DIFFORMITÉS CONGÉNITALES DU PALAIS

Les difformités congénitales les plus fréquentes sont celles qui intéressent l’orifice et le plancher supérieur de la bouche.

C’est vers le deuxième mois de la vie intra-utérine, pendant le développement de la face, que se produisent ces vices de conformation, attribués à un arrêt d’accroissement.

La voûte osseuse du palais est formée de six parties , savoir ; les deux os incisifs en avant , toujours soudés aux maxillaires chez le nouveau-né bien constitué ; les apophyses palatines des maxillaires supérieurs, dont l’ossification débute à la fin du second mois , pour être complète à la fin du troisième ; les os palatins, qui s’ossifient en même temps que les précédents. Le développement des os marche de la périphérie au centre , des côtés vers la ligne médiane. Le palais se compose donc tout d’abord de deux demi- voûtes , et présente une fente longitudinale , qui diminue à mesure que les os s’accroissent ; elle est complètement fermée à la fin de la septième semaine de la vie embryonnaire.

Quand la marche régulière de ce développement s’arrête , il survient une difformité; l’enfant naîtra avec une fissure palatine, dont l’étendue pourra varier suivant que l’arrêt d’accroissement porte sur tous les os du palais, sur quelques-uns d’entr’eux, ou sur un seul.

Les divisions du palais sont incomplètes ou complètes , médianes ou latérales.

Si le développement des os palatins est suspendu , tandis que le reste de la voûte poursuit sa formation , il y aura une fissure postérieure médiane. Lorsqu’un seul des palatins demeure atrophié , on voit une fissure postérieure latérale incomplète. Les deux maxillaires cessent-ils en même temps de s’accroître , la division sera médiane , antérieure , prolongée ën avant par une fente du rebord alvéolaire, placée entre l’incisive et la canine, le plus souvent à gauche, l’os intermaxillaire ne s’étant soudé que d’un seul côté , à droite ordinairement. La division de la voûte peut être complète avec double fissure de l’arcade alvéolaire, les os incisifs n’ayant contracté aucune adhérence avec les maxillaires supérieurs ; dans ce cas le vomer, dont l’ossification, plus tardive que celle du reste de la voûte, n’est complète qu’à la fin du troisième mois, partage la large fente en deux parties égales, et la division, qui communique avec les deux fosses nasales, paraît bilatérale. Enfin la voûte peut manquer complètement, soit qu’il y ait un arrêt de développement, soit qu’il existe une disposition vicieuse des apophyses palatines relevées et déplacées dans le sens vertical; la bouche et les fosses nasales ne font qu’une seule cavité.

Le professeur Grohe prétend que les divisions du palais ne sont pas toujours le résultat d’un arrêt d’accroissement. Quelquefois les fissures palatines tiendraient à un excès de développement des os de la base du crâne ; le vomer étant hypertrophié fait obstacle à la réunion osseuse sur la ligne médiane, et pousse en avant l’os intermaxillaire. Un développement prématuré des dents de l’os incisif peut causer aussi la saillie de cet os, qui entraîne le vomer en avant et empêche ainsi l’occlusion du palais ’.

Le bec-de-lièvre , simple ou double , incomplet ou complet , existe presque toujours avec les vices de conformation que nous venons d’énumérer.

J’ai fait représenter (fig. 1) en grandeur naturelle le palais mal conformé d’un nouveau-né, atteint de bec-de-lièvre double compliqué de saillie de l’os incisif et de division médiane de la

Schmidts-Jahrbücher, 1863, n° IL

voûte et du voile. Cette pièce pathologique m’a paru intéressante, parce qu’elle vient à l’appui de la théorie de Grohe. Le vomer et les os intermaxillaires ont subi un excès de développement , fait bien établi par la mensuration qui donne des chiffres fort au-dessus de la moyenne ; au contraire , les apophyses palatines ont été arrêtées dans leur accroissement ; elles sont de beaucoup plus petites qu’à l’état normal ; il semblerait que toute la force créatrice du squelette palatin se soit concentrée sur le vomer, qui , entraînant en avant , dégageant des arcades alvéolaires , les deux os incisifs , a permis à ceux-ci de s’épanouir en liberté.

On peut diviser en quatre groupes, dont les deux premiers ont été établis par Bouisson , les malformations de la bouche et du palais *.

1° Fissure labio-alvéolaire : La fissure antérieure, simple ou bilatérale, s’étend jusqu’au trou incisif.

2° Fissure labio-palatine : Incomplète ou complète, simple et siégeant en général à gauche ; ou double et passant de chaque côté entre les incisifs et les maxillaires non soudés ; à partir du trou incisif la fente devient médiane.

3° Fissure staphylo-palatine : Le voile et les palatins sont divisés sur la ligne médiane ; lorsqu’un palatin manque, l’autre

1 Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales (bec-de-lièvre).

étant normal, la fissure postérieure est latérale. La partie antérieure de la voûte bien développée est régulière.

4° Fissure du voile : Le voile seul est divisé dans toute sa hauteur. Jobert a fait connaître un cas dans lequel le voile présentait une perforation congénitale médiane ; la luette était entière et bien conformée1.

A ces vices de conformation il faut ajouter les suivants , établissant la possibilité d’une division osseuse sans altération des parties molles.

M. Trélat a vu un homme affecté d’un vice de prononciation analogue à celui des individus qui ont une perforation du palais; mais l’exploration de la voûte fait voir qu’elle est exempte de solution de continuité. Seulement les os sont échancrés en arrière, de telle sorte que le palais n’a que quatre centimètres de longueur, au lieu de six qu’on trouve à l’état normal2. Ce même chirurgien fut consulté pour la petite fille de l’individu dont nous venons de parler. Cet enfant , âgée de deux mois environ , présentait toutes les apparences d’une bonne santé. La luette est courte et légèrement bifide ; à la jonction du voile et de la partie dure de la voûte existe une petite fente oblongue qui laisse apercevoir la cloison des fosses nasales. Les bords de la fente sont minces , ont un aspect bleuâtre , comme transparent. Enfin on constate que la voûte palatine osseuse , au lieu de l’épine saillante qui dans l’état normal la termine en arrière, offre une échancrure qui se prolonge en avant. Or le jour de sa naissance l’enfant avait son voile du palais dans un état d’intégrité parfaite ; ce ne fut que quatre jours après qu’on y vit un petit pertuis capable de laisser passer une tête d’épingle. Ce pertuis s’est agrandi peu à peu ; il augmente encore d’étendue. C’est le premier exemple, dit M. Trélat, de division du voile survenue spontanément après la naissance. Elle fut, il est vrai, précédée d’une fissure congénitale de la voûte osseuse.

1 Journal du progrès des sciences médicales , tome IV, p. 89, 1859.

2 Soc. de chir. , séance du 6 octobre 1869. — Union médicale , 1869 , p. 571.

Roux observa un cas analogue. Voici l’observation. — Demoiselle de vingt-deux ans , chez laquelle il semble que la luette seule soit bifide. Du moins , la division médiane du voile du palais ne s’étend pas à plus de deux lignes au-dessus de la base de cet appendice , dont les deux parties ne sont séparées l’une de l’autre que par un très petit intervalle ; et cela a suffi pour produire un timbre désagréable de la voix et une difficulté dans la prononciation, qui n’est grande peut-être qu’à cause de l’extrême timidité de cette jeune personne. Mais , immédiatement au-dessus de l’angle de la division , dans un espace en forme de losange, et de la grandeur de l’ongle du doigt médius environ , le voile du palais paraît réduit à ses deux seules couches de membrane muqueuse , encore très amincies ; ou plutôt, là, il est formé par un simple tissu membraneux très mince, à demi transparent. On dirait qu’il a été primitivement le siège d’une division plus étendue que celle qu’on y remarque maintenant, et que les bords de la fente, rapprochés incomplètement de haut en bas et imparfaitement aussi dans le sens transversal , se sont joints l’un à l’autre par une membrane cicatricielle intermédiaire. Cette disposition , en conséquence de laquelle le voile du palais a nécessairement une épaisseur inégale dans les différentes parties , concourt-elle pour quelque chose à l’altération du timbre de la voix et au vice de la prononciation ? Cela n’est pas hors de vraisemblance \

Un fait qui se rapproche du précédent est celui que M. Notta (de Lisieux) a communiqué à la Société de chirurgie1 2. Une jeune fille de onze ans présente le vice de conformation suivant : le squelette du palais manque complètement dans un espace triangulaire dont le sommet répond, sur la ligne médiane, à la moitié de la distance qui sépare l’orifice du canal palatin antérieur du point où devrait se trouver l’épine nasale postérieure , et la base à l’intervalle qui sépare les deux dernières grosses molaires. Tout cet intervalle est rempli par la fibro-muqueuse palatine,

1 Roux. Quarante années de pratique chirurgicale. T. I, p. 287.

2 Séance du 13 octobre 1869.

qui n’offre aucune solution cle continuité et qui fait suite au voile parfaitement constitué ; toutefois la luette , qui est assez courte , est bifide dans toute sa hauteur Lorsqu’on explore la bouche de l’enfant, on constate parfaitement l’existence de cette brèche osseuse , au devant de laquelle on voit flotter la muqueuse du palais. Il y a probablement ici absence ou arrêt de développement des deux os palatins , tandis que l’accroissement régulier des parties molles n’a point été troublé.

Langenbeck a vu de son côté les trois variétés suivantes :

1° La voûte osseuse manque entièrement, tandis que les parties molles sont au complet ; seulement il existe une division du voile. La forme générale du palais est normale ; on ne constate l’absence du squelette que par le toucher.

2° La voûte est divisée ainsi que le voile , mais la fissure osseuse la prolonge plus loin en avant que celle des parties molles.

3° La voûte présente une fissure longitudinale étroite sur la ligne médiane , ou sur un des côtés du vomer ; cette fissure est recouverte par les parties molles qui masquent ce vice de conformation !.

Telles sont les difformités du palais considérées au point de vue clinique pur. Je me garderai d’exposer les théories et les hypothèses imaginées pour éclairer leur obscure étiologie. Je dois me borner à dire qu’on attribue une grande part à l’hérédité dans l’accroissement irrégulier et monstrueux de l’embryon. M. Demarquay a cité le fait d’un père affecté de bec-de-lièvre , dont tous les enfants présentent le même vice de conformation. M. Trélat a parlé d’une famille dans laquelle les divisions labiales sont héréditaires depuis plusieurs générations. Dans les cas que le hasard m’a fait observer , je n’ai jamais pu constater une semblable influence. Pour n’en donner que deux exemples , je dirai qu’une femme dont je parlerai ailleurs, atteinte de fissure palatine avec bec-de-lièvre, ne 'connaît pas dans sa famille de

1 Archiv. f. klin. Chir. 1863. Ve vol.

1 Langenbeck , Premier mémoire sur l’uranoplastie, p. 230.

difformité analogue à la sienne ; de plus elle est mère de cinq enfants robustes et bien constitués. J’ai vu un enfant , dont il sera question plus tard , né avec une division latérale complète de la lèvre et du palais ; c’est le douzième fils d’une famille dans laquelle ni d’un côté, ni de l’autre, il n’existe de vice de conformation. Toutes mes recherches relatives à la part qu’ont les parents sur la production des difformités du palais ont été vaines; je suis donc tenté de soustraire à l’influence de l’hérédité , les troubles qui surviennent ici dans le développement du produit de la conception *.

Les difformités de la lèvre , celles du palais peuvent guérir spontanément pendant la vie intra-utérine. La science possède un certain nombre d’observations qui prouvent la réalité du fait. On a trouvé des cicatrices , traces et vestiges d’une réunion tardive chez quelques nouveau-nés. Passavant a rapporté un cas de guérison spontanée, après la naissance , d’une division congénitale du voile. M. Trélat a présenté à la Société de chirurgie de Paris2, un homme qui avait eu le voile divisé jusqua l’âge de 10 à 12 ans ; à cette époque il guérit de sa difformité, mais la prononciation resta défectueuse. Je ne connais aucun cas pareil à celui-ci.

I Le résultat négatif de mon enquête sur ce point particulier , enquête qui porte sur des fait très nombreux, m'a d'autant plus frappé, que je suis remonté chaque fois à la source héréditaire dans les quelques cas de doigts supplémentaires qui m’ont été présentés.

