriétés nutritives. Les nuits se passent en plein air, ou sous la tente ouverte.

Mais il faut tenir compte des aptitudes des races. Un Gascon, et même un Normand ne supporteraient pas ce qu’un Moscovite peut aisément supporter; — d’autant plus aisément que la Tartarie est, par rapport à Moscou, une latitude méridionale. On a donc pensé à utiliser, dans le même sens, notre colonie d’Afrique, où les malades du centre de l’Europe peuvent trouver les mêmes avantages qu’on recherche dans les steppes. La moyenne de la température, à Alger, est de \lx degrés; la nuit, le thermomètre descend rarement au-dessous de 11°; on peut donc, sans dommage aucun, renouveler l’air des habitations par une ventilation continuelle ; on peut sortir tous les jours, et vivre sous le ciel, le matin, la journée et le soir.

Brehmer et d’autres médecins du Nord ont pris le contre-pied de ce système, et ils ont envoyé les phthisiques sur les hauts plateaux, en Engadine, à 1,650 mètres au-dessus du niveau de la mer. Là se trouvent des vallées circulaires, protégées contre les vents du nord et du sud par des glaciers et des montagnes. La nuit, la température tombe à — 28° (au-dessous

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gonflement, d’état fébrile, et se développant surtout dans les articulations des gros orteils et des genoux. Jamais il ne s’est plaint de battements de cœur; mais, depuis quelques années il a eu plusieurs fois un peu d’œdème des jambes. Les urines devinrent rares, foncées ; il y eut de l’oppression, et c’est cet ensemble morbide qui l’engagea à entrer, le 2 décembre 1878" à l’hôpital Temporaire (service de M. Raymond).

A son entrée, le diagnostic goutte, néphrite goutteuse, est porté par M. Raymond, et nous est transmis le 25 dcéembre 1878, lorsque M. Damaschino prend le service.

1er janvier 1879. A celte époque, on constate, avec un état général et des forces trompeuses l’existence de lésions articulaires multiples; les jointures des gros orteils, surtout du gauche' sont volumineuses, douloureuses dans leurs mouvements, qui sont d’ailleurs limités. Même gonflement, mêmes douleurs au niveau des genoux; peu d’épanchement intra-articulaire; il y a des craquements très-nets dans les mouvements. Ces mèmès craquements peuvent encore être perçus au niveau des articulations scapulo-humérales et huméro-cubitales; mais les mouvements y sont plus libres.

L’auscultation du cœur ne révèle aucun bruit anomal. A l’examen des poumons, râles fins et nombreux aux deux bases; signes d’emphysème dans le reste du parenchyme. On ne constate pas d’œdème des jambes ni de bouffissure faciale. Le malade n’est pas sujet aux hémorrhagies. Le principal trouble fonctionnel réside dans l’oppression qu’explique suffisamment l’état œdémateux des poumons.

Les urines sont rares, rouges, très-chargées de dépôts organiques et de sels. Les réactifs (acide nitrique, chaleur) y font reconnaître la présence d’une grande quantité d’albumine et permettent d’affirmer l’existence de la néphrite, si fréquente chez les goutteux.

10 janvier. Le malade est pris d’une attaque de goutte, avec rougeur et gonflement articulaires, mouvement fébrile, douleurs vives. Au bout de quatre ou cinq jours, l’état aigu tombe; retour des. symptômes chroniques antérieurs.

18 janvier. Le malade est pris de frisson suivi d’une fièvre assez forte. L’oppression est trèsmarquée, les crachats ne sont point rouillés, mais seulement un peu moins liquides que les jours précédents; pas de point de côté. On recherche avec soin, mais sans aucun résultat, l’existence des signes physiques d’un noyau pneumonique ; les râles à la base sont seulement un peu plus nombreux ; même mélange de râles sous-erépitants fins et crépitants; pas de souffle.

