AGE AUQUEL IL CONVIENT D’OPÉRER
L’uranoplastie, ayant tous les caractères d’une opération d’urgence, devrait toujours être pratiquée sur les nouveau-nés.
Mais, si l’on réfléchit au nombre restreint de restaurations palatines faites chez de jeunes enfants et chez des nouveau-nés, et si l’on note que les seuls cas de mort survenus à la suite d’une opération de ce genre ont pour objet des enfants du premier âge, il faudra conclure que l’uranoplastie est moins bénigne ici que chez les adultes. Tel est bien notre avis.
M. Ehrmann est d’une opinion contraire ; cependant il admet qu’on ne doit pas opérer au-dessous de deux ans, à moins, dit-il, qu’il ne s’agisse d’un sujet se trouvant dans des conditions toutes particulières de santé générale et de vigueur.
Otto Weber conseille d’attendre que les enfants puissent prendre une nourriture solide et variée. Ce chirurgien a opéré avec succès en 1859 un enfant de six semaines, affecté de bec-delièvre latéral droit avec fissure antérieure incomplète du palais ; les os incisifs étaient tous deux adhérents au maxillaire gauche; la division du palais était longue de sept lignes, dont trois entre les bords alvéolaires et quatre entre les apophyses palatines. Il
rapprocha et réunit les bords de la fissure osseuse par deux points de suture métallique; un fil de soie, passé dans la fibromuqueuse avivée de l’extrémité des arcades alvéolaires , mit en contact les tissus saignants. L’enfant fut ainsi débarrassé de sa difformité.
Plus tard, le 26 août 1861, on vint présenter au même chirurgien une petite fille née peu de jours auparavant avec un bec-delièvre double et une division latérale du palais. L’enfant pouvait prendre le sein , ce qui engagea Otto Weber à laisser passer, sans intervenir, les quatre premières semaines. La lèvre n’était divisée à gauche que sur la moitié de sa hauteur, tandis qu’à droite la fente labiale se continuait avec la fissure palatine. Celle-ci était complète , large de trois lignes et demie en avant et de six lignes en arrière, de telle sorte qu’on pouvait passer le petit doigt dans toute l’étendue de la solution de continuité. L’uranoplastie et la staphylorrhaphie furent faites dans la même séance ; il y eut trois fils pour le voile et trois aussi pour réunir les lambeaux détachés du palais. Serrés par les doigts des aides, les os arrivaient en contact; ils furent maintenus ainsi par une forte suture métallique passée à travers les faces saignantes des rebords alvéolaires.
L’alimentation fut faite au moyen d’une bouteille dont le col, coiffé d’une ampoule de caoutchouc , était placé avec soin entre les lèvres et non dans l’intérieur de la bouche. Pas de réaction ; sommeil. Le quatrième jour, on enlève deux fils, un sur le voile, l’autre sur le palais; le septième jour, Weber ôta les derniers; la réunion est complète partout. Le lendemain le voile se déchira; ses bords se mirent à suppurer ; toutes les parties réunies se séparèrent , sauf celles correspondant aux apophyses palatines et à l’arcade alvéolaire , qui restèrent soudées entre elles. Onze jours après l’opération, la mère voulut rentrer chez elle avec sa fille. Le voyage fut long ; l’enfant se mit à tousser et succomba le 13 septembre, à une broncho-pneumonie, vingt jours après avoir été opéré.
Weber est convaincu que sans l’impatience de la mère, l’enfant n’aurait pas contracté la maladie qui le fit périr et l’opéra-
tion eût donné un demi-succès, c’est-à-dire l’entière guérison de la fente palatine. Il résulte d’ailleurs de cette observation que l’uranoplastie ne fait courir aucun danger immédiat à la vie des nouveau-nés. Otto Weber est disposé à croire que la décomposition du lait qui reste adhérent aux fils peut exercer une influence fâcheuse sur la réunion des tissus, dont il provoquerait la suppuration *.
Billroth a opéré cinq enfants, dont le plus âgé avait deux ans et demi , tous affectés de division congénitale du palais. Il eut une mort , deux insuccès , une guérison incomplète ; un seul des petits patients guérit entièrement, mais sans amélioration notable de la parole. L’habile opérateur de Vienne avoue que ce résultat ne l’a pas encouragé à réitérer cette difficile opération.