II serait possible toutefois d’être moins absolu, et je serais disposé à admettre que les divisions du palais résultant d’un arrêt du développement, alors que toutes les parties composant la voûte sont au complet, doivent être attribuées à quelque accident survenu dans la vie du produit de la conception ; tandis que les fissures palatines liées à l’absence totale d’une des pièces constituantes du palais, lorsque par exemple il manque un des os intermaxillaires, l’un ou l’autre des palatins, quelquefois tous les deux, ces fissures, dis-je, rares d’ailleurs, devraient seules être rapportées à l’influence de l’hérédité.

J’ai remarqué, et Passavant a fait la même observation , qu’on trouvait plus de filles afhctées de division du palais que de garçons; je n'ai vu que deux de ceux-ci avec ce vice de conformation, tandis que j’ai eu l’occasion d’examiner sept filles présentant cette difformité.

* Séance du 4 décembre 1867,

La rareté des adultes atteints de division congénitale du palais, prouve combien ce vice de conformation est grave. Les enfants qui naissent avec une fissure complète périssent presque tous dans le premier âge , l’alimentation ne pouvant se faire d’une manière convenable.

Les inconvénients des solutions de continuité du palais sont en rapport avec l’étendue de celles-ci. Il existe toujours une altération de la voix , qui est nasonnée , et un vice de prononciation qui peut aller jusqu’à l’impossibilité d’articuler les mots. La déglutition est difficile et gênée ; les aliments liquides , solides même , ressortent par le nez ; les sujets affectés de cette difformité ne peuvent avaler que fort peu à la fois , et celà seulement en renversant dans certains cas la tête en arrière, ainsi que le font les oiseaux. Les mucosités nasales s’écoulent continuellement dans la bouche , qui exhale une odeur très désagréable. Enfin il y a impossibilité de souffler par la bouche, et de jouer d’un instrument à vent.

Le palais peut être le siège de perforations accidentelles, résultant soit de violences extérieures , soit d’un vice constitutionnel. Il n’est pas dans notre intention de nous en occuper.

HISTORIQUE DE L’URANOPLASTIE

Les divisions et les perforations de la voûte palatine étaient, il y a peu de temps encore, considérées comme incurables. On se bornait à remédier aux inconvénients qu’elles entraînent par des appareils prothétiques. La première application connue des obturateurs paraît remonter à Pétronius qui vivait en 1565. Ambroise Paré donne dans son ouvrage le dessin de deux espèces d’obturateurs métalliques. Les modernes ont singulièrement perfectionné ces appareils, qui sont faits de métal, de caoutchouc, de liège ou de bois. Tous ces obturateurs ont des inconvénients : ceux qui en forme de plaque recouvrent simplement l’ouverture, finissent par ébranler et détériorer les dents auxquelles ils sont fixés par des crochets ; les autres , entrant comme des bouchons dans la fissure , douloureux souvent , agrandissent , par la pression exercée sur les bords, la perforation qu’ils sont chargés de

combler.

En 1766, un dentiste, Lemonnier, inventait lastaphylorrhaphie. Après lui, Eustache (de Béziers) en 1770, Græfe en 1816, Roux en 1819, s’étaient occupés de la restauration chirurgicale des divisions du voile , où la prothèse est d’une difficile application ; ^nais nul ne songeait aux solutions de continuité des parties dures du palais.

Il faut arriver en 1824 pour voir Krimer fermer le premier par une autoplastie une fissure de la voûte. Ce chirurgien opéra une jeune fille de 18 ans, affectée d’une division congénitale in-

complète du palais et du voile sans bec-de-lièvre. La staphylorrhaphie ayant été faite avec succès , Krimer circonscrivit de chaque côté de l’ouverture de la voûte un lambeau rectangulaire, adhérent par sa base aux bords de la perforation. Détachés et renversés sur eux-mêmes , de manière à se trouver en contact par leurs faces saignantes , les lambeaux, introduits dans la fissure, furent réunis par trois points de suture. Une entière réussite couronna cette première tentative. Appliqué cependant deux fois par Langenbeck, ce procédé subit deux échecs.

En 1825, Roux modifie heureusement la conception du chirurgien allemand. Il taille à droite et à gauche de la perforation deux lambeaux rectangulaires , larges de dix à quinze millimètres , libres en avant , adhérents en arrière ; ils furent disséqués à l’aide d’un bistouri à lame un peu longue, recourbée près de la pointe sur l’une de ses faces , de telle sorte qu’il fallait avoir deux de ces instruments, servant chacun pour un seul côté de la dissection. Roux conseille de raser la surface de l’os, et de séparer la membrane fibro-muqueuse, qui se laisse, dit-il, facilement détacher de la voûte avec le manche d’un scalpel1. Les deux lambeaux sont réunis par leurs bords internes au moyen de deux points de suture , l’un postérieur, l’autre antérieur ; les chefs de celui-ci , attirés dans le nez , sont liés au dehors des narines , et servent à maintenir les lambeaux appliqués contre le pourtour de la perforation. Roux, qui n’avait eu que des échecs jusqu’en janvier 1825 , opéra cinq malades par son procédé ; il obtint quatre guérisons, et son seul insuccès fut un essai de restauration d’une division congénitale du palais. La base de l’uranoplastie actuelle était trouvée ; elle est en entier dans la dissection de deux lambeaux latéraux.

1 « C’est une chose très remarquable que la membrane fibro-muqueuse qui revêt la voûte palatine, bien qu’elle soit assez étroitement unie aux os , peut en être aisément séparée avec le manche d’un scalpel ; et qu’ après en avoir circonscrit une portion , après avoir taillé un lambeau de telle forme ou de telle autre, on peut rendre ce lambeau libre par ses deux surfaces. » Quarante années de pratique chirurgicale , tome I, p. 257.