20 janvier. Continuation du même état ; la bouche se dessèche, les dents se couvrent de fuliginosités; la langue, comme rôtie et, pour ainsi dire, collée à la voûte palatine, rend la parole très-embarrassée.

21 janvier. L’état du malade va s’empirant encore; on ne trouve pas de zone bien nette de matilé; mais les râles, toujours nombreux et plus gros que les jours précédents, s’entendent également en avant, où ifs couvrent complètement les bruits du cœur.

de zéro); le jour, elle monte à + Û0°. Malgré cela, on n’y observe ni bronchites ni pleurésies. Mais il faut prendre la précaution de rentrer aussitôt que le soleil est couché. L’air, dans ces lieux élevés, est d’une pureté ravissante; on a plaisir à le respirer comme à boire de l’eau fraîche; les lobes supérieurs des poumons fonctionnent activement, l’appétit augmente, les digestions se font bien.

Somme toute, ce que l’on avait qualifié, au début, de téméraire audace, est maintenant jugé favorablement. Mais il y a une ombre au tableau, c’est qu’il faut, dans les stations de l’Engadine, être enfermé seize heures sur vingt-quatre. A la vérité, les habitations de malades (cure hou se) sont confortablement installées; les chambres, très-élevées, sont chauffées au moyen de l’eau chaude; la nourriture y est très-soignée, et les appareils hydrothérapiques bien disposés.

Le traitement par les eaux minérales sulfureuses peut être bon ou mauvais, selon la manière dont il est employé. Contre le tubercule lui-même, l’eau sulfureuse est inefficace. Elle contient de l’hydrogène sulfuré qui, exhalé par la muqueuse de l’intestin, peut même irriter les gland ules de cet organe et déterminer de la diarrhée; ou qui, exhalé par la surface des bronches, peut également provoquer quelques accidents de ce côté; mais les eaux sulfureuses peuvent être fort utiles aux calarrheux, et même aux tuberculeux, en raison précisément de l’irritation substitutive qu’elles déterminent (Trousseau et Pidoux). De plus, l’hydrothérapie chaude, telle qu’on la pratique dans les stations où l’on se baigne, est un véritable bienfait pour les malades. Elle fait office à la fois de dérivation et de révulsion.

La révulsion, dans le traitement de la tuberculose, est une chose excellente; on n’en dira jamais tout le bien qu’elle mérite. Quelques médecins se sont élevés contre la révulsion, en s appuyant sur ce que l’innervation de la peau n’est pas la même que celle du poumon... C’est

23 janvier. Le malade meurt par aggravation de tous ces phénomènes. Cette observation a été recueillie par M. Michaux, interne du service.

Autopsie. — La plèvre gauche renferme un épanchement séreux dont la quantité peut être évaluée à environ 500 grammes; le sommet du poumon gauche est adhérent à la plèvre costale. La surface de ce même poumon, surtout en arrière, est parsemée d’un grand nombre de granulations véritablement miliaires, à demi saillantes sous la plèvre, et qui sont entourées à leur périphérie d’une zone noire de 1 à 2 millimètres de diamètre. Sur une coupe du parenchyme, on retrouve ces mêmes granulations, mais elles sont beaucoup moins nombreuses qu’à la surface pleurale.

La plus grande partie du lobe inférieur du poumon gauche est le siège d’une congestion séro-sanguine, absolument typique; la coupe laisse écouler un liquide séro-sanguinolent trèsabondant. Ces altérations pulmonaires sont considérables dans les parties déclives; elles sont peu marquées dans le lobe supérieur.

Plèvre et poumon droit. — Adhérences pleurales au sommet; à ce niveau, le poumon est légèrement densifié, et on y trouve un noyau crétacé de la dimension d’un grain de chènevis. Ce noyau est également entouré d’une zone pigmentaire. A la coupe, le reste du parenchyme présente les mêmes altérations que celles qui ont été décrites pour le poumon gauche; mais on y trouve, en plus, cinq ou six noyaux d’hépatisation rouge, du volume d’une noisette ou même d’une noix, disséminés dans une zone de congestion séro-sanguine étendue à tout le lobe inférieur.

