RÉSULTATS PLASTIQUES

En 1836, ftegnoli, de Pise, imaginait de combler une perte de substance du palais, provenant d’une résection du maxillaire supérieur, en empruntant à la lèvre un lambeau qu’il renversait en arrière dans la cavité buccale1. Avant le chirurgien italien, Blasius avait déjà cherché à fermer une perforation accidentelle du palais , dans un cas où le nez était aussi détruit , par le moyen d’un lambeau frontal 2. Nous sourions aujourd’hui en lisant les détails de ces grossières tentatives de restauration de la voûte palatine. C’est qu’en effet l’uranoplastie périostée à lambeaux latéraux donne des résultats qui réunissent l’élégance à la solidité. Dans les cas où la fissure est étroite, ce procédé tou-

1 Schrnidt’s Jahrb. Bd 29, S. 366. — Osservaz. chirurg . raccolta nella clinica del dottore G. Regnoli, 1836, p. 92.

8 Walters und Ammon’s Journ. Bd IX, Hft 3.

che à la perfection , en rétablissant la forme normale du palais. Cependant on n’était pas satisfait de combler la perte de substance par des parties molles seulement; il semblait qu’on devait obtenir mieux encore, et l’on s’est posé la question suivante que nous allons discuter.

La chirurgie peut-elle combler les solutions de continuité du palais, congénitales ou acquises, par de la substance osseuse?

Dieffenbach avait cru atteindre ce but par son procédé qui n’est autre qu’une ostéoplastie ; or, nous avons vu qu’appliqué chez cinq malades , il n’a donné que des revers. La nécrose de fragments osseux détachés par des manœuvres violentes, difficiles, devait être inévitable en effet.

Dans un moment où l’on s’occupait beaucoup des propriétés du périoste ; où Flourens disait : avec le périoste on refait des os , Langenbeck crut avoir trouvé le moyen de reconstruire une voûte osseuse en mobilisant des lambeaux périostiques ; et c’est parce qu’il était surtout guidé par cette idée dont il croyait avoir atteint la réalisation , que le professeur de Berlin a pu être considéré comme le véritable auteur de l’uranoplastie actuelle. Langenbeck annonçait l’ossification de toute fissure du palais fermée par le périoste détaché des parties voisines.

Examinons la valeur de cette assertion.

Langenbeck dit 1 : « La formation osseuse paraît commencer dans le courant de la .troisième semaine après l’opération ; elle est complète à la fin de la quatrième, mais cependant elle gagne encore beaucoup en solidité dans la suite. »

« Dans vingt cas de fentes congénitales de la portion dure du )) palais que j’ai opérées depuis 1861, continue ce professeur, la » nouvelle production osseuse fut constatée huit fois au moyen y) d’aiguilles à acupuncture. Dans ces huit cas, il s’agissait sept » fois de division totale aboutissant entre les incisives et large « au maximum de 8 à 11 lignes. Dans dix cas on négligea de » faire l’exploration au moyen de l’aiguille, ou bien les malades » s’en allèrent aussitôt après la guérison des plaies, ou bien

1 Archiv. fur klinisch. Chir., vol. V, 1er cahier, page 3,

» encore la réparation osseuse de la fente n’avait été que par- « tielle ou manquait totalement. La surface du nouveau palais, » souvent irrégulière dans les commencements , devient de plus » en plus plane. Il en est de même des cicatrices des incisions « latérales tout d’abord gonflées ; le nouvel os paraît acquérir « un tel droit de cité , et se fondre si bien en une seule masse « avec les bords osseux extérieurs , que les limites entre ceux-ci » et l’os nouveau disparaissent sans laisser de trace , et que le » nouveau palais ne peut être distingué d’un palais normal que » par la place ou le développement vicieux de quelques dents. »

« Ces résultats sont frappants, dit Ollier. Ils ont été même plus complets et plus prompts que nos expériences sur les animaux ne nous avaient permis de l’espérer1. »

Si Langenbeck dit avoir fréquemment constaté au bout de quatre ou cinq semaines la formation d’un tissu osseux nouveau , il est loin d’en être de même d’autres opérateurs. Le chirurgien de Lyon, que nous venons de citer, n’a jamais vu de reproduction osseuse complète chez ses opérés ; il est vrai que ses malades n’ont pas été examinés plus de six mois après l’opération; rappelons que ce terme est plus que suffisant, d’après le dire de Langenbeck. Dans un cas seulement , après une perte de substance de 12 millimètres de long sur 7 ou 8 millimètres de large, M. Ollier a constaté que la partie médiane pouvait seule être traversée, au bout de trois mois, par une forte épingle, sur une largeur de 2 ou 3 millimètres ; le reste était aussi dur que l’os ancien2.

