MANUEL OPÉRATOIRE

En lisant le chapitre dans lequel j’ai exposé l’histoire de l’uranoplastie , il est facile de se convaincre qu’on peut , ainsi que l’a d’ailleurs fait Baizeau , diviser en trois groupes les procédés divers qui ont été employés pour fermer les solutions de continuité, accidentelles ou acquises, du palais.

Voici cette courte classification.

1° Opérations par glissement , dans lesquelles l’opérateur se borne à détacher la muqueuse avivée autour de la perforation. (Sédillot.)

2° Opérations par renversement de lambeaux adhérents au palais par une de leurs extrémités. Le procédé de Krimer, appliqué avec succès chez une jeune hile de dix-huit ans , peut servir ici de type.

3° Opérations par déplacement latéral, soit qu’à l’exemple de Roux , de Botrel , on taille des lambeaux libres en avant sur les côtés de la perforation , soit qu’on se serve comme Dieffenbach de lambeaux en forme de ponts adhérents à la voûte par leurs deux extrémités.

Les procédés de la troisième catégorie sont les seuls applicables aux divisions du palais dans l’immense majorité, pour ne pas dire dans la totalité des cas. Je laisserai donc les autres de côté, et je me bornerai à décrire avec soin l’uranoplastie périostée telle qu’elle doit se pratiquer dans les difformités congénitales de la voûte du palais.

Le patient doit être assis , la tête appuyée contre la poitrine d’un aide qui la maintient fortement. Le chirurgien , également assis , est en face , un peu à droite du sujet ; il est ainsi plus en main et permet au jour de pénétrer jusqu’au fond de la bouche. Si l’on se sert du chloroforme , le malade est couché sur le côté et l’opérateur se tient à droite du lit. Un second aide tient de petites et fines éponges trempées dans de l’eau glacée. On a dans une cuvette de la glace brisée en petits fragments. Les instruments nécessaires sont placés avec ordre et méthode sur une petite table à la gauche du chirurgien.

1° Avivement. Le premier temps de l’opération consiste dans l’avivement des bords de la fissure.

On sait toute l’influence qu’un avivement bien fait a sur la prompte réunion des tissus divisés. Il faut que les lambeaux se touchent par des surfaces saignantes , très nettement coupées à l’aide d’un instrument bien affilé. Au lieu de suivre l’avis des auteurs du Compendium, qui donnent le conseil, peu pratique en

vérité , de se servir d’un bistouri boutonné 1 , on choisira une lame aiguë , courte , solide , étroite et d’un tranchant vif. Je garde ce même instrument lancéolaire pendant toute la durée des manœuvres. Langenbeck emploie un fort scalpel convexe, dont la forme se rapproche autant que possible de la courbure du palais ; c’est là un instrument superflu. L’opérateur conduit le bistouri d’arrière en avant, longeant à deux millimètres environ de distance les bords de la division. Il coupe les tissus jusqu’à l’os , en comprenant avec soin le périoste dans l’incision, perpendiculairement à leur surface; si l’on négligeait d’agir ainsi , les lambeaux seraient avivés en biais , et leurs bords taillés en biseau ne s’affronteraient que sur une petite partie de leur hauteur ; or celle-ci n’est pas si considérable qu’il ne faille faire tout son possible pour ne pas la diminuer. Il est tout à fait inutile, on le comprend , d’enlever la petite bandelette qui reste adhérente à l’os 2.

Pour aviver le côté droit de la fissure, on est plus en main si l’on se place derrière le patient, qu’il soit assis ou couché; le bistouri est ainsi conduit de bas en haut avec une grande précision et beaucoup de sûreté.

Simon est le seul chirurgien , à ma connaissance du moins , qui n’avive les lambeaux qu’après les avoir détachés ; il dit être ainsi plus sûr d’avoir un avivement correct. Il me semble au contraire que le bistouri coupe bien mieux les tissus appuyés sur un plan résistant, auquel ils adhèrent par tous leurs points. Il me paraît aussi que le sang qui s’écoule après l’arrachement des lambeaux doit gêner la marche correcte de l’instrument tranchant.

Mieux vaut suivre la pratique générale et commencer par l’avivement des bords de la fissure.

1 Compendium de chirurgie pratique, vol. III, p. 741.

2 Dans les cas de perforation accidentelle, il faut enlever en avant et en arrière de celle-ci, dans le prolongement de son axe, un petit triangle de parties molles; cet artifice permet d’avoir des surfaces saignantes presque rectilignes et parallèles, