L. Gustave Richelot

Professeur agrégé à la Faculté.

ACADÉMIES ET SOCIÉTÉS. SAVANTES

SOCIÉTÉ DE MÉDECINE DE PARIS

• Séance Slil 27 juillet 1878. — Présidence de M. môïiAÈÂti,- vicé-irôsldettt.

(Suite et fin. — Voir le numéro du 31 janvier.) ,

M Reliooet, à propos de la continuation de la discussion sur l’imperforatïon du vagin, fait observer que la question de l’intervention chirurgicale est toujours grave : quand, fulér^ existe* uue les fonctions ovariennes ont lieu, il y a accumulatiQpde sapg.et il faut g donner issue soit par simple ponction, soit par incision. La. gravité de l’opération est toujours à con. sidérer non par elle-même, mais par ses conséquences, fl peut y avoir reflux dés matières, dç l’utérus, au delà des trompes, au péritoine, dToti péritonite, mort. J’ai observé uq caé se$; blable.

M. Le Blond pense qu’il faut ouvrir une voie au sang accumulé; la ponction peut être faite par le vagin ou le rectum; quelle sera la voie choisie? M. Le Blond opine pour l’ouverture par de vagin. ' a-, but

M. Reliqüet : Quand l’indication de l’intervention est formelle, il faut la remplir. Je ne; méconnais point son urgence, mais il ne faut pas davantage méconnaître les accidents qui peuvent survenir. Je me rappelle un autre fait de reflux parle? trompés, avec péfitotiitèmortelle, que j’ai observé dans le service de M. le professeur Gosselin, alors que j’étais son Interne.

M, Gillette ; Les faits de reflux de? liquides parles trompes ne sont pas absolument prouvés, On a fait des expériences, j’en ai tait aussi un certain nombre, avec tous les soirjs désirables, et jamais nous n’avons pu obtenir celte pénétration,

M. Polaillqn ; Dans l’état pathologique, on a réellement observé le reflux du pua et d’autres matières, le pus blenuorrhagique, par exemple, ou encore le liquide aqueux pour injection. Le danger est réel; il est encore plus grand quand les matières entrent en putré-> faction, quand il y a inflammation des organes et, par conséquent, crainte de propagation de l’inflammation. Pour éviter autant que possible ces dangers, l’indication est d’ouvrir largement, d’employer des drains et, de faire de grands lavages,

ML Reliqüet appuie les observations de M. Polaillon sur la différence qui existe entre des expériences faites sur le cadavre, et ce qui se passe pour des organes vivants et en état pathologique.

M. Ddroziez insiste sur l’antagonisme qui existe, dans quelques cas, entre les observations et les expériences cadavériques et les faits cliniques,

M. Durqziez fait une communication sur la présence du poumon droit derrière les cipquième et sixième cartilages intercostaux gauches, ,

D’après nous, le poumon ; droit qui, au niveau des premier et deuxième espaces, suit le bord gauche du sternum, se sépare du poumon gauche au niveau du troisième, et non-seulement ne se retire pas vers le côté droit du sternum, mais s’avance encore à gauche sous la forme d’wn promontoire très-accentué, c’est là un fait qui n’est pas admis, et qui, cependant, ne nous paraît pas contestable. Qn sera étonné qu’une discussion puisse être soulevée sur un sujet d’étude si facile en apparence, Nous retrouvons ici la lutte entre la clinique et les expériences physiologiques ou anatomiques, Le cadavre ne représentera jamais les conditions de la vie. Nous croyons pouvoir en donner une preuve nouvelle,

U est certain que, chea l’homme sain, on trouve de la résonnance pulmonaire s’étendant beaucoup à gauche de la partie inférieure du sternum, et que cette résonnance n’a pas uue limite indécise, mais bien la forme du poumon.