Ollier, qu’il faut toujours citer lorsqu’il s’agit du périoste, Ollier n’est point du tout aussi affirmatif que le professeur de Berlin. Langenbeck d’ailleurs n’a jamais fait d’autopsie de sujet opéré; il n’a pas vu l’os nouveau; la seule preuve incontestable de son assertion fait donc défaut. C’est en perforant les lambeaux avec une épingle , ou bien en promenant un instrument sur la partie nasale des tissus déplacés , qu’il a constaté la pré-

1 Régénération des os, t. II, 477.

2 Id , t. II, 476.

sence d’un palais osseux. Or ces investigations sont très incomplètes; elles permettent des erreurs faciles. Un tissu fibreux oppose une forte résistance à la pointe d’une épingle ; plus d’une fois j’ai été surpris de la difficulté qu’on éprouve à faire pénétrer une aiguille au milieu d’un fibrome, en traitant par l’électrolyse des tumeurs fibreuses du cou. Et cependant ici je pouvais déployer, et je déployais en effet tout l’effort désirable, tandis que dans l’inspection d’une uranoplastie avec l’épingle, on est plus ou moins retenu par la crainte de causer quelque dégât. Voici d’ailleurs un fait qui vient à l’appui de ce que j’avance.

M. Marmy rapporte dans son mémoire sur la régénération des os avec ou sans conservation du périoste1 le résultat suivant d’une résection sous-périostée de la voûte palatine :

Obs. 29. Chien de dix: mois à un an. Résection sous-périostée de 0m02 de la voûte. Le soixantième jour la résistance de la cicatrice était si forte que personne ne doutait de la régénération de l’os. Il n'en existait cependant aucune trace, et les deux périostes, le buccal et le nasal, quoique adossés et réunis sans inflammation suppurative, n’avaient rien produit.

On voit à quelle erreur la résistance du tissu cicatrisé conduisait l’observateur.

Quant aux procédés d’investigations faites avec la pointe d’un bistouri introduit dans le nez , c’est un moyen trop infidèle pour que les résultats d’un pareil examen puissent être considérés comme valables et sûrs.

On comprend donc que M. Heyfelder, qui a suivi la clinique de Langenbeck, n’ait jamais trouvé l’occasion de se convaincre de la réalité d’une occlusion osseuse2. Richet, qui avait conservé les rugosités de la voûte avec le périoste des lambeaux, n’a point obtenu de reproduction de l’os au niveau de la perte de substance qui n’était obturée que par des parties molles 3. Sur aucun de ses opérés , Sédillot n’a constaté d’ossification ; une année après l’opération dont nous avons donné (page 27) le