Voici le résumé des cas qui lui appartiennent :
1° Petit garçon âgé de vingt-huit semaines, opéré en automne 1861. Double bec-de-lièvre avec division latérale gauche du palais, large de cinq millimètres en avant, de huit en arrière et longue de trente-cinq ; division médiane du voile. — Uranoplastie et staphylorrhaphie faites avec un plein succès dans la même séance. L’enfant fut revu trois ans plus tard ; la voûte et le voile sont si bien rétablis que ce n’est qu’avec peine qu’on peut constater une légère déviation de l’état normal. Le petit garçon parle de manière à se faire parfaitement comprendre de chacun; toutefois, le timbre de la voix est le même qu’avant la restauration du palais. Dans ce cas , l’opération faite de bonne heure n’a pas donné de meilleur résultat que si elle eût été pratiquée plus tard1 2.
2° En 1865, vigoureuse petite fille âgée d’un an. Billroth commence par la staphylorrhaphie , qui réussit ; puis il fit l’uranoplastie, cette dernière opération ne réussit pas entièrement, car la fissure palatine était si large en avant qu’elle ne put être
1 Archiv. f. Klin. Chir. 1863, T. IV, p. 300. Uranoplastik bei g'anz kleinen Kindern, von Otto Weber.
* Nous verrons, en effet, que la reconstitution de la voûte et du voile ne suffit pas toujours pour rendre à la voix son timbre normal.
comblée. Jusqu’à présent le langage ne s’est pas amélioré; l’avenir dira si la solution de continuité qui reste se fermera d’elle-même.
3° Petit garçon âgé de huit semaines. Uranoplastie ; les lambeaux se désunissent et il ne resta aucune trace de l’opération.
4° Fillette âgée de deux ans et demi. Uranoplastie et staphylorrhaphie dans une même séance ; insuccès complet.
5° Un enfant de quatorze jours mourut de pneumonie douze jours après l’uranoplastie ; les tissus réunis se séparèrent partout *.
Simon a fait des uranoplasties sur trois enfants en bas âge. Il opéra, en 1863, un petit garçon de deux ans et deux mois, porteur d’une division postérieure incomplète du palais et du voile ; le patient mourut dix jours après l’opération de septicémie, résultant de la gangrène d’un des lambeaux. Ce chirurgien fit l’uranoplastie à une petite fille de quatre ans, affectée de division latérale du palais et médiane du voile ; la guérison de la fissure palatine fut complète ; la staphylorrhaphie fut renvoyée à une époque plus éloignée ; la voix était toujours nasonnée.
Le même opérateur a pratiqué des restaurations de la voûte palatine sur des sujets qui n’avaient pas encore atteint l’âge d’un an. Voici ces trois cas.
1° Enfant de quinze jours. — 1863. — Double bec-de-lièvre, avec division bilatérale du palais d’un demi-centimètre de largeur. Uranoplastie et staphylorrhaphie dans la même séance. Sept fils enlevés le troisième et le quatrième jour. Guérison du palais. Désunion du voile. Sortie de l’hôpital au dixième jour. L’enfant meurt de bronchite quatorze jours après sa rentrée chez lui, le quarantième jour de son existence.
2° Enfant de neuf mois. — 1864. — Division bilatérale du palais, avec double bec-de-lièvre compliqué de saillie des os incisifs. Uranoplastie; quatre fils. Au dixième jour, tout se déchire; mais les bords séparés étaient cependant restés si rapprochés,
1 Archiv. f. Klin. Chir. 1862, T. II, p. 658. Uranoplastische Operationen. — Id. 1869, T. X, p. 154. Chirurgische Erfahrungen, Billroth.
que , douze jours après l’opération , ils peuvent être maintenus affrontés par trois points de suture, sans incisions latérales. Six semaines plus tard, restauration de la lèvre. Excellente influence de l’opération sur l’état général ; santé florissante remplaçant un état misérable.
3° Enfant de vingt semaines. — 1865. — Fissure postérieure du palais, avec conservation de l’arcade dentaire, et division du voile. Uranoplastie osseuse. De l’angle antérieur de la fente, incision d’un centimètre de longueur, intéressant l’os ; incisions latérales comprenant aussi les os ; trois fils, dont deux à travers les fragments osseux; sutures enlevées le troisième jour. Insuccès complet.