En 1826 , Dieffenbach conseille de détacher de chaque côté de la division , avec la scie ou le ciseau , une étroite portion de la voûte palatine, de mobiliser les fragments osseux et de les rapprocher de la ligne médiane. La même année Wutzer, de Bonn, applique ce procédé chez un jeune homme de vingt ans , atteint de division congénitale incomplète du palais ; il détacha le long de l’arcade dentaire , à droite et à gauche , deux ponts osseux , larges de deux lignes (6 millimètres) et recouverts de parties molles ; le malade guérit , mais on ne connaît pas l’exact résultat. Langenbeck suivit deux fois, mais sans succès, cet exemple ; dans un cas même la difformité fut plus grande qu’avant l’opération. Buhring veut qu’on réserve ce procédé autoplastique uniquement pour les opérations de carie ou de nécrose. Il se servait pour couper l’os d’un fort couteau recourbé en forme de faucille ; pour effectuer la réunion des points osseux, il enfonçait de petits coins de bois dans les incisions latérales, et maintenait le tout par un fil métallique fortement tendu. Dans les deux opérations qu’il fit, il obtint une amélioration , mais pas de guérison complète ; une perforation syphilitique assez large pour admettre l’extrémité du petit doigt, fut réduite à une fente d’une ligne (trois millimètres) ; chez le second malade , une ouverture de quinze millimètres de diamètre n’était plus après deux opérations qu’une fistule presque imperceptible *.

Au nombre des chirurgiens qui ont appliqué la méthode ostéoplastique de Dieffenbach , se trouvent encore Middeldorpf qui réussit, et Lœwenhardt qui ne put terminer une opération entreprise d’après le procédé de Bühring1 2. John Gay, ayant à combler une division latérale gauche du palais chez une femme de vingt et un ans, détacha avec le ciseau une partie du vomer qui adhérait au maxillaire droit, fit basculer ce fragment qui vint oblitérer la fissure ; l’opération eut un plein succès 3.

1 Schmidts-Jahrbücher, 1862, n° 10, p. 71.

2 Die Osteoplastik in ihren Beziehungen zur Chirurgie und Physiologie. Dr Wolff.

5 John Gay. Canstatt’s Jahresbericht , 1863, vol. V, p. 186.

Quelques années plus tard , en 1834 , Dieffenbach faisait connaître un nouveau procédé qu’il décrit ainsi : « On fait sur les deux côtés de la fente palatine , à deux ou trois lignes de ses bords , une incision de la muqueuse allant jusqu’à l’os. Les lambeaux muqueux , longitudinaux , sont tout à fait détachés des bords osseux à l’aide d’une petite rugine ou de l’extrémité aplatie du manche d’un petit scalpel, et refoulés dans la perforation. Je passe ensuite un ou plusieurs minces fils de plomb à travers les bords des lambeaux qui regardent la fissure, et j’en tords un peu les bouts , puis on les coupe. Les bords courts sont encore détachés davantage avec la rugine , enfin on incise en arrière la muqueuse palatine. Les plaies latérales sont remplies de charpie lorsque les fils de plomb sont détachés par la suppuration \

Dieffenbach a donc proposé le premier un procédé à double pont; car, comme l’a fait remarquer M. Verneuil1 2, par le seul fait qu’on remplit de charpie les incisions latérales, il est prouvé que les lambeaux décollés n’adhéraient point à la voûte par leurs bords externes , et la migration de la muqueuse palatine eût été impossible sans un décollement complet. Dieffenbach opéra six malades de cette manière ; il n’eut qu’un seul succès, et encore l’obtint-il dans un cas où la division postérieure ne dépassait pas les os palatins.

Velpeau fit une autoplastie pour fermer une perforation causée par un coup de pistolet. Il tailla dans les parties molles du palais deux rubans de tissus longs de dix-huit à trente millimètres, ayant la forme d’un triangle un peu allongé, l’un en avant, l’autre en arrière de la perforation, longue de huit lignes (vingtquatre millimètres) et large de six lignes (dix-huit millimètres). Disséqués et abaissés l’un vers l’autre , réunis à leur sommet par un point de suture, ces lambeaux laissent chacun une plaie, qui en se cicatrisant resserrent peu à peu la fistule dans tous les sens. Le succès fut complet.

1 Chirurgische Erfahrungen , 1834. — Trad. Verneuil. Gaz Hôp., 1863. p. 403.

2 Soc. Chir. Séance du 23 septembre 1863.

Passavant , de Francfort , applique un procédé analogue dans deux cas de perforations accidentelles larges d’un centimètre à peu près. Il prit deux lambeaux triangulaires adhérents par leurs bases aux bords de la solution de continuité ; ils furent renversés et fixés par une suture au pourtour avivé de la perforation. Une fois cet opérateur obtient une guérison incomplète ; chez le second patient ce fut un insuccès.

Pancoast détache deux lambeaux, l’un antérieur à droite, l’autre postérieur à gauche ; laissés adhérents au voisinage de l’ouverture, ils sont réunis par deux points de suture , dont les anses sont fixés sur une sonde qui, placée dans les fosses nasales, servait aux lambeaux de point d’appui. Faite pour une perforation d’origine syphilitique, l’opération échoua. Ce procédé fournit aussi un insuccès à Diday, de Lyon, qui le mit en œuvre dans un cas pareil1.

Botrel, en 1850, revient au procédé de Roux qu’il modifie légèrement. Il avait à fermer une perforation suite de nécrose, assez grande pour qu’on pût y mettre l’extrémité du doigt. Il détacha deux lambeaux à base postérieure fixe ; il les introduit dans l’ouverture par leur bout antérieur, qu’une anse de fil, dont les chefs sortent par le nez , attire dans la cavité nasale. Six jours après la suture est enlevée ; la réunion était faite , sauf sur un point où il restait une fistule dans laquelle ce n’était qu’avec peine qu’on introduisait une épingle.

Les chirurgiens anglais assurèrent d’une manière presque certaine, par leur mode d’opérer imité de Dieffenbach, le succès de la restauration de la voûte palatine. Ils s’attaquent surtout aux difformités congénitales.

Avery , chirurgien de Charing-Cross Hospital, opéra en 1848 des divisions complètes du palais et du voile ; on voit dans le musée de l’hôpital de St-Georges des moules représentant des voûtes palatines avant et après l’opération. Avery détachait les lambeaux à l’aide de rugines diverses. Toutes ses opérations doivent avoir réussi2.

1 Compendium de chirurgie pratique, tome III, p. 739.

2 Med. Times and Gazette , febr. 8, 1862.

Pollock, en 1856 et dans les années suivantes, opéra plusieurs divisions congénitales , et chaque fois avec un succès complet. Ses opérations qui ne furent publiées que plus tard , se firent presque toutes à la Clinique de l’Hôpital devant un public d’élèves plus ou moins nombreux. Pollock imitant Avery , taillait deux lambeaux latéraux comprenant toute l’épaisseur des parties molles ; il détachait le périoste avec un fort couteau de son invention , prétendant qu’on ménageait mieux ainsi la vitalité des tissus , celle en particulier du périoste, qu’en employant des instruments mousses, comme les rugines 4.

Field, depuis 1856 également, recommande les lambeaux périostés. Il dit que l’idée de se servir du périoste dans la palatoplastie ne lui appartient pas ; il attribue cette pratique à d’autres chirurgiens, entr’autres à Pollock1 2. Cet opérateur fait remarquer que s’il est difficile de fermer la division congénitale du palais , on peut cependant y arriver. La raison des insuccès dans ce genre d'opération , c’est qu’on veut trop obtenir d’une seule fois, tandis que pour réussir il ne faut chercher à combler ces divisions que par plusieurs restaurations partielles et successives. 11 cite à ce sujet l'observation qui suit, relative à son premier opéré.

1° Jeune homme de 19 ans. Division complète du palais et du voile. La fente avait un pouce de largeur en arrière. Le 12 mai, la staphylorrhaphie et l’ouranoplastie sont pratiquées en même temps ; hémorrhagie considérable; huit points de suture. Douze jours après tous les fils sont enlevés. Le voile était rétabli; la voûte n’était fermée qu’en avant sur un très petit espace ; il restait une large perforation dans laquelle on pouvait mettre le doigt. Le 20 juin, seconde opération ; incisions latérales, le périoste est autant que possible détaché des os ; trois sutures réunissent les lambeaux coupés en forme de pont ; on obtient une diminution de la fissure, mais il fallut encore deux séances pour l’oblitérer entièrement;

2° En 1857, Field opère, à l’aide de chloroforme, une jeune fille de 17 ans , affectée de division s taphÿlo -palatine complète ; réunion du voile

1 Med. Times and Gazette , febr. 8, 1862.

* C’est à tort, on le voit, que les auteurs du Compendium attribuent à Field l'invention de l’uranoplastie par le procédé du pont.

d’abord, autoplastie périostée de la voûte ensuite; il reste une petite fistule ;

3° Femme de 39 ans; perforation suite de nécrose, d’un pouce de longueur sur six lignes de large. Opérée à trois reprises, et chaque fois on ne fermait qu’un tiers à peu près de l’ouverture ; comme résultat final , il reste trois petits pertuis fistuleux ayant à peu près la dimension d’une tête d’épingle1.

Hulke fit en 1859 une palatoplastie avec lambeaux périostés taillés à droite et à gauche, adhérents par leurs extrémités. Voici le résumé de cette observation :

Homme de 40 ans. Bec-de-lièvre opéré et guéri dans son enfance. La division du palais était complète et médiane ; elle était large d’un demipouce en arrière, tandis qu’en avant elle était très étroite, linéaire, et se terminait entre la canine du côté droit et l’incisive correspondante. Le 17 septembre 1859, staphylorrhaphie d’après le procédé de Fergusson ; cinq sutures métalliques ; au bout de sept jours tous les fils étaient enlevés, et la réussite était entière. Le 7 janvier 1860 , uranoplastie périostique par lambeaux latéraux, détachés de l’os avec le couteau de Pollock ; les lambeaux tombent naturellement et s’affrontent sur la ligne médiane ; trois points de suture métallique. Ulcération, section des tissus par le fil postérieur ; les deux autres sont enlevés le quatorzième et le seizième jour. Il reste une petite perforation à l’union du voile et des os palatins*.

Bowman et Fergusson doivent avoir fait aussi des palatoplasties par le même procédé.

Ici se termine ce qu’on peut appeler la première période de l’uranoplastie. Elle commence à Krimer, à Roux, et va jusqu’aux chirurgiens anglais que je viens de citer. Les résultats obtenus par ces derniers dans la restauration des difformités et des perforations du palais restèrent inconnus aux praticiens du continent, car aucun des opérateurs d’outre-Manche ne publia de note à ce sujet. En France, en Allemagne, on ignorait tout à fait et leurs opérations et leurs succès ; aussi leur droit de priorité sur l’uranoplastie périostée en pont a-t-elle été très vivement contestée , surtout par les Allemands. Toutefois , et malgré la

1 Med. Times and Gazette, jan. 18 and 25, 1862.

* Med. Times and Gazette, aug. 31 and dec. 7, 1861.

puissante autorité de Sédillot, il me semble impossible de ne pas admettre qu’en Angleterre on employait des lambeaux latéraux comprenant toute l’épaisseur des parties molles, détachées des os avec le couteau de Pollock, bien avant qu’on ait à nouveau créé ce procédé, dont la première idée appartient à Dieffenbach.

A cette époque , sur quatorze autoplasties du palais essayées en France , on ne comptait que six succès. Aussi les chirurgiens les plus avancés de ce pays conseillaient-ils de remédier aux inconvénients des divisions congénitales de la voûte palatine par la staphylorrhaphie suivie de l’application d’un obturateur. Jobert écrivait, en 1859, que cette manière d’agir est de beaucoup préférable à celle qui consiste à disséquer la muqueuse , et à tenter l’autoplastie ; c’est là , dit-il , une mauvaise opération , et les lambeaux tombent en gangrène1. C’était, en effet, l’issue ordinaire des restaurations faites d’après les procédés anciens. On se bornait à suivre l’exemple de Cloquet qui vantait l’emploi des cautérisations avec un crayon de potasse dans les petites solutions de continuité du palais 2. Si Von* se servait du bistouri , c’était seulement contre les perforations peu étendues ; on décollait les bords avivés , puis on les réunissait par des points de suture après avoir fait tout autour quelques incisions libératrices s’il y avait trop de tension. Dans ces cas, Sédillot se servait de son procédé par dédoublement et migration du lambeau ; il consiste à inciser obliquement le pourtour de la perforation , puis à attendre ; il se fait par la cicatrisation un appel vers le centre de l’ouverture , et l’on peut favoriser ce mouvement de retrait par des cautérisations ; si cette simple incision oblique du centre vers la circonférence ne suffit pas, Sédillot coupe de chaque côté les tissus jusqu’à l’os , puis se servant d’une spatule ou

1 Journal du progrès des sciences médicales, t. IV, p. 89, 1859.

* Académie des sciences, février 1855. Ce chirurgien touchait l'angle du voile en espaçant les séances jle dix, quinze, vingt jours et plus. Il est l’auteur de cette méthode qui lui donna quelques succès. Græfe propose pour atteindre le même but l’acide chlorhydrique, l'acide sulfurique et la teinture de cantharides; Vermek, le nitrate d'argent; Donigès, le fer chaud; Benoît, de Montpellier, le nitrate acide de mercure, et Nélaton, le cautère électrique.

bien d’un stylet , il décolle les lambeaux , les repousse l’un vers l’autre et les abandonne ; pendant quelques jours il s’oppose à la cicatrisation des plaies latérales ; la réunion se fait au milieu, elle se resserre et la perforation se ferme. Ce procédé fut appliqué par son auteur deux fois avec succès ; la plus longue durée de l’oblitération a été de trois mois *.

C’est là qu’on en était sur le 'continent, quand on apprit que cinq opérations, faites en France par un nouveau procédé, avaient donné cinq guérisons.

Ici commence pour nous la seconde période historique de l’uranoplastie.

En 1858, un chirurgien militaire français , Baizeau , publiait, dans la Gazette des hôpitaux , un cas de restauration réussie du palais par une autoplastie périostique à double pont. Voici ce fait :

Un soldat , âgé de 80 ans , ayant fait une chute , avait eu l’intérieur de la bouche blessé par un morceau de bois, qui. déchira la langue et pénétra dans les fosses nasales après avoir troué la voûte palatine. La blessure guérit en quinze jours; mais il restait une perforation arrondie du palais de 8 millimètres de diamètre, et située sur la ligne médiane à 4 centimètres en arrière des incisives. Dix ans après l’accident , Baizeau fit l’opération suivante. De chaque côté de la perforation, parallèlement à son axe longitudinal , il tailla deux lambeaux qui furent détachés de la voûte osseuse, de telle sorte qu’ils restaient adhérents par leurs extrémités, en avant comme en arrière. Une étroite bandelette de tissus d’un ou deux millimètres de largeur fut enlevée sur le pourtour de l’ouverture du palais , afin d’aviver les bords internes des lambeaux qu’on réunit sur la ligne médiane. La réunion se fit partout , sauf sur un point de suture antérieure, où il resta une petite fistule qui se ferma après trois légères cautérisations avec le fer rouge.

En 1860 , Baizeau pratiqua de nouveau deux opérations ; la première réussit , la seconde échoua ; le chirurgien n’avait- pas attendu l’entière cicatrisation de l’ulcération qui envahit la

Société de Chirurgie , 13 nov. 1861.

voûte; un des lambeaux disparut, laissant une ouverture plus grande qu’avant l’opération.

Le 31 juillet 1861, M. Gosselin présenta à la Société de Chirurgie un malade guéri, par une autoplastie périostique à double pont , d’une perforation dont les bords étaient si sensibles, qu’aucun obturateur ne pouvait être porté ; c’était la quatrième opération de ce genre ; M. Gosselin avait employé la suture métallique, il avait placé cinq fils d’argent serrés au moyen des tubes de Galli. La réunion se fit parfaitement. Dans cette même séance, M. Verneuil fit savoir qu’il avait eu récemment l’occasion de rétablir une voûte palatine presqu’entière ; le succès parut d’abord complet ; pendant un mois la réunion se maintint, mais les bords se désunirent insensiblement, de sorte qu’au bout d’un certain temps les lambeaux avaient repris leur place primitive. Le 30 août de la même année , M. Gosselin opérait avec succès , en imitant Baizeau , un second malade atteint de perforation du palais.

Nous avons montré plus haut que les Anglais comblaient les fissures palatines âvec des lambeaux périostés, sans qu’ils aient rendu public un procédé dont ils ont plus tard réclamé l’invention. Or, nous devons encore constater que les succès obtenus par Baizeau, peu connus en France, étaient, malgré de nombreuses relations scientifiques, ignorés à l’étranger.

Langenbeck dans une autoplastie du palais, avait eu recours à la réunion de deux lambeaux , formés aux dépens de la muqueuse palatine seule, décollés et mobilisés par des incisions latérales ; or, ces lambeaux s’étaient gangrenés, et le professeur de Berlin avait renoncé à toute nouvelle tentative de ce genre. En 1860, Langenbeck pensa qu’on augmenterait la résistance des tissus déplacés, si l’on détachait toute l’épaisseur des parties molles, le périoste compris ; la circulation du sang dans les lambeaux serait mieux garantie , et quant à la nécrose des parties dénudées de la voûte , il estimait qu’elle n’était point à redouter. Langenbeck émit ces idées en 1860 dans les Archives de clinique chirurgicale. Il insistait sur la conservation du périoste, qui devait, selon lui, reproduire une voûte osseuse; c’était là,

disons-le, qu’était à ses yeux le grand avantage et la supériorité de son procédé. Plus tard, ce chirurgien attira l’attention du public médical français en publiant , dans les Archives générales de médecine en 1862 , un mémoire sur l’uranoplastie par décollement avec transplantation de la muqueuse et du périoste du palais *.

Le chirurgien américain Warren prétend que la méthode de Langenbeck offre une parfaite similitude avec le mode opératoire qu’il avait mis en usage lui-même dès vingt ans auparavant ; bien que son mémoire de 1843 fût muet sur la question de la conservation du périoste, Warren cherche à établir qu’elle s’y trouvait implicitement résolue ; il fait ressortir l'adhérence intime de la muqueuse à la couche périostique et la difficulté extrême qu’offre une séparation exacte des tissus1 2.

Ce chirurgien détachait les parties molles du palais à l’aide d’un long bistouri à double tranchant et courbe sur le plat. 11 faisait remarquer que plus on se rapprochait du bord postérieur de l’os palatin, plus il faut prendre garde de ne pas percer la muqueuse d’un coup de bistouri. Les bords de la fente avivés, il appliquait les sutures 3.

La publication de ce travail souleva des contestations de priorité. Nous ne reviendrons pas sur ce débat, qui n’offre aucun intérêt. Disons seulement que des renseignements qui précèdent, il résulte pour nous que si M. Verneuil a pu dire 4 avec raison que la staphylorrhaphie paraît avoir été découverte quatre fois au moins , la palatoplastie n’est pas moins riche en inventeurs. Dieffenbach, Avery, Baizeau, Langenbeck, ont des

1 Dans un second mémoire sur l’uranoplastie, Langenbeck dit, page 16 : « méthode n’a pas d’autre prétention que d’avoir imaginé l’arrache- » ment du périoste; je savais assez que Dieffenbach et Field s’étaient » déjà servis des mêmes incisions latérales pour tailler leurs lambeaux » muqueux. »

2 Amer, journ. of med. sc., octobre 1863. Etude sur l’uranoplastie , J. Ehrmann. p. 15, 1808.

3 Langenbeck 1er Mémoire sur l’uranoplastie , p. 230.

4 Société de Chirurgie, séance du 20 novembre 1861.

droits presqu’égaux à la paternité du meilleur mode de réparation des fissures du palais.

Lorsqu’on sait que la plus grande épaisseur des parties molles de la voûte est de six millimètres environ, et qu’elle est presque partout de deux, de trois millimètres, il paraît bien difficile d’admettre que, la supériorité des lambeaux latéraux étant admise par les chirurgiens, il ne soit arrivé à plusieurs l’idée de détacher le périoste ; il est en effet plus facile de décoller toutes les parties molles du palais que d’en séparer la muqueuse seulement. La crainte d’une exfoliation des os dénudés ne peut avoir retenu des opérateurs comme ceux que nous avons cités. Nous verrons plus loin ce qu’il faut penser de la possibilité d’une régénération osseuse du palais par le périoste déplacé.

Quoi qu’il en soit, si l’invention de la palatoplastie actuelle n’appartient ni à Baizeau ni à Langenbeck, c’est du moins à ces deux chirurgiens qu’appartient le mérite de l’avoir popularisée, en montrant à chacun tout le parti qu’on pouvait tirer du procédé par décollement latéral.

Langenbeck fit connaître en 1862 1 cinq cas d’uranoplastie périostée ; je les reproduis en les résumant.

Obs. I. Garçon de treize ans et demi. Bec-de-lièvre gauche avec division complète du palais et du voile. La lèvre avait été opérée sans succès à la naissance, mais avec un résultat parfait à l’âge de deux ans. La fissure communiquait avec la cavité nasale gauche ; la cavité droite était fermée par le vomer. La largeur de la fente était en arrière de 23 millimètres, tandis qu’en avant elle n’en avait que 5. La staphylorrhaphie fut pratiquée le 6 février 1861 ; elle réussit. Le malade bien remis, le 11 mai 1861, uranoplastie; les incisions latérales faites, le périoste détaché, cinq points de suture; le 3e jour, mouvement fébrile; pharyngite; le 8e, la première suture est enlevée; le 12e, c’est le tour des deux suivantes, et le 14e, de la dernière. Quatre semaines après l’opération, le palais avait sa forme et sa coloration naturelles. La fissure était en grande partie comblée par une reproduction osseuse..

Obs. II. Fille de 24 ans. Bec-de-lièvre à gauche, opéré dans l’enfance; il reste une division complète de la voûte et du voile ; elle a deux pouces

1 Deutsche Klinik, 1 et 15, 1862.

et demi (75 millim.) de long; sa largeur est d’un pouce et quart (38 millim.) entre les palatins, et de demi-pouce (15 millim.) en avant l. Staphylorrhaphie et palatoplastie dans une même séance. Oblitération complète avec ossification de la division du palais, mais la réunion du voile échoua.

Obs. IÏI. Jeune fille de 16 ans. Pas de bec-de-lièvre; arcade alvéolaire intacte; division du voile et des palatins seulement. Staphylorrhaphie et uranoplastie en même temps. Insuccès complet. La fente fut seulement rétrécie des deux tiers.

Obs. IV. Fille de 25 ans. Division postérieure du palais et du voile. Uranoplastie deux ans après la staphylorrhaphie faite avec succès Oblitération de la voûte avec persistance d’un pertuis fistuleux.

Obs. V. Fille de 22 ans. Fissure antérieure par absence de l’os incisif gauche; parties postérieures du palais bien conformées. Dissection de quatre lambeaux. Succès: ossification.

A ces faits que je cite, parce qu’ils expliquent la manière d’agir et de penser du chirurgien de Berlin , ajoutons les deux suivants concernant un homme de 22 ans et une femme de 26, chez lesquels l’uranoplastie fut faite avec succès après la réussite de la staphylorrhaphie; guérison complète, quoique chez la dernière il y eut absence des apophyses palatines.

En résumé , sur sept opérations on compte quatre succès complets ; une fois , l’uranoplastie réussit , mais la staphylorrhaphie faite en même temps échoua (obs. II). Dans un cas de division postérieure du palais et du voile , insuccès complet (obs. ni). Une division postérieure guérit, mais avec persistance d’une fistule. Nous examinerons plus loin la cause de ces échecs, et nous discuterons la manière de les prévenir. Notons que quatre fois Langenbeck dit avoir obtenu une oblitération osseuse.

Billroth a publié en 1862 quelques cas de palatoplastie périostée 2. Il dit que déjà depuis quelque temps , il a pratiqué la staphylorrhaphie chez les enfants. En 1859 , il a fait cette opération sur un nouveau-né de 6 mois , en même temps que la

1 Tous ces chiffres nous paraissent exagérés.

* Archiv. f. Klin. Chir., n, p. 650, 1862.

restauration du bec-de-lièvre ; la réunion de la lèvre réussit, mais non pas celle du voile. En 1860, une seconde opération semblable se termina par un échec. C’est alors que Billroth résolut d’agrandir le champ de l’uranoplastie en l’appliquant aux petits enfants affectés de difformités congénitales du palais.

Obs. I. Enfant âgé de 28 semaines. Double bec-de-lièvre; division latérale gauche complète du palais , de 8 millim. de large en arrière, de 5 en avant. Le 12 septembre 1861, staphylorrhaphie et palatoplastie; la partie inférieure seule du voile se réunit, toutefois les lambeaux détachés du palais ne s’éloignèrent pas trop l’un de l'autre. Le 12 octobre, opération du bec-de-lièvre qui réussit avec une légère encoche; lorsqu'on rapporta l’enfant à la clinique, en janvier 1862 , les parties divisées s’étaient rapprochées, et la fente du palais n’avait que 16 millim. de long sur un seul de large. Le 18 janvier, nouvelle autoplastie périostée. Le 3 février, restauration de l’encoche de la lèvre. Excellent résultat. Le nouveau palais était plus épais au milieu que sur les côtés, et l’on sentait qu’il s’ossifiait.

Obs. II. Fillette âgée de 30 mois. Bec-de-lièvre gauche avec division staphylo-palatine complète. Lèvre restaurée après la naissance. La fente du palais était large en arrière de 12 millim., et linéaire en avant. Le 8 février 1862, uranoplastie et staphylorrhaphie. Guérison de la partie antérieure de la fissure ; en arrière on obtint seulement une diminution de sa largeur; une nouvelle opération pouvait donc être tentée avec de meilleures chances de succès.

Otto Weber opère en août 1861 un enfant de six semaines, chez lequel la fissure de la voûte fut seule fermée , la staphylorrhaphie faite dans la même séance ayant échoué. L’enfant mourut de pneumonie le vingtième jour.

Passavant de Francfort écrit en 1862 1 un travail fort intéressant sur Y opération de la division congénitale complète du palais et du bec-de-lièvre compliqué. Ce chirurgien dit avoir opéré 22 malades atteints de cette difformité ; c’est dans quelques cas seulement qu’il a obtenu un succès complet. Il commence toujours par réunir le voile. Passavant se sert pour les sutures de fil de soie de Florence. Il n’a jamais vu d’oblitération osseuse. Pour

1 Archiv der Heilk., 3 et 4, 1862.

détacher les parties molles , l’opérateur allemand recommande un couteau mousse , arrondi à son extrémité et recourbé sur le plat. Afin d’éviter le sphacèle des lambeaux, ce qui peut arriver dans les autoplasties étendues , il les taille larges et courts , se contentant de fermer tout d’abord une partie seulement de la voûte, remettant à des opérations ultérieures l’oblitération complète de la fissure. Dans deux cas, Passavant fut obligé de faire deux fois la stapbylorrhaphie et cinq opérations d’uranoplastie ; comme résultat final, il restait encore de petites fistules qui guérirent par la cautérisation.

On ne s’occupait guère en France des divisions congénitales du palais, lorsque Sédillot fit connaître une opération de staphylo-uranoplastie qu’il avait faite en 1863 avec un superbe succès *. Voici le résumé de cette autoplastie :

Garçon âgé de 13 ans. Bec-de-lièvre double, division complète du palais et du voile. Lèvre opérée à trois mois ; réunion manquée à gauche. Le vomer est adhérent en avant à la demi-voûte palatine droite , tandis qu'à gauche la fissure est complète. Largeur de la fente en arrière, 0,017 ; en avant , 0,008. — Le 13 mai 1863 , uranoplastie depuis la première petite molaire jusqu’à l’origine du voile; trois points de suture avee du fil ciré laissés en place pendant cinq jours. Les lambeaux sont repoussés en dedans avec des bourdonnets de charpie introduits entre leurs bords externes et la voûte pour obvier à la rupture imminente de la réunion médiane, tirée en dehors par la cicatrisation des parties détachées. — Le 30 mai, occlusion du reste de la fissure en arrière et staphylorrhaphie ; on place cinq fils qui étaient tous enlevés le septième jour. Tout est réuni sauf la luette. — Le 15 juin, avivement et réunion des deux moitiés de la luette; deux fils ; réussite. — Le 23 juin, opération du bec-delièvre gauche , le malade étant chloroformé : guérison. — Le 26 août, oblitération de l’ouverture antérieure de la voûte à partir de la première petite molaire ; cette fente, située en arrière de l’os incisif, a 8 millim. de largeur sur un centimètre de longueur. Les deux lambeaux manquaient de point d’appui en avant ; les fils des deux points de suture antérieurs sont engagés par la fissure bucco-nasale dans la narine gauche, audessous de laquelle ils sont enroulés autour d’un bâtonnet transversal. Les lambeaux sont ainsi maintenus dans la position horizontale, en con-

1 Gaz. hebd., janvier 1864.

tact avec les bords internes saignants de la perforation. Série d’accidents provenant de ce que les lambeaux manquaient en avant d’un point d'appui suffisant, l’os incisif étant isolé. Réunion secondaire, sauf sur un point à gauche où la retraite des tissus laisse une petite fistule. — Le 18 septembre , restauration du bec-de-lièvre droit mal opéré et mal réussi peu après la naissance. Le 28 septembre, six opérations ayant donc été faites, la guérison était complète. La lèvre est parfaitement reformée, haute, épaisse et solide. La voûte est entière , régulière ; il ne reste en avant qu’une fente linéaire longue d’un centimètre , s’ouvrant dans la fosse nasale gauche correspondante.

C’est par le récit de cette belle opération que nous terminons l’exposé historique de la question qui nous occupe. Il ressort de tout ce qui précède , que si l’autoplastie du palais date déjà de 1824, elle n’est en réalité âgée que de dix ans.

Les chirurgiens français se sont occupés de l’oblitération des perforations accidentelles de la voûte palatine; la chirurgie allemande s’est surtout appliquée à restaurer les difformités congénitales du palais. Nous attirons l’attention tout particulièrement sur les opérations de Billroth, de Weber, pratiquées sur des enfants âgés de six semaines à deux ans et demi. Faisons remarquer en outre que le premier de ces chirurgiens fit en 1865 une staphylo-uranoplastie chez un enfant de dix -huit mois qui, pendant tout le cours de l’opération, fut maintenu anesthésié par le chloroforme. En France, nous ne voyons que de rares exemples, à notre connaissance du moins, de palatoplastie dans les malformations de naissance, et cela seulement chez des adultes. Ni Guersant dans sa chirurgie des enfants, ni Giraldès dans ses excellentes leçons sur les maladies chirurgicales des enfants, ni Bouisson dans l’article « bec-delièvre » du Dictionnaire encyclopédique des sciences médicales , pas plus que Guersant dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques , ne parlent de la possibilité d’une intervention active de l’art dans les divisions du palais.

Ce n’est point pour établir une érudition facile que nous avons rassemblé les observations qui précèdent. Si nous l’avons fait, c’est dans le but de montrer toutes les ressources que

l’uranoplastie offre aux malades comme aux chirurgiens. Nous chercherons à prouver plus loin que les échecs sont dus, non pas au procédé lui-même , mais aux fautes commises dans son application.