LA MATRICE. — TRAJETS FISTULEUX A TRAVERS LE COL UTÉRIN ET LES PAROIS

ABDOMINALES. — GASTROTOMIE VINGT-SEPT MOIS APRÈS LA CONCEPTION. — GUɬ RISON.

Parmi les cas les plus curieux que peut fournir la clinique obstétricale, nous citerons celui qui se trouvait dernièrement dans les salles de la Faculté de Madrid, et dont le professeur Kreus a su triompher par son habileté chirurgicale. Nous croyons de notre devoir de ne pas laisser passer inaperçue une si remarquable observation.

C... de P..., née à Angon (Guadalajara), 38 ans, mariée, de bonne santé habituelle, fut réglée à 16 ans et, depuis, ses menstrues furent toujours irrégulières, rares et peu colorées. Dès l’époque de sa puberté et jusqu’à son mariage, elle eut une leucorrhée légère.

Quatre grossesses présentèrent des suites physiologiques, mais la sécrétion lactée n’apparut dans aucune.

Au mois de mars 1876, arrêt de la menstruation, symptôme qui, répété pendant six mois successifs et accompagné d’un léger gonflement des seins, de nausées et de vomissements, comme dans les gestations antérieures, d’une augmentation régulière et progressive de la région hypogastrique, annonçait une grossesse normale : d’autant plus que vers le cinquième mois elle commença à sentir les mouvements actifs du fœtus.

Dans le septième mois, C... de P... glissa, et tomba en avant et un peu à droite. Dans cette chute, elle reçut sur le ventre un coup assez violent, qui n’entraîna cependant ni douleurs intenses ni hémorrhagie. La malade put vaquer à ses occupations, mais elle cessa de sentir les mouvements du fœtus.

Dans les trois jours qui suivirent, sans écoulement, douleurs ou vomissements, elle éprouva de la somnolence, des envies de rire sans motifs, et de légers troublés nerveux réflexes. Pendant la nuit du troisième jour, après de légères douleurs, surtout dans la région lombaire, il se produisit un écoulement analogue ou très-ressemblant aux menstrues, qui, avec des alternatives d’augmentation et de diminution, s’effectua d’une manière continue pendant un an. Durant ce laps de temps, douleurs utérines, identiques en nature et en intensité avec celles de l’accouchement, fièvre peu intense, pâleur et amaigrissement général, fréquence et

cosmos, doit être doué, mieux que tous , les autres êtres, de ces trois armes que vous nous dites être indispensables à la lutle. Il doit être le plus fort ; il doit être celui qui devient fort le plus rapidement après sa naissance; il doit être, enfin, celui qui multiplie le plus vite.

Hélas ! nous savons trop bien que, de ces trois propositions, il n’en est pas une qui ne soit absolument le contraire de la vérité. L’homme est loin d’être le plus fort parmi les animaux qui l’entourent; que dis-je! il n’en est pas un qui ne le dépasse par quelque aptitude sensorielle ou par quelque puissance physique. Il n’en est guère qui ne le dépassent en vitesse; le cheval est cent fois plus fort; son œil ne peut lutter avec celui de l’oiseau, son nez avec celui du chien, son oreille avec celle de la taupe. — On objectera sans doute que l’homme doué d’armes moins puissantes que la plupart des animaux est cependant celui qui sait le mieux s’en servir. — Je n’ai garde de le nier, certes; et. c’est pourquoi je juge qu’il est d’une autre sorte qu’eux. Il resterait à démontrer encore que l’intelligence qui lui permet d’employer avantageusement ces armes, tient à la possession de ces armes même ; ce qui implique encore contradiction, puisque les animaux, avec des armes meilleures, n’en savent tirer qu’un moindre parti.

On ne saurait soutenir que l’homme est mieux doué que les animaux, parce qu’il devient fort plus rapidement qu’eux après sa naissance. Nous savons trop encore quelle infériorité misérable nous sépare, dans notre tendre enfance, des petits des autres animaux. L’enfant , plus que tout autre jeune, est impuissant à se faire vivre, encore plus impuissant à se défendre; et cette impuissance se prolonge plus longtemps pour lui que pour tous les autres petits. L’homme n’atteint son complet développement qu’à 25 ans; c’est à cet âge seulement qu’il peut être regardé comme doué de toutes ses facultés. A l’âge où les autres animaux se livrent au milieu qui les entoure, entrent en lutte avec les divers éléments de ce milieu et avec les

petitesse du pouls, troubles divers mais légers de l’appareil digestif, et enfui, sécrétion lactée normale. , , ,

Peu de temps avant la fin de cette menstruation si prolongée, les symptômes s exagérèrent ; le volume du ventre, qui était resté stationnaire, augmenta; la douleur hypogastrique et les symptômes phlegmasiques de l’utérus se propagèrent par continuité aux organes voisins, principalement à la vessie; la fièvre devint intense; rémittente le matin, elle se manifestait dans l’après-midi par une exacerbation du froid, suivie d’une abondante sudation.