Friedrèich et probablement d’autres auteurs allemands ont bien reconnu cette résonnance, et ont cherché à l’expliquer en présentant le sternum comme une table d’harmonie. Il nous semble que si l’explication était valable, la résonnance aurait des limites diffuses ou se réduirait à la surface du sternum. Nous l’avons dit, les limites sont très-nettes, suivant deux lignes se rencontrant dans un angle : une ligne oblique continuant le bord gauche du poumon droit, et une autre ligne continuant son bord inférieur. De plus, on trouve la résonnance non pas en percutant le sternum, mais en plaçant l’ongle entre les cartilages costaux : la table d harmonie ne peut donc être mise en cause.

D’autres auteurs paraissent ne s’être pas préoccupés de la résonnance. Us ont ouvert la

poitrine et ont constaté que la plèvre droite ne. s’avançait pas sous le sternum; ils ne se sont pas demandé s’il en était autrement pendant la vie.

Enfin M. Fârabeuf a cherché, par des insufflations plus ou moins bien combinées, A reproduire l’état physiologique, I^ous croyQns qu’il n’a pas réussi et que le problème est plus compliqué qp’jt ne pense. La résonnance existe, il faut l'expliquer ; les Allemands ont donné une mauvaise explication ; M. Farabeuf n’en donne pas. Ce n’est paé un tour de force que de reconnaltte la résonnance pulmOnafre, nous la trouvons, ctmous disons i C’est le poumon, quoi que puisse en dire Molière, Il y a un peu de comique dans le snjet en question.

La résonnance disparaît lorsque le poumon est refoulé par des épanchements pleuraux: Ou péricardiques, ou par la dilatation des cavités droites. Si l’on trouvé1 de la matité, il y tt maladie. Et qu’on ne dise pas que c’est la résonnance stomacale que nous entendons; On ne peut confondre les résonnantes pulmonaire et stomacale.

Peut-être n’amènerons-nous pas la conviction chez nos contradicteurs • mais qu’ils percutent, et certainement le doute entrera dans leurs esprits, La clinique doit juger en dernier ressort.

M. Pouillon relate une opération de hernie étranglée qui, dans sort cours,' a présenté des conditions insolites. (Voyez Union Médicale du 9 janvier 1879.)

M. Gillette : I! y a toujours à compter pour une grande part avec l’imprévu, dans l’opération de la hernie et dans le débridement, Dans une opération, après être arrivé sur le sac, et après avoir débridé sur l’orifice externe, je dus parcourir Je canal inguinal et arriver à l’orifice abdominal, lieu de l’étranglement, et où le débridement fut pratiqué. hV> *, ;

M. Ant. Martin communique l’observation d’un cas de choléra sporadique promptement guéri par des injections hypodermiques de chlorhydrate de morphine.

Les applications thérapeutiques des injections hypodermiques deviennent de plus en plus fréquemment utiles. Hier, c’est contre l’orthopnée de l’asthme qu’un dé nos confrères des plus distingués des hôpitaux, M. Hüchard, préconisait les bons effets de ces injections; aujourd’hui, je'yiens d’en obtenir un résultat inespéré dans un Cas de choléra sporadique que je vous demanderai la permission de vous communiquer.

Aujourd’hui 27 juillet, je suis appelé à cinq heures et demie du' fhatin pour donner des soins au concierge de la maison n° 3 de la rue des Terres-Portes. Lé malade, âgé d’environ 60 ans, est levé, ne peut et ne veut se recoucher, parce que, dit-il, les crampes des jdmbes et des mains, dont il souffre horriblement, augmentent encore par le décubitus horizontal. Il éprouve une violente douleur épigastrique; plus de vingt sellés ont eu lieu dans la nuit ; les vomissements sont incessants, non aliméntaires, simplement sérb-muqueux ; la peau est froide, cyanosée; les yeux excavés; la voix éteinte ; faiblesse extrême; pouls petit, très-fréquent; soif vive, etc. ; les selles sont involontaires ; le malade en a conscience et s’en plaint.