Angeioleucite, — A la face inférieure du poumon droit, vers le tiers postérieur de cette face, on remarque un réseau polygonal dont les mailles circonscrivent des espaces variant entre 1 et 3 centimètres de largeur. Ce réseau esL formé par des canaux jaunâtres de 2 à 3 millimètres de diamètre qui, çà et là, se dilatent pour constituer de petits renflements à contours irréguliers, mesurant jusqu’à 1 centimètre de largeur; au niveau de ces réseaux, les vaisseaux sanguins de la plèvre viscérale présentent un développement remarquable.

A la section, on reconnaît manifestement l’existence de canaux ramifiés, remplis d’un liquide jaunâtre très-visqueux et, en certains points, d’un exsudât à moitié difïluent. Le calibre de ces tubes est très-irrégulier; leur paroi est lisse, et rappelle un peu l’apparence des bronches de très-petit diamètre; la dissection montre toutefois une indépendance absolue entre les ramifications bronchiques distendues par la sérosité de l’œdème et ces tubes purulents qui entourent les lobules, et qui, dans la profondeur du parenchyme, avoisinent les ramifications bronchiques. Les mêmes altérations se rencontrent à la parlie tout à fait postérieure du poumon, sur une hauteur de 3 ou à centimètres, avec celle différence que la disposition en réseau est moins accentuée et que les collections purulentes moniliformes sont de dimensions plus considérables. L’injection du réseau vasculaire qui environne les lymphatiques (i vasa vasorum) est aussi plus marquée. Toujours au niveau de la face postérieure du

ce qui s’appelle déraisonner. Il est certain que la révulsion soulage toujours, qu’elle soit faite avec le simple sinapisme, ou avec la cautère potentiel. Toujours on constate, dans ce cas, une diminution de la température, sauf dans les premières heures, alors que l’irritation de la peau et des tissus sous-jacents élève la température immédiatement après l’application du caustique.

La cautérisation ponctuée à blanc, si rapide et si peu douloureuse, sera surtout employée chez les femmes. Celles qui se décollètent ne peuvent assurément pas accepter la cautérisation potentielle, qui laisse, à sa suite, des cicatrices indélébiles. Les hommes n’ont aucune objection à y opposer. On aura soin seulement de ne pas placer les cautères sur la côte, à cause de la proximité du périoste, dont l’inflammation serait extrêmement douloureuse. On leur donnera la forme ovalaire allongée et on les mettra dans l’espace intercostal.

L’objection tirée de ce que la suppuration du cautère peut amener de l’anémie est insensée. Le cautère actuel, qu’on éteint sur place, ne suppure pour ainsi dire pas; l’autre suppure à peine. Le cautère n’opère la révulsion que parce qu’il devient une fonction morbide artificielle; ce n’est pas une spoliation de l’organisme, ce n’est qu’une compensation d’un travail pathologique que l’on veut supprimer.

Les moyens pharmaceutiques ne sont vraiment guère utiles dans le traitement de la tuberculose. Voyons ceux qui ont été le plus vantés. Le fer, que redoutait, avec raison, Trousseau pour les phthisiques, le fer n'est que le spécifique de la chlorose, et rien de plus. Il est même dangereux de le donner contre l’anémie, ainsi qu’on le fait si fréquemment. Pour le dire en passant, il existe une anémie d’origine qu’on ne peut et qu’on ne doit pas guérir. Beaucoup d’individus, qui d’ailleurs ne s’en portent pas plus mal, n’offriraient, au compte-globules du

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poumon, et un peu au-dessus de la zone dont il vient d’être question, on remarque une dilatation allongée, également remplie de pus, et qui ne mesure pas moins de 3 centimètres dÔ longueur sur 1 centimètre de largeur à sa partie moyenne.