1 Société de médecine de Strasbourg. Séance du 12 mai 1864.

2 Gazette des hôpitaux , 1863, p. 391.

5 Bulletin de la Société de chirurgie, 1862, l. III, 415.

résumé, les lambeaux étaient souples et non ossifiés ; le cas cependant était bien favorable, car il s’agissait d’un jeune garçon de 13 ans jouissant d’une santé parfaite. Il en fut de même d’un autre malade âgé de 18 ans, sur lequel l’habile chirurgien de Strasbourg pratiqua en 1864 la palatoplastie, la staphylorrhaphie ayant été faite avec succès en 1860 ; et Herrgott , qui ferme en 1864 une division congénitale du palais , ne vit un an après aucune production d’os. Ehrmann en 1864 constatait, sept mois après l’opération, l’absence d’ossification. Ce chirurgien n’a jamais vu de régénération osseuse chez ses opérés, quoiqu'il les ait examinés 7 mois, 22 mois, 1 7 mois, 5 mois, 4 mois, 8 mois après l’uranoplastie : assez longtemps donc après l’opération. Aucun des opérés suivants, atteints de division congénitale du palais, ne présentait de reproduction d’os : homme de 29 ans au bout de sept mois ; garçon de 9 */2 ans, après 22 mois ; fillette de 12 ans après 22 mois; fillette de 8 ans après 17 mois; enfant de 3 l/2 ans après 5 mois; jeune homme de 19 ans après 4 mois; jeune garçon de 15 ans après 8 mois. Notons que l’âge des sujets était excessivement favorable à l’ossification du périoste palatin. Les recherches de Billroth n’ont pas eu plus de succès. De notre côté, nous n’avons jamais trouvé de régénération osseuse, quoique nous ayons vu nos malades, cinq femmes âgées, il est vrai, de 20 à 40 ans, opérées pour des perforations accidentelles, six mois, une année après l’opération. Chez des enfants qui font le sujet de nos propres observations , il n’y ayait pas la moindre ossification, et cependant ils étaient de bonne constitution.

M. Ehrmann présentait dernièrement à la Société médicale du Haut-Rhin 1 une pièce microscopique provenant d’un sujet de 55 ans, auquel Billroth avait extirpé deux ans auparavant, pour un cancer épithélial de la face, le maxillaire supérieur gauche, et une partie du maxillaire droit; la muqueuse palatine avec son périoste avaient été conservées en entier; la guérison s’était promptement effectuée à ce niveau; la perte de substance de la face avait été comblée par voie anaplastique. Depuis trois mois,

1 Séance du 9 mai 1869. Gazette médicale de Strasbourg , 1865, n° 12.

le cancer avait récidivé dans l’orbite gauche, lorsque le malade fut admis à l’hôpital de Mulhouse , où M. Ehrmann enleva tous les tissus compromis ; la mort survint le dix-huitième jour par suite de septicémie. A l’autopsie on constata l’absence complète d’éléments histologiques osseux dans le périoste de la voûte palatine. C’est à ma connaissance la première fois qu’on démontre par une pièce prise sur l’homme la non- ossification du périoste palatin. Assurément nous convenons avec Ehrmann que le cas n’était pas bien favorable ; la nutrition générale , celle du squelette, était gravement altérée par le vice cancéreux ; de plus le malade, âgé de 53 ans, avait dépassé de beaucoup l’âge propice à la reproduction des os ; malgré cela, l’absence absolue de cellules osseuses ne vient-elle pas confirmer les observations cliniques de la majorité des chirurgiens?

Dans son ouvrage sur les résections sous-périostées et sur la régénération des os , Ollier dit que le périoste palatin ne peut donner qu’une lamelle osseuse très mince, papyracée , le plus souvent incomplète l. Il écrit ailleurs : a D’après les expériences » que nous avons citées et d’après nos observations d’ablation » sous-périostée du maxillaire supérieur, on ne doit guère espérer » une formation osseuse abondante par les lambeaux mucoso- » périostiques détachés de la voûte palatine 2. » Cet auteur ajoute qu’on ne peut attendre que des lamelles osseuses minces , continues , ou interrompues par des intervalles fibreux. Il fait peser toute la responsabilité de ce fait sur les os auxquels les lambeaux sont empruntés; les lames palatines sont minces, atrophiées dans les malformations congénitales du palais ; or, pour le chirurgien lyonnais, le périoste a d’autant moins de propriétés ostéogéniques qu’il est pris sur des os moins épais. Nous verrons plus tard que M. Ollier n’a guère plus de confiance dans l’ossification du périoste qui sert à oblitérer les perforations accidentelles du palais.

Il est vraiment curieux de trouver des opinions si opposées

1 Loc. cit. T. I, p. 282.

2 Loc. cit. T. II, p. 474.

sur un sujet si simple en apparence. Ne pouvant pas jusqu’ici résoudre catégoriquement la question par le résultat des nécropsies, les chirurgiens se sont adressés à la physiologie expérimentale, en se livrant à des expériences sur des animaux. Il semblerait qu’ici il n’y ait pas d’erreur possible ; on se tromperait étrangement si l’on pensait ainsi.

Parmi les nombreux essais faits sur des chiens pour élucider ce point de la régénération osseuse , nous croyons devoir rapporter les suivants , qui dans l’espèce sont les plus importants.