Je le fais coucher bien malgré lui» et. je commence à calmer le symptôme le pltfs pressant, les crampes, . par le maintien des deux pieds dans la flexion forcée (ce moyen, qui m’a été indiqué en 1849 par M. (e docteur Guyon, médecin en chef de l’armée d,’Afriqùé, est extrêmement efficace) ; mais, n’ayant près de moi que des aides inintelligents ou de peu de bonne volonté, désirant soulager rapidement le patient, j’eus l’idée de lui faire immédiatement, à la région épigastrique, une injection de 2 centigrammes1 de chlorhydrate de morphine. Je prescrivis en outre une friction d’eap sédative additionnée d’eati-dè-vie camphrée et de laudanum sur les membres ; une potion avec 3 grammes de sous-nitrale de bismuth él dq! 6 cèjitjgr. d’extrait thébaïque. T m

A huit, heures et demie, je le revois; il se trouve parfaitement bien"; les selles ont tpt&îement cessé; la soif est calmée; les crampes ont à peu près disparu, du moins elles sont trèssupportables; le pouls est redevenu large (88 pulsations), la peau chaude et moite; le malade a dormi. Il n’a pris que deux cuillerées de la potion, et la friction prescrite sur les mepibres n’a même pas été faite.

En somme, en trois heures de temps, tous les accidents graves ou pénibles ont été conjurés, sans autre médicament que l’injection de morphine.

Il y aurait, je crois, utilité à expérimenter de nouveau ce moyen de traitement, si rapide et si commode à tous les points de vue, soit pendant la nuit, soit lorsqu’on est éloigné de tout moyen de secours, à la campagne par exemple;, il est d’autant plus utile que le choléra sporadique a une marche rapide et qu’il , présente des symptômes excessivement douloureux, les crampes et la douleur épigastrique.

Les injections hypodermiques de morphine, qui m’ont si bien rédssi et toujours réussi dans les coliques hépatiques, après l’emploi inutile d’autres calmants des plus, énergiques, ces

L’UINION MÉÛlCALti.

injections ont donc trouvé une nouvelle application, et désormais aucun médecin praticien ne devrait, je crois, sortir .sans être muni de sa seringue de Pravaz et du petit flacon de solution

^Je^fwsti^rem^uï^Tterainant, .qu’alors .gué les injections de thôrphittc produisent assez souvent des vomissements quand iis n’existent pas (dans les névralgies des muscles par exemple), elles font, au contraire, cesser le symptôme dans les affecüons ou il existe (coliques

hépatiques, choléra, etc.). : . w .

Ne pourrait-on pas les utiliser plus tard également dans le choléra indien, si malheureuse-* ment une épidémie de cette nature se reproduisait?

— La séance est levée à cinq heures et demie.

Le secrétaire .annuel, Dr J. Rougon.

JOURNAL DES JOURNAUX

Du retard de la pulsation carotidienne sur la systole cardiaque dans l'insuffisance aortique, par M. R. Tripier (de Lyon). — En 1837, William Henderson (Edinb. med. and sur g. Journ., oct. 1837, et in Arch. de med., 1837, p. 409) signalait, dans l’insuftisance aortique, le retard de la pulsation carotidienne sur la systole cardiaque. La plupart des auteurs ayant écrit sur lés maladies du cœur n’ont pas tenu compte de ce signe, qu’ils regardaient comme normal. En 1868, le docteur. Francisco Roncate ( Indirizzo alladiagnosi dette maltatie del petto, dél ventre e del sistènia nervoso, Naples, 1868, p. 269) regarde le retard du pouls, surtout dans ’ les artères les plus éloignées du cœur, comme un des signes caractéristiques de l’insuffisance aortique, mais seulement à une période avancée de la maladie.

Le docteur R. Tripier fit, des recherches à ce sujet, et examina des homme sains et des hommes atteints des affections les plus variées. A l’état normal, on perçoit un léger retard de la pulsation radiale sur la systole cardiaque, retard qui peut s’accentuer davantage dans divers états pathologiques (anémie, cachexie, chlorose, fièvres graves, convalescence, etc.), sous l’influence de l’abaissement de la tension artérielle, avec affaiblissement du cœur et de l’élasticité des artères. Ce sont peut-être ces circonstances qui avaient fait dire à Grisolle qtie.le signe donné par Henderson n’a point de valeur.