Une dissection attentive permet de retrouver hors du poumon des tubes purulents, moniliformes, qui partent manifestement du hile pulmonaire, et que l’on peut suivre jusque vers l’œsophage. Le contenu de tous ces tubes jaunâtres est exclusivement formé par des leucocytes très-nombreux nageant dans une très-petite quantité de sérum.

Le cœur est très-hypertrophié : il pèse A90 grammes. L’augmentation de volume porte essentiellement sur le ventricule gauche, dont les parois sont énormément épaissies; il n’y a point de lésions valvulaires notables. L’aorte est légèrement athéromateuse. J

Foie. — Pas de calculs biliaires; congestion intense du réseau des veines sus-hépatiques.

La rate, volumineuse, est le siège d’ecchymoses superficielles; le tissu de l’organe semble normal à la coupe.

L 'estomac présente une vascularisation considérable de sa membrane muqueuse, avec de nombreuses ecchymoses punctiformes occupant principalement la portion gauche de l'organe.* Au niveau .du grand cul-de-sac, la muqueuse offre une teinte ardoisée des plus accentuées*, indice d’un travail phlegmasique ancien.

Les reins, très-volumineux, présentent l’aspect extérieur des lésions dites du gros rein blanc, mais non arrivé à sa dernière période. Çà et là, on peut voir des dépôts uraliques air niveau des tubes de Bellini et au niveau des papilles; mais ces dépôts ne sont ni volumineux' ni nombreux.

Vessie normale.

Articulations. — Les cartilages des articulations métacarpo-phalangiennes du gros orteiF gauche sont en quelque sorte incrustés par une matière blanche crayeuse évidemment formée d’urate de soude. La synoviale offre des dépôts de même nature.

Le genou gauche, également examiné, monLre des altérations de même nature, mais arrivées à un plus grand degré de développement à la surface de la rotule. Il en est de même sur les condyles du fémur et les plateaux du tibia. Tous les cartilages d’encroûtement sontr profondément altérés, d’apparence velvétique, en partie détruits, et comme saupoudrés de dépôts uratiques d’apparence comme plâtreuse; leurs bords forment des sortes d’ecchondroses qui débordent la surface osseuse. Une section des os y fait voir une surcharge graisseuse des* plus marquées.

(La fin à un prochain numéro.)

docteur Malassez, que la moitié du chiffre réglementaire (5,200,000). En leur donnapt'du fer,, on arriverait à faire crever leurs vaisseaux, et voilà tout. Le quinquina et le vin seront prescrits à titre de toniques auxiliaires.

L’arsenic ne doit être donné qu’à doses faibles et décroissantes, et seulement vingt jours, par mois. Autrement, on empoisonne les malades.

L’huile de foie de morue est un aliment respiratoire, mais il faut pouvoir la supporter.

Le koumys est infiniment préférable; c’est un aliment, il est alcoolique, et, de plus, il contient tous les éléments de la respiration. — M. L.

Faculté de médecine de Lyon. — M. Fessy, docteur en médecine, est chargé, jusqu’au; 1er novembre 1879, des fonctions d’aide de clinique des maladies des femmes à la Faculté mixte de médecine et de pharmacie de Lyon.

École de médecine de Toulouse. — La chaire d’histoire naturelle et matière médicale à l’École préparatoire de médecine et de pharmacie de Toulouse prend le titre de chaire' d'histoire naturelle.

La chaire de chimie appliquée à la médecine et à la pharmacie. prend le litre de chaire de chimie et toxicologie.

La chaire de pharmacie prend le titre de chaire de pharmacie et matière médicale ,

— Un concours s’ouvrira, le 15 octobre 1879, à l’École préparatoire de médecine et dépharmacie de Toulouse, pour un emploi de chef des travaux anatomiques, e registre d inscriptions sera clos un mois avant l’ouverture dudit concours.

HYDROLOGIE