M. Verneuil présentait, en 1864, à la Société de chirurgie la voûte palatine d’un jeune chien de six mois, chez lequel une perte de substance de 0m,010 de long sur 0m,008 de large était comblée par de l’os le vingt-huitième jour. De plus, M. Verneuil faisait savoir que deux animaux du même âge, opérés dans les mêmes conditions et de la même manière , avaient succombé ; il n’y avait chez ceux-ci que de faibles traces de reproduction osseuse. L’auteur de cette communication terminait en disant qu’il fallait pour réussir, opérer sur des chiens très jeunes et bien portants , attendu qu’en cas de fièvre ou de toute affection générale, la régénération osseuse faisait défaut.

Critiquant la manière de voir de M. Verneuil, M. Sédillot fait remarquer dans une lettre adressée à la Société de chirurgie 1 que les partisans de l’ostéogénie dans l’uranoplastie périostique soutiennent qu’il faut un temps très long pour la reproduction osseuse de la voûte palatine , et que plusieurs mois ne suffisent pas; il fait ressortir la contradiction de cette assertion avec l’unique fait présenté jusqu’à ce jour d’une portion de l’os palatin reproduite en vingt-huit jours.

Voici le résumé succinct de trois expériences rapportées dans l’ouvrage de M. Ollier :

Expérience 40. Sur un chien âgé de trois à quatre mois , on enlève un morceau de la voûte de dix-huit millimètres sur dix ; au bout de vingthuit jours , reproduction d'une pièce osseuse indépendante de la voûte et

1 Société de chirurgie, séance du 1er février 1865.

due en entier aux deux périostes nasal et buccal. La nouvelle pièce est unie à l’ancienne par une espèce de suture.

Expérience 41. Chien âgé de deux ans au moins. Perte de substance de la voûte de quarante-trois millimètres sur vingt. Au bout de sept mois , la perforation est réparée dans les deux tiers de son étendue ; une partie de l’os nouveau est confondue avec l’ancien , qui est rugueux et hypertrophié. On distingue encore des points osseux qui ne sont pas soudés à l’os ancien et développés dans le périoste. (Chauveau et Viennois.)

Expérience 42. Chien de trois à quatre mois. Enlevé une portion de la voûte de douze millimètres sur treize. Destruction du périoste nasal. Après deux mois et demi, la perte de substance est comblée dans sa plus grande étendue par une lame osseuse continue, plus mince que la voûte normale; un cinquième reste à fermer.

M. Ollier fait la même observation que M. Verneuil. C’est, en effet, au jeune âge, ainsi qu’à la bonne santé de l’animal, de l’expérience 40 , qu’il attribue la rapidité de la reproduction osseuse. Il y a beaucoup de lenteur quand le sujet est adulte, quand la perte de substance est considérable et lorsque le travail est dominé par des influences pathologiques.

M. Sédillot, dans ses considérations générales sur le mémoire déjà cité de M. Marmy, dit aussi que l’influence de l’âge joue un rôle immense dans la régénération des os. Pendant la période de développement , l’activité cellulaire jouit de la plus grande énergie ; elle se ralentit quand l’accroissement est complet ; elle s’arrête presque entièrement dans la vieillesse. M. Sédillot soutient que l’insuccès a toujours suivi toutes les tentatives de reproduction d’un nouvel os par des lambeaux périostés détournés de leur situation première.

Pour le professeur de Strasbourg , les lambeaux périostés ne peuvent s’ossifier, car, exposés comme ils le sont, à Pair et à l’action des mucosités nasales, ils suppurent nécessairement , ce qui empêche toute régénération osseuse. Le passage de l’air, la parole , la mastication , impriment aux lambeaux un mouvement continuel, et il se passe un phénomène analogue à celui qu’on

retrouve dans les fractures mal contenues et mobiles; au lieu d’un cal, on a du tissu fibreux \

Suivant M. Ollier , lorsqu’un seul périoste a été conservé , le palatin , par exemple , la reproduction osseuse s’effectue , mais alors la lame osseuse est beaucoup moins épaisse ; on ne trouve qu’une cloison en partie osseuse , en partie fibreuse , s’il existe une large perte de substance. L’ossification est beaucoup plus lente que dans le cas où les deux périostes sont réunis ; il est inutile de faire remarquer que cette condition ne se retrouve jamais chez l’homme; Il résulte encore des expériences du chirurgien que nous citons , que chez les animaux adultes on ne doit s’attendre qu’à une lame fibreuse plus ou moins épaisse 1 2 ; ce n’est que dans deux cas , et au bout de trois mois seulement, qu’il a trouvé de petits grains osseux disséminés sur la cloison fibreuse qui fermait la perforation.