Pour constater ce symptôme, voici comment l’auteur procède : Placé à droite du malade, il applique la main droite, à plat, sur la région du cœur, puis il met le pouce de la main gauche sur la carotide droite, tandis que les autres doigts et la paume de la main reposent sur la région postéro-latérale de la base du cou. Quand on perçoit distinctement les deux pulsations (cardiaque et carotidienne), on recherche si elles sont isochrones ou non. Il faut simplement éviter l’erreur de prendre le pouls veineux de. la jügulaire pour le pouls artériel ; il faut se garder aussi de faire la palpation cardiaque avec l’extrémité des doigts, auquel cas on peut incomplètement sentir l’impulsion du cœur, mais il faut appliquer toute la main aù niveau des cinquième et sixième espaces intercostaux, au-dessous ou au dehors du mamelon.

Les observations de M. Tripier ont porté sur 26 malades. Le retard de la pulsation carotidienne a été trouvé 1 h fois, dont 3 à un faible degré. Ainsi donc, l’opinion de Henderson, sur l’existence constante du phénomène dans tous lés cas d’insuffisance, ne saurait être admise.

Sur 1 h morts, l’examen cadavérique a pu être fait 13 fois. Dans 6 cas, on avait constaté le retard, et, dans 7 cas, le synchronisme.

De l’examen des observations se dégagent les conclusions suivantes :

1° Chez les malades présentant à la base du cœur un bruit de souffle diastolique ou ün double bruit de souffle, il existe, à peu près dans la moitié des cas, un retard de la pulsation carotidienne sur la systole cardiaque, tandis que, dans l’autre moitié, les battements du cœur ejt de la carotide sont synchrones.

2° Les premiers ont, en général, moins de 4Ô ans, sont plus souvent rhumatisants, et présentent ordinaireinent les signes de la maladie de Gorrigan : palpitations Violentes, impulsion du cœur et des vaisseaux, pouls caractéristique, décoloration des téguments, etc., avec disposition à la mort subite. A cet ensemble symptomatique correspondent les lésions suivantes : endocardite des valvules sigmoïdes de l’aorte, qui, épaisses, déformées, rétractées, laissent au centre du vaisseau une ouverture permanente, ordinairement de forme triangulaire, permettant a i eau versée dans l’aorte de passer rapidement dans le ventricule. Celui-ci est dilaté, hypertrophié; il y a épaississement et élongation des parois artérielles. deT’onn^ïinn11^,»0!11 .plus ? ,50 ans ; i,8Présenlent des signes d’athérome artériel; ils ont hat ememfrtM,Mrntmt0UX’ de 1 œdème des membres inférieurs; le pouls est fort, dur; les très Ihcîlempnt 82 nc s0nt Pas très-exagérés; le double souffle intermittent est produit tr.-lheflement. Parfois, pouls veineux, et souvent lésons pulmonaires pleurales, rénales, céré*

braies, etc. Les bruit? sont en général moins intenses que Chez les premiers, et la maladie reste plus longtemps latente. A l’autopsie, on trouve : lésions athéromateuses de l’aorte et des valvules sigmoïdes; celles-ci déformées, mais s’adaptant de manière à ne pas laisser d’ouverture permanente visible entre leurs bords. Aorte dilatée, athéroraasiée ; ventricule gauche dilaté et hypertrophié, mais à un moindre degré que dans la premièrè forme.

Le retard de la pulsation carotidienne est un symptôme important au point de vue du diagnostic; puisqu’il ne se rencontre à ce degré; que dans l’insuffisance aortique. Quand ce retard fera défaut, ou il n’y aura pas d’insuffisance aortique, ou bien, si elle existe, c’est qu’on aura affaire soit à la première forme au début, soit, le plus souvent, à la seconde forme.

Le pronostic est grave dans tous les cas. Mais le malade qui présente le retard est plus menacé; et, plus le retard est grand, plus le pronostic est grave. G’est même dans ces conditions que l’auteur a vu la mort subite survenir trois fois.