En somme : une mort, un échec, un succès.
Je rapporterai plus loin l’observation d’un nouveau-né âgé de six joùrs auquel je fis l’uranoplastie ; il mourut huit jours après l’opération ; pendant quelque temps je pus croire au succès, mais la réunion des lambeaux se déchira, s’ulcéra, et le petit opéré, pris de diarrhée et de vomissements, tomba rapidement dans le marasme ; il mourut après avoir perdu 890 grammes de son poids initial.
La question de l’opportunité de l’uranoplastie chez les enfants du premier âge n’est pas facile à résoudre.
L’opération réussit moins sur les nouveau-nés que chez les adultes ; elle présente parfois chez les premiers un caractère de gravité qu’elle n’a jamais chez les seconds. C’est ce qui ressort des faits que je viens de citer.
Mais les enfants affectés de division complète du palais et du voile courent de nombreuses chances de mort , chances^, qui ne sont guère augmentées par l’opération, mais que celle-ci peut au contraire éloigner. Je crois qu’on ne doit pas se laisser impressionner par le caractère plùs sérieux de l’uranoplastie chez de très jeunes individus ; et si le nouveau-né, bien portant d’ailleurs, est dans de bonnes conditions, il faudrait tenter une restauration.
Simon a récemment démontré par ses recherches portant sur plus de dix-huit mille naissances, que les enfants atteints de division palatine meurent la plupart dans les premiers mois de
leur existence; aussi ce chirurgien estime qu’il faut intervenir le plus tôt possible , l’occlusion du palais facilitant l’alimentation et favorisant le développement des jeunes sujets \
La mort enlève rapidement le plus grand nombre des enfants nés avec une fente du palais. Pour bien établir le bénéfice de l’uranoplastie, il faudrait connaître la proportion des décès chez les individus auxquels l’opération serait applicable et la comparer à ce qu’elle est chez les nouveau-nés bien conformés ; connaissant d’autre part la mortalité causée par l’uranoplastie , on
1 Simon. Beitræge zur plastischen Chirurgie , 1868. page 105. Sur 18.846 enfants nés à la Maternité de Dresde, du 1er décembre 1814 au 1er décembre 1864 , ainsi qu’à la Clinique de Leipzig pendant un intervalle de seize ans, il s’en trouva 17 qui avaient le palais fendu, de sorte qu’il faut compter une division palatine sur 1109 naissances. Or. sur les 28,000 habitants qui composent la population de Rostock, Simon dit n’avoir trouvé qu'un seul adulte présentant un pareil vice de conformation. Cependant d’après la proportion fournie par les nouveau-nés de Dresde et de Leipzig, ce chiffre devrait être 25. Cette statistique établit nettement l’effrayante mortalité des enfants venus au monde avec une fissure du palais.
Lausanne qui renferme 20,000 habitants, ne possède à ma connaissance qu’un adulte, une femme, affecté de division congénitale du palais, tandis qu’il n’est pas un seul médecin qui n’ait vu des enfants nés avec cette difformité.
Nous trouvons encore dans l’ouvrage déjà cité de Simon et dans d’autres publications allemandes, les renseignements suivants sur le degré de fréquence des vices de conformation de la bouche chez les nouveau-nés.
Grenser dit que sur 14,466 enfants nés vivants à la Maternité de Dresde, de 1816 à 1864, il y eut seize becs-de-lièvre simples et neuf divisions du palais. (Grenser’s Bericht , Dresde, 1864, p. 32.)
D’après Credé, il est né à la Clinique de Leipzig, du 1er octobre 1856 au 31 décembre 1865 , en neuf ans par conséquent, 2044 enfants ; on a compté sur ce nombre un bec-de-lièvre simple et une division complète de la lèvre, du palais et du voile.
A la Policlinique de la même ville , sur 2356 naissances enregistrées du 16 avril 1849 au 31 décembre 1865, il y eut sept fissures palatines avec division simple ou double dans la lèvre et deux becs-de-lièvre. — Donc , sur 4380 enfants nés à Leipzig , on a trouvé en tout huit gueulesde-loup et trois becs-de-lièvre.
Martin rapporte que sur 543 enfants venus au monde à la Maternité de Jéna, en 1855, 1856 et 1857, il y en avait quatre affectés de bec-de-lièvre et de division du palais.
pourrait asseoir son opinion sur une base solide. Mais les renseignements exacts nous font défaut.
Voici ce que nous savons de plus positif à cet égard.
Pour prouver l’opportunité d’une opération chez les nouveaunés, Simon rapporte que sur douze enfants affectés de bec-delièvre , simple ou compliqué , et observés par lui , neuf succombèrent dans le cours de leur première année.
De ces douze enfants, deux avaient une division latérale de la lèvre, avec fissure palatine; l’un opéré le jour de sa naissance, mourut à l’âge de trois mois ; l’autre survécut.
Dix étaient nés avec bec-de-lièvre, compliqué de saillie des os incisifs et de division du palais ; voici ce qu’ils sont devenus.
Le premier subit la staphylorrhaphie à l’âge de quatorze jours ; il mourut vingt-six jours après l’opération , c’est-à-dire , à quarante jours.
Le second mourut six semaines après la réunion d’un côté de la division latérale, faite à l’âge de huit jours; la mort l’enleva à cinquante jours.
Le troisième fut opéré sans succès pour son double bec-delièvre à l’âge de huit jours ; il succomba neuf semaines après l’opération , c’est-à-dire , à dix semaines.
Le quatrième fut guéri de son double bec-de-lièvre , opéré à neuf mois ; l’uranoplastie fut faite en même temps. Il vécut.
Le cinquième, opéré à treize mois ; réunion presque complète de la lèvre ; mort trois mois après l’opération , à l’âge de seize mois.
Le sixième , opération réussie des deux divisions latérales à l’âge de treize mois et demi ; encore vivant.
Le septième, non opéré, mort à un mois et demi.
Le huitième, non opéré, mort à sept mois et demi.
Le neuvième, non opéré, mort à treize mois.
Le dixième, non opéré, mort à quatre mois et demi.
Les deux seuls survivants avaient été opérés avec succès, l’un âgé de un an et sept semaines, l’autre de neuf mois; chez ce dernier, Simon avait obtenu la restauration du palais en même temps
que celle de la lèvre ; cette dernière seule avait été rétablie chez le premier.
Les huit enfants qui ont péri ont succombé dans le marasme, à des maladies du tube digestif, à la diarrhée, à la bronchite capillaire, à la pneumonie. La difficulté de l'alimentation explique les affections intestinales ; la large ouverture de la cavité buccale, où l’air peut s’engouffrer sans se réchauffer convenablement, donne la raison des inflammations pulmonaires.
Simon fait remarquer que sur sept enfants qui lui furent présentés avant d’avoir atteint l’âge de cinq mois, un seul atteignit et dépassa ce terme ; il avait été opéré avec succès du bec-delièvre huit jours après la naissance.
Des cinq enfants qui se trouvaient âgés de sept à treize mois, il en mourut trois , au nombre desquels s’en trouvent deux qui n’avaient subi aucune opération.
Sur les sept opérés de bec-de-lièvre compliqué, double ou latéral, il en mourut quatre ; trois vécurent.
Quatre ne furent pas opérés; ils périrent tous; l’un d’eux parvint à atteindre l’âge de treize mois.
D’après Simon, qui a serré de près la question, c’est dans les premiers six mois de l’existence que se fait surtout sentir la fâcheuse influence des vices de conformation qui affectent la bouche des nouveau-nés ; c’est pendant cette période que la mortalité est le plus considérable ; toutefois, les enfants ne succombent que rarement dans les quarante à cinquante jours qui suivent leur naissance.
Il faudrait donc opérer dans les six premiers mois de la vie, et de préférence même pendant le premier ou pendant le second. Le plus grand nombre des sujets succombera après l’opération, mais le résultat final sera pourtant satisfaisant.
Dans la seconde moitié de la première année la mortalité est moins considérable , mais cela tient à ce que les enfants faibles et débiles ont déjà péri et ne vont pas jusque-là.
Ayant atteint leur seconde année, ils luttent mieux contre les accidents que détermine leur difformité , et les opérés montrent aussi plus de résistance ; mais, à deux ans déjà, les enfants af-
fectés de division du palais , de gueule-de-loup , sont rares et clair-semés.
Il est évident pour nous que l’occlusion du palais obtenue, l’enfant rentre dans les conditions générales de viabilité et de vitalité. Comme je l’ai déjà dit , l’uranoplastie est toujours indiquée en principe ; en pratique , c’est au tact du chirurgien qu’il appartient de décider s’il convient de l’exécuter.
Si l’enfant est robuste , d’une bonne santé , on ne devra pas prendre l’âge en considération ; il vaut mieux opérer un enfant d’un mois bien portant, qu’un autre âgé d’une année, maladif et délicat. Je crois même qu’en thèse générale , l’opération a plus de chances de réussite de suite après la naissance qu’à une époque un peu éloignée de celle-ci, sans aller au-delà d’un an ou deux toutefois. En effet , âgé de quelques heures seulement , même de quelques jours , le nouveau-né n’a pas encore subi les tristes conséquences de son vice de conformation; ses chairs sont bien nourries, son corps est en bon état; partout domine la loi d’accroissement , et les propriétés plastiques des tissus sont en pleine activité. Mais arrivé au moment où l’organisme devrait commencer à se développer, l’enfant est obligé d’entamer ses réserves, de vivre sur son propre fonds, car l’alimentation se fait mal. C’est alors que survient une décrépitude anticipée. Il avait tout à l’heure une certaine force de résistance ; celle-ci est maintenant usée , et le moindre choc ruinera cette frêle organisation. L’échec que j’ai subi dans un cas difficile , sur un nouveau-né âgé de cinq jours, n’a point modifié cette manière de voir.
Mais lorsque le cas est compliqué , quand il existe un bec-delièvre double , par exemple , avec saillie des os incisifs , il faut tout d’abord se borner à préparer l’uranoplastie, en repoussant les os déplacés à la place qu’ils doivent occuper. L’occlusion de la fente palatine sera renvoyée à plus tard. Otto Weber et Billroth ne veulent pas qu’on fasse l’uranoplastie avant le huitième mois ; je serais disposé à me ranger à l’opinion de ces éminents chirurgiens en faisant remarquer que s’il ne faut pas opérer avant le délai qu’ils fixent, on ne doit pas non plus remettre la
restauration du palais à une époque trop éloignée, car l’opération offre plus de difficultés chez des enfants un peu âgés, dont l’intelligence est déjà développée, que chez des nouveau-nés dont on est si aisément le maître.
On doit se borner chez les petits enfants à fermer la fissure de la voûte osseuse , sans toucher au voile ; la staphylorrhaphie sera remise à un âge plus avancé, ainsi que le conseillent Langenbeck, Billroth et Simon. Les dangers qu’entraîne la réunion du voile sont bien plus sérieux chez l’enfant que ceux causés par l’uranoplastie 1 ; on attribue ce fait à la grande gêne que la staphylorrhaphie apporte à la déglutition; peut-être aussi la structure des parois du pharynx facilite-t-elle chez les jeunes sujets l’extension de l’inflammation du voile aux organes voisins.
Quelque temps avant d’opérer, si la chose est possible, il faut soumettre l’enfant à une alimentation rationnelle. On suppléera au lait de femme par celui d’ânesse de préférence , de vache ou de chèvre à son défaut. Si l’on avait une nourrice sous la main, on pourrait extraire son lait avec une téterelle et le donner, sortant du sein , à la cuiller ; ce mode d’agir diminuerait les inconvénients si fâcheux du régime artificiel. Il serait même peut-être possible , dans certains cas favorables , de se servir d’un faux palais en gutta-percha , en caoutchouc vulcanisé; la succion serait ainsi possible , et l’on enlèverait le petit appareil après chaque repas.
La restauration du palais achevée , on pourrait , s’il y avait urgence , forcer l’alimentation en injectant du lait par les narines , et peut-être même encore en certaine occurence , en s’aidant , comme le conseille M. Ehrmann , de la sonde œsophagienne prudemment introduite. Chez deux personnes auxquelles il avait pratiqué la staphylorrhaphie , Roux se servit de ce moyen ; dans les deux cas, il y eut un insuccès 2. Lorsqu’on croirait devoir recourir à cet artifice pour nourrir un opéré, il serait bon de l’habituer avant l’opération au passage de la sonde dans la bouche ou par le nez.
1 Nous reviendrons en temps et lieu sur ce point.
2 Roux. Quarante années depratiq. chir. T. 1, p. 317.
L’opération étant indiquée et le sujet jouissant d’une bonne santé, il n’est jamais question de la renvoyer chez les adultes \ On ne saurait non plus rester inactif lorsqu’il s’agit d’enfants audessus de cinq ou six ans. Il ne faut même pas se montrer trop exigeant sur la solidité de la constitution ; il suffit de se contenter de l’intégrité des fonctions digestives et des organes respiratoires. On se rappelle que c’esfi chez les enfants qu’on a vu le mouvement inflammatoire local résultant de l’opération , se propager soit du côté du tube intestinal , soit aux poumons par le larynx. Le visage , la tête et le cou ne doivent présenter ni ulcères, ni éruptions.
On ne se laissera pas détourneEde l’opération par des craintes exagérées sur la difficulté des manœuvres dans la bouche étroite d’un enfant. En effet, si celle-ci est plus petite que celle de l’adulte, elle est aussi moins profonde.
Voici les dimensions moyennes du palais d’un nouveau-né bien conformé, comparées à celles de la voûte palatine chez des adultes des deux sexes. Les chiffres que je donne sont pris sur des crânes complètement dépouillés de leurs parties molles.
Nouv.-né.
Homme.
Femme.
Millim.
Millim.
Millim.
Largr totale de la mâchoire sup® en dehors des alvéoles
Largr de la voûte en dedans des arcades alvéolaires
Longr de l’interv. des incisives à l’épine nasale postér.
Largr de l’interv. situé entre les crochets ptérygoïdiens
Distance de la ligne médiane au trou palatin postér.
Dimension des os palatins dans le sens antéro-postér.
On voit que c’est surtout en profondeur que la voûte s’accroît. Elle gagne vingt à trente millimètres en longueur, tandis qu’elle n’augmente que de dix à quinze millimètres en largeur. Or, c’est dans ce dernier sens qu’il importe d’avoir de l’espace, qui diffère en somme peu chez l’adulte et chez l’enfant. Ici , la voûte moins
* Langenbeck n a pas craint d’opérer un homme âgé de 59 ans, dont le palais présentait une perte de substance à la suite d’une résection; il n’obtint qu’une guérison incomplète.
profonde est plus accessible partout aux instruments du chirurgien ; les lambeaux sont courts , et leur réunion n’exige qu’un très petit nombre de sutures.
Il a été dit que le périoste palatin se détachait plus facilement sur un nouveau-né que sur un sujet déjà développé. Je ne crois pas que cette remarque soit l’exacte expression des faits ; car la flexibilité des os du palais de l’enfant en bas âge empêche l’opérateur d’appuyer fortement la rugine, et de déployer dans l’arrachement des parties molles tout l’effort qu’il peut mettre en œuvre lorsqu’il s’agit d’adultes.
La brièveté des lambeaux fait que ceux-ci sont moins souples et qu’ils s'infléchissent difficilement l’un vers l’autre; leur déplacement vers la ligne médiane est d’autant plus limité, que leurs points d’insertion en avant et en arrière sont plus rapprochés.
Si la fissure est un peu large, ils n’arriveront à la combler qu’avec le concours de débridements étendus, ou bien à l’aide de modifications apportées par le chirurgien au procédé habituel.
A l’appui de l’opération hâtive , Langenbeck attire l’attention sur le fait que chez les individus affectés de division palatine, la langue joue un rôle bien plus considérable dans la mastication et dans la déglutition des aliments , que chez les sujets régulièrement conformés ; or, il peut arriver que cet organe prenne un développement exagéré, de telle sorte que la voûte du palais étant rétablie, la langue soit gênée dans sa nouvelle cavité ; elle vient donc repousser les lambeaux qui l’emprisonnent et nuit à leur réunion. Langenbeck rapporte que c’est à cela qu’il doit un échec chez une petite fille âgée de neuf ans et demi , opérée en 1862 pour une fissure médiane avec double bec-de-lièvre, les os intermaxillaires avaient été réséqués; l’urano-staphylorrhaphie eut pour unique résultat de diminuer de trois lignes la longueur de la fissure palatine. Aucun autre chirurgien , à notre connaissance du moins, n’a signalé cette cause d'insuccès.
J’ai constaté tout récemment cette hypertrophie de la langue # chez un jeune garçon dont le palais présentait une large division médiane du palais allant jusqu’au bord de l’arcade dentaire intacte ; après l’opération , la langue du jeune opéré se trouvait
toujours glissée entre les dents, repoussant en avant la lèvre inférieure.
Je termine ici ce que je voulais dire à propos de l’influence que peut exercer l’âge des malades sur l’opportunité de l’opération et sur ses résultats. L’étude de cette question sera complétée lorsque je discuterai le mode d’application de l’uranoplastie dans les différents vices de conformation du palais.
Je dois cependant attirer encore l’attention sur le fait que les morts et les insuccès enregistrés jusqu’ici ont presque toujours suivi des opérations complètes, c’est-à-dire la réunion faite d’un seul coup du palais et du voile ; tandis que c’est dans les cas d’uranoplastie simple que la plupart des succès ont été obtenus; ce n’est que très exceptionnellement, en effet, que la staphylorrhaphie réussit avant l’âge de six ou de sept ans.
Je me résume en disant que les divisions palatines, qui ne sont pas accompagnées d’une fente labiale, pourront être opérées de suite après la naissance. Mais s’il existe un bec-de-lièvre, il faut tout d’abord restaurer la lèvre, ce qui sera fait le plus tôt possible. Cette opération pratiquée de très bonne heure, dans les premiers jours, exerce une heureuse influence sur les dimensions de la division du palais , ainsi que nous l’établirons plus tard. L’uranoplastie sera renvoyée à la fin de la première année, après le huitième mois, et l’on ne tentera pas la staphylorrhaphie avant l’âge de sept ans.
Si le chirurgien peut être indécis lorsqu’il s’agit d’enfants en bas âge, il ne saurait hésiter soit avec des sujets plus âgés, soit avec des adultes. Ici, en effet, l’uranoplastie a tous ses avantages, toutes ses chances de succès, et quoique, en général, la fente soit plus large relativement au reste du palais que chez l’enfant ’, on
1 Dans les modèles que j’ai sous les yeux, modèles en plâtre moulés sur des sujets de dix à quatorze ans , la largeur de la division est égale à la moitié de la largeur totale du palais ; dans un cas même où la distance de la dernière molaire à celle de l’autre côté est de trente-huit millim.. la fente palatine mesure deux centimètres de vide. Chez les enfants, la voûte étant, toute proportion gardée, beaucoup plus large que chez les adultes, jamais la fissure n’atteint, relativement au reste de la bouche, le rapport que je viens d’indiquer ; celui-ci étant de 5 à 10 chez l'individu développé
arrive cependant toujours à obtenir des lambeaux assez forts et assez mobiles pour combler la difformité.
Langenbeck a publiés les résultats de vingt uranoplasties faits par lui de 1861 à 1863 sur des adultes et des enfants âgés ; une seule fois l’opération ne donna aucun résultat , c’est chez une jeune fille de 3 */2 ans ; dans cinq cas la guérison fut incomplète ; dans tous les autres, des seize, la réussite entière fut obtenue ; les opérés étaient âgés de 9 à 23 ans et présentaient tous les types connus de vice de conformation du palais *.
Simon a pratiqué de 1862 à 1864 onze fois l’urano-staphylorrhaphie chez des sujets âgés de six à vingt-cinq ans; cet habile opérateur n’obtint que des succès , sauf cependant dans un seul cas où la réunion du voile réussit, tandis que les lambeaux de la voûte se désunirent. L’opération eut en général peu d’influence sur le timbre de la voix , tandis que le langage fut toujours amélioré.
ou parvenu seulement à l’époque de la seconde dentition, serait dans la plupart des cas de 1, de 2 à 10 sur un enfant nouveau-né. Le développement de la cavité buccale amène l’élargissement progressif de la division du palais.
1 Langenbeck. Weitere Erfakrungen im Gebiete der Uranoplastik , p. 4.