On le voit, le résultat de ces expériences , les conclusions des expérimentateurs d’opinion tout à fait contraire sur le rôle du périoste dans l’ostéogénie, ne sont pas faits pour convertir les chirurgiens qui ne croient pas à l’ossification de lambeaux périostiques détachés des surfaces osseuses. M. Ollier, lui-même, si favorable à l’ostéoplastie faite par le déplacement du périoste, reste indécis dans la discussion soulevée à propos des restaurations du palais. Il avoue n’avoir jamais constaté après ses opérations de formation osseuse complète ; il est vrai qu’il n’a pas vu ses malades plus de six mois après les avoir opérés. Mais Langenbeck ne soutient-il pas que la reproduction osseuse commence déjà dans la troisième semaine, pour être complète dans la quatrième? Si donc on se rappelle que nous n’avons pas jusqu’à ce jour une seule preuve positive d’oblitération osseuse d’une division de la voûte après une uranoplastie , on abandonnera toutes les illusions qu’on s’est faites sur la possibilité d’obtenir un pareil résultat.

1 Société de chirurgie, séance du 1er février 1865.

2 Loc. cit. t. I , p. 283.

M. Ollier décrit un nouveau mode d’ossification des solutions de continuité accidentelles du palais; dans ces perforations, les conditions sont meilleures et plus favorables, le périoste étant généralement hypertrophié. M. Ollier admet que les bords de la perte de substance sont le siège d’une production osseuse qui s’avance peu à peu vers le centre et qui pourra combler ainsi une perforation de petite dimension. Ce tissu nouveau se formerait sur place par l’ossification du périoste en contact avec l’os ; il se dépose sur l’os ancien sans en provenir directement. Ce liseré osseux manque lorsque le périoste n’existe pas. Cet os nouveau se forme par la prolifération des cellules plasmatiques du périoste et reste adhérent et intact ; elles s’étendent sous la forme de ramifications à la surface et dans l’épaisseur des parties voisines. Ces sortes de rubans osseux, d’ossification à distance, n’ont aucun rapport avec le périoste conservé. Ce n’est que chez de jeunes sujets et pour des pertes de substance d’un centimètre au maximum qu’on pourrait compter a priori sur la production de cette espèce de cal , sur la reconstitution d’une lamelle osseuse, résistante et régulière.

Nous avons souvent cité M. Ollier, promoteur savant et convaincu des résections sous-périostées , précisément parce qu’il soutient que l’os peut être reproduit par le périoste détaché. Or nous trouvons dans l’ouvrage de ce chirurgien une phrase d’un éclectisme heureux, qui nous permet de résumer l’avis et des uns et des autres, des adversaires de l’ostéoplastie par lambeaux périostés, comme des partisans de cette méthode. M. Ollier s’exprime ainsi à propos de l’uranoplastie : « Si l’on peut conserver quelques doutes sur l’ossification , on doit admettre qu’il se forme une couche résistante qui a la consistance de l’os et qui en tient lieu \ » Je crois qu’ici tout le monde sera d’accord. MM. Sédillot et Marmy, MM. Langenbeck et Verneuil, pourraient signer cette déclaration.