Ce retard ne peut pas être seulement expliqué par rabaissement de la pression artérielle; et, de plus, dans l’insuffisance aortiqtie, on trouve des conditions propres à favoriser la vitesse de transmission de l’onde : augmentation de la force d’impulsion du cœur et de la force élastique des artères. Le cœür étant hypertrophié, en contact avtec la paroi thoracique sur une large surface; on pourrait peut-être attribuer le retard à l’impression plus immédiatement et plus fortement perçue par la région précordiale. Mais ce syœptômh devrait alors exister dans toutes les hypertrophies du cœur.

Pour l’auteur^, « au commencement de la systole, la première onde produite rencontre le courant sanguin en retour, dont la force est d’autant plus grande que l’insuffisance est plus prononcée, et que les parois artérielles oht uhe forcé élastique plus grande; d’où un retard plus ou moins marqué dans la vitesse de transmission de cette onde, qui s’accuse immédiatement à son entrée dans le système artériel. » (Revue mensuelle de méd. et de chir., n° 1, p. 19, 1877.) — H. H.

Du retard réel et du retard apparent du pouls dans l’insuffisance aortique etdaris l’anér vrysme de l'aorte, avec ou sans insuffisance aortique ; du ralentissement de la systole de l'oreillette gauche jusque dans la carotide, dans l’insuffisance aortique ;parM. François Franck. — L’exagération du retard du pouls, dans l’insuffisance aortiqtie, n’est qu’apparente ; car le soulèvement perçu au niveau de la pointe du cœur ne correspond pas à la systole ventriculaire dans les cas d’insuffisance aortique bien accusée; il est dû, comme l’a montré M. Marey (Arck. de pkys., 1869), à la distension plus ou moins brusque du ventricule gauche ea diastole par l’ondée sanguine qui reflue, sans forte pression, à travers l’orifice aortique insuffisant. U en résulte qu'on doit trouver exagéré le retard du pouls, puisqu’on se repère sur le début de la diastole ventriculaire, et non, comme on le croit, sur le début de la systole. Au contraire, le retard du pouls artériel dans l’insuffisance aortique n’est pas exagéré, mais très-notablement diminué, ce qui se comprend; car « l’effort ventriculaire acquiert d’emblée la valeur manométrique nécessaire pour chasser du sang dans l’aorte, puisque la cavité ventriculaire et la cavité aortique ne font qu’un, et qu’il n’y a plus à surmonter la résistance d’une colonne sanguine pesant sur les valvules sigmoïdes. D’autre part, la pénétration du sang dans l’aorte est facilitée par la grande diminution de pression que le reflux diastolique a produite. »

Par conséquent, le retard de la pulsation carotidienne admise par Tripier n’est pas réel. Ce qui le prouve encore, c’est ce que l’on constaté dans l’anévrysme de la crosse de l’aorte, |avec insuffisance des valvules sigmoïdes : on peut constater que, malgré la présence d’un anévrysme, qui est une cause puissante de retard du pouls, la pulsation artérielle retarde moins dans le cas d’anévrysme de l’aorte, s’il y a en même temps insuffisance aortique. (Gaz. mèd, de Paris, n° 15; Soc. de biologie et Revue des sc. mèd., 1878.) — H. H.

Un Pharmacien malheureux

Le fait suivant est presque invraisemblable, mais il est absolument vrai.

Dernièrement une femme se présente à la pharmacie de M. B..., disant que son mari venait de se faire une légère brûlure et demande un peu dVau blanche. Sans penser à mal, le pharmacien délivre le médicament ; il ne s’attendait pas à ce qui allait lui, arriver.

Le malade mourut, au bout de quelques jours, d’accidents tétaniques parfaitement reconnus par le médecin traitant et certifiés par lui.

La veuve, pour qui le tétanos est lettre morte, se mit dans la tête que son mari était mort pour avoir fait usage du médicament délivré par le pharmacien. Sans plus tarder, elle court chez le commissaire de police, lui fait part de ses soupçons. Ce dernier, pressentant une grave affaire, peut-être un pendant au drame de la pharmacie de la rue Maubeuge, ne perd pas un instant, fait saisir le médicament, instrumente, enquête, rapporte, etc.

l’umon médicale