La perte de l’appétit, quelques vomissements et une diarrhée fréquente amenèrent rapidement l’épuisement de la malade.

Cet état, incompatible avec la vie si sa durée avait été longue, se termina en peu de jours par l’ouverture dans le vagin d’un trajet fistuleux, qui établissait au travers du col une communication directe avec l’utérus, et laissait écouler une grande quantité de putrilage et un peu de pus décomposé. Grâce à ce phénomène, les symptômes généraux s’apaisèrent et, revinrent à l’état chronique antérieur. Le volume du ventre diminua d’une manière notable, le flux sanguin disparut totalement et fut remplacé par un écoulement purulent peu abondant mais extrêmement fétide, au milieu duquel fut expulsé, au mois de janvier suivant, un os qui, d’après la description de la malade, doit être un métacarpien pu up métatarsien. A cet je époque reparut le flux menstruel qui avait cessé pendant trois mojs consécutifs.

Les douleurs que la malade ressentait dans l’utérus revinrent plus vives, plus superficielles et accompagnées d’une rougeur de la région ombilicale. Tous ces symptômes indiquaient d’une façon claire et évidente l’inflammation lente et adhésive qui se formait entre l’utérus et l’abdomen. La preuve en fut bientôt donnée, car au mois de mai dernier, sur la ligne médiane et environ à 3 centimètres de l’ombilic, s’ouvrit un trajet fistuleux de petites dimensions, qui donna issue à un peu de pus très-fétide. Au bout de quelques jours, à k ou fi centimètres environ à gauche du premier, nouveau trajet fistuleux, de plus grandes dimensions, qui permettait d’observer, par la vue et par le toucher, qu’au niveau de la peau se présentait le bord tranchant d’un os crânien, parvenu en ce point à travers les parties molles directement perforées.

En même temps que se produisaient ces trajets abdominaux, celui qui existait au col utérin se cicatrisa et l’écoulement purulent prit fin.

Tous ces faits connus, le docteur Kreus procéda, en notre présence, à l’examen attentif de la malade, le 25 juin, jour de son entrée à la clinique.

On adopta le décubitus supinal, qui était le moins pénible. La région hypogastrique était notablement déformée, et présentait, à droite, une tumeur hémisphérique assez régulière, qui du petit bassin s’étendait un peu au-dessus du niveau de l’ombilic. A 3 centimètres environ, au-dessous de l’ombilic, existait un petit trajet fistuleux, et sur la gauche, à environ 5 centimètres, se montrait un second orifice de 15 millimètres de diamètre. La peau, au niveau de ces points, était empâtée et adhérente aux tissus profonds. Par les deux ouvertures, mais

autres êtres, l’enfant, dont l’activité ne franchit pas le cercle étroit d’une protection nécessaire, se garde bien d’affronter de pareils hasards ; et si les circonstances le lancent au milieu de telles éventualités, il ne tarde pas à succomber devant les obstacles auxquels il se heurte. Il n’est même pas nécessaire à sa ruine qu’il se heurte aux obstacles, il suffit qu’on cesse de lui fournir tous les éléments à la réunion desquels son existence est liée nécessairement.

Enfin, et pour la même raison, l’homme est l’être dont la reproduction exige un concours de circonstances plus complexes, celui qui met le plus de temps à se reproduire et y déploie le moins de fécondité. Calculez que l’homme qui ne doit, qui ne peut efficacement procréer qu’après 25 ans, s’unit à une femme, chez laquelle chaque parturition est nécessairement précédée de neuf mois de gestation, et suivie d’autant de mois aq moins de lactation. Et comme la femme est le plus souvent unipare, c’est un total de dix-huit mois passés, mettons deux ans, qu’il faut compter pour chaque rejeton. Comparez cela à la fécondité proverbiale de tel animal que vous savez bien, et dites-moi quelle infériorité en résulte pour l’homme.

I ifdériorité de l’homme étant un fait incontestable, devient une démonstration, par l’absurde , de l’impossibilité qu’il y a d’appliquer à l’espèce humaine la loi de l’évolution.

La démonstration, je ne l’ai pas inventée. Les évolutionnistes nous en fournissent tous les éléments; il ne s agit pour nous que de les réunir et d’en tirer les conséquences que le bon sens et la logique en déduisent, c’est encore une évolution ; et, celle-là, nous espérons bien ne pas la renier de sitôt. ■ ’

A. Ferrand, médecin des hôpitaux.

surtout par la plus grande, s’écoulait Un liquide purulent abondant, dont l’odeur, vérilablement cadavérique, était perçue à une grande distance; par cette dernière encore, on voyait le bord d’un os du crâne fœtal et, par le loucher, on sentait un sphéroïde dur pt inégal, correspondant à la tête pu foetus. La pression provoquait de la douleur dans toute la région hypogastrique, sans doute parce que les tissus étaient comprimés sur la surface inégale des os.

A l’aide du toucher vaginal, on constatait que le museau de tanche avait disparu, que le vagin se terminait en un cul-de-sac, et que l’utérus n’était pas mobile comme à l’état normal.

En appliquant le spéculum, on reconnaissait que le col utérin ne proéminait pas dans le vagin et que par squ priflce, légèrement entr’ouvert, SQrta.it un peu de mucus; un remarquait sur la gauche, au niveau de la lèvre postérieure, une petite cicatrice ijui s’étendait à la cavité du col. Dans l’utérus, à une profondeur de 55 millimètres, on arrivait avec la sonde sur un os dénudé ou très -légèrement recouvert de parties molles; la sonde, retirée* contenait dans son petit canal un putrilagp yprdâtre... ,

. L’état général de la malade était peu satisfaisant: amaigrissement général, flaccidité des flssus, inappétence, pouls petit, faible, à 84 pulsations, température à 38°.

Comme il était de toute nécessité de combattre immédiatement la septicémie chronique, qui aurait certainement conduit la malade au tombeau, et comme la guérison ne pouvait être obtenue que par l’intervention chirurgicale, le professeur Kreus se décida, à extraire, par la gastrotomie, et sans perdre de temps, les restes du produit de la conception.

Cette opération fut pratiquée le 26 juin, de la manière suivante :

La malade fut placée dans le décubitus supinal et chloroformée; dès que l’anesthésie fut obtenue, l’opérateur pratiqua une incision transversale de 6 centimètres qui réunissait les deux orifices fîstuleux et intéressait tous les tissus de la paroi abdominale et de l’utérus, confondus et adhérents; au centre de cette incision, il en fit une autre de 4 centimètres, Ces débridements permettant au chirurgien d’arriver sur le crâne du fœtus, il sectionna les pariétaux et l’occipital avec une pince incisive, enleva ces parties, et divisa la base du crâne, afin de l’extraire par fragments. Le tronc, dont la peau et les tissus musculaires étaient reconnaissables, se trouvait accessible aux doigts, avec lesquels l’opérateur put le retirer, ainsi que le reste du squelette, dont beaucoup d’os étaient incrustés dans la paroi utérine,

Lorsque la cavité fût vidée, le professeur introduisit son index gauche, par )e vagin, dans l’orifice utérin, et avec l’index droit chercha, par l’intérieur, l’ouverture qui s’était fermée, et qui fut rétablie à l’aide d’un trocart courbe de Chassaignac. Par la canule de ce trocart, il plaça un tube à drainage pour faciliter le petloyage du foyer, dans lequel on pratiqua des injections avec une solution phéniquée.

Le chloroforme fut suspendu, et on procéda à la réunion de la blessure au moyen de deux points de suture profonde entortillée et de bandelettes agglutinatives ; on plaça, par-dessus un plumasseau de charpie imbibé d’acide phénique, de la charpie, une compresse et un bandage de corps.

La malade fut revêtue de linge propre et transportée dans son lit; on lui donna du bouillon et du vin ,de Xérès.

Elle entra bientôt en réaction complète; on prescrivit l’eau albumineuse ou la glace, selon la soif. Toute la journée et les deux jours suivants, elle eut des vomissements et de légers Symptômes de péritonite; la température, toujours élevée, n’a pas dépassé 59°, Le cinquième jour après l’opération, on enleva les points de suture. La plaie, réunie par première intention dans la plus grande partie de sa longueur, avait bon aspect ; par la partie non réunie et le tube de drainage, il sortait un liquide purulent de moins en moins abondant et fétide, grâce aux injections phéniquées, répétées deux fois par jour.

Un peu plus tard, les symptômes généraux disparurent presque complètement, la malafle reprenait- des forces et par la blessure, cicatrisée en tous points, excepté au passage du tube à drainage, on jugeait que la cavité utérine était notablement diminuée. Les symptômes locaux, tant objectifs que subjectifs, avaient cessé pour la plupart.

4u mois de septembre, la malade, complètement guérie, quittait l’hôpital (1).

Cette observation, qui fuit le plus grand honneur à l’ habileté du brillant professeur de Madrid, a été publiée dans un journal qui mériterait certainement d’étr? connu du monde médical français.

La Revista de medicina y cirujia practicas est dirigée avec un réel talent par le docteur Ulécia, et compte des collaborateurs de grande valeur, tant professeurs espagnols que français (il suffît de citer ici les noms de MM. Alph. Guérin, Bouchut, Guibout, etc.). Elle est dévouée à toutes les questions médicales pratiques; et, si

(1) Numéro du 22 septembre 1878, p. 246 du tome IIIe de la Revista,

elle publie les leçons cliniques les plus remarquables de la Faculté, elle accorde de même un gracieux accueil à toutes les observations intéressantes qui se présentent dans notre laborieuse profession.

Dr Guichet.

BIBLIOTHÈQUE

LEÇONS SUR LA RÉTINITE, par F. Panas, rédigées et publiées par A. Chevallereau.

Paris, 1878; Ad. Delahaye.

La dernière série des leçons de M. Panas a trait aux affections phlegmasiques de la rétine et du nerf optique. Le professeur nous montre comment le développement des notions relatives à ces matières encore si ardues, est fondé avant tout sur l’étude histologique de la rétine et sur l’exploration du fond de l’œil par l’examen ophthalmoscopique. Ces deux ordres de faits sont loin d’être de connaissance vulgaire; aussi pourrait-on dire que ce nouvel ouvrage, rédigé en très-bon style par notre collègue A. Chevallereau, est plus spècial que ses prédécesseurs (leçons sur les paralysies oculaires, sur les kératites, les iritis, etc.), s’il était permis de parler de spécialité à propos de mala lies qui ont des connexions étroites avec tous les grands processus morbides, tels que l’albuminurie, le diabète, la leucémie et la syphilis. C’est en vérité le grand progrès dû aux travaux modernes sur l’ophthalmologie, d’avoir démontré combien il est faux de considérer la pathologie de l’œil comme un chapitre isolé, auquel on peut mettre la main sans être un pathologiste, au sens le plus large du mot. Aussi ne pouvons-nous accueillir avec trop d’empressement renseignement des maîtres dont la compétence indiscutable sur un sujet restreint est soutenue par une science étendue, qui seule peut donner le meilleur esprit critique.

11 nous serait impossible de fournir une véritable analyse de ces leçons, riches en détails minutieux aussi bien qu’en aperçus généraux. La description anatomiqpe de la rétine, l’interprétation de ses diverses couches, la disposition de la papille et de la macula, la physiologie des impressions lumineuses, la détermination du champ visuel, etc., n’occupent pas moins de quatre leçons. Dans les descriptions pathologiques, nous avons remarqué, à part le soin qu’apporte l’auteur à l’étude des signes ophthalmoscopiques et fonctionnels, la préoccupation constante de rattacher les troubles rétiniens aux états diathésiques qui le plus souvent y président, et d’en rechercher les conditions pathogéniques, aux diverses périodes et aux divers degrés d’iiitensité de la maladie, soit dans les modifications hémato-dynamiques et hémato-chimiques du liquide en circulation, soit dans l’altération des parois vasculaires, soit dans une lésion des centres nerveux.

Les caractères différentiels de la rétinite syphilitique sont exposés avec une grande précision. Elle succède presque toujours à une iritis spécifique. « Pour notre compte, dit l’auteur, nous avons vu très-rarement les signes de l’iritis faire totalement défaut. On comprendra parfaitement l’importance de ce fait, si nous disons que toute trace d’iritis constitue pour le diagnostic un argument important en faveur de la nature syphilitique de la rétinite. »

L’étude consacrée à la rétinite pigmentaire est particulièrement intéressante, à cause des incertitudes qui planent encore sur cette forme de la maladie. Le professeur passe en revue les faits publiés par les auteurs compétents, et, laissant de côté les cas douteux, il expose en détail les autopsies de Landolt, de Poncet (de Cluny), de Leber et de Bousseau, les seuls documents vraiment irrécusables que nous possédions, et sur lesquels il s’appuie pour discuter les opinions qui ont vu le jour sur le siège et la nature de la rétinite pigmentaire.

Un chapitre de 35 pages est consacré au décollement rétinien, dont le professeur, s’appuyant sur les travaux de Rachman et de Poncet, n’admet pas les trois espèces ordinairement reconnnues : décollement par distension, décollement par soulèvement, décollement par attraction. Il en sépare le soulèvement de la rétine par une tumeur, sans interposition de liquide entre le néoplasme et la membrane nerveuse. Il expose enfin le diagnostic et le traitement d’après les travaux récents et autorisés, et donne les détails les plus complets sur une méthode encore à l’élude, le drainage de l’œil.

L’anatomie du nerf optique et sa pathologie occupent les quatre dernières leçons, et terminent cette série de descriptions et d’enseignements pratiques absolument digne des séries qui 1 ont précédée, et dont nous avons eu déjà l’occasion de rendre compte à nos lecteurs.