De l’examen impartial des faits et des opinions que nous venons de rapporter, il ressort avec une grande évidence que le

1 Loc. cit. T. II. p. 475.

seul , l’immense avantage de l’uranoplastie périostique , c’est de permettre l’occlusion des solutions de continuité du palais par des lambeaux souples , très résistants , d’une vitalité robuste, et non point par une lame osseuse qui se formerait sur place. Les services que rendraient une ossification nouvelle, une clôture osseuse , ne sont d’ailleurs pas bien considérables et l’on peut s’en passer. En effet, les lambeaux augmentent d’épaisseur; ils doublent presque leurs dimensions dans ce sens. J’ai pu constater ce fait à la suite d’une uranoplastie qui ne réussit pas du premier coup. En même temps qu’ils s’épaississent, les tissus se rétractent; ils se raccourcissent et diminuent soit en longueur, soit en largeur; les lambeaux réunis se tendent, et par cette tension poussée très loin, grâce à la propriété du tissu modulaire nasal et de celui qui résulte de la cicatrisation des incisions latérales, grâce encore à cette rétraction physiologique des chairs qu’on retrouve dans toutes les autoplasties, et avec laquelle le chirurgien doit toujours compter, la nouvelle voûte, faite de parties molles, acquiert une résistance considérable, augmentée encore par la formation d’un tissu fibreux solide sur le plancher des fosses nasales.

La solidité du palais restauré est plus que suffisante pour résister aux efforts de mastication. La mâchoire inférieure agit en effet contre les arcades dentaires des maxillaires supérieurs. S’il en était autrement , la douleur, causée par la pression de l’objet contenu dans la bouche contre la muqueuse palatine, arrêterait de suite le mouvement. La voûte n’a donc à subir que la pression de la langue soit directement, soit par l’intermédiaire des aliments comprimés par elle. J’ai été curieux de connaître le degré de résistance de la membrane fibro-muqueuse du palais ; voici le résultat de deux expériences faites dans ce but.

Un lambeau de parties molles , large de cinq millimètres, fut détaché des apophyses palatines du cadavre d’une vieille femme, morte depuis trois jours. Il supporta sans se rompre un poids de dix livres (5 kilog.) , et se déchira sous l’influence d’une plus forte traction. Nous devons faire remarquer que les tissus étaient ramollis par un commencement de putréfaction.

J’ai pris le palais d’un homme de 30 ans , mort depuis vingtquatre heures ; sur la face nasale des apophyses palatines, nous avons enlevé avec une tréphine une rondelle osseuse en respectant soigneusement le périoste buccal; la muqueuse a été incisée à droite et à gauche du côté de la bouche , de telle sorte que décollée elle restait adhérente aux os en avant et en arrière seulement. Par les incisions je fis passer un large et solide ruban de fil, dont les deux chefs ressortaient par la perforation osseuse, le plein étant à cheval sur la muqueuse palatine; le palais fut ensuite fixé sur deux points d’appui fixes et résistants, sa concavité regardant en haut. On suspendit alors des poids au ruban; ce n’est qu’à vingt livres (10 kilog.) que la bandelette fibro-muqueuse, large de quinze millimètres, se rompit.

Ces expériences suffisent pour montrer la solidité des tissus mous du palais. Il resterait à calculer l’effort que peut produire la langue. Je suis ici dans les conjectures; mais je ne crois pas m’aventurer beaucoup en disant qu’elle ne peut appuyer assez contre la voûte pour équilibrer un poids de dix livres ; la langue la plus vigoureuse, comme la plus agile, n’ira pas jusqu’à vingt livres bien certainement. Les attaches de cet organe, la position de ses muscles, indiquent assez qu’elle ne peut déployer un bien grand effort de bas en haut.

Quant au timbre de la voix , il ne se ressentira nullement de l’absence d’une voûte osseuse. On peut vérifier notre assertion sur les sujets atteints de large perforation du palais de suite après la palatoplastie , dès que la solution de continuité est fermée par les lambeaux, comme aussi chez les personnes qui portent des obturateurs faits de substances molles ; nous avons cité le cas d’une femme qui parlait fort bien, sans aucun accent particulier, lorsqu’elle comblait le large trou palatin dont elle était affligée, avec un tampon de coton.

Enfin, nous ne saurions passer sous silence un fait qui, sans être encore parfaitement établi, paraît cependant probable; c’est le rétrécissement de la fissure osseuse sous l’influence de la rétraction cicatricielle du nouveau palais membraneux. Les mensurations que nous avons faites sur nos opérés , celles que

M. Ehrmann a prises de son côté , semblent prouver la réalité de ce résultat avantageux. C’est un point qui s’éclaircira par de nouvelles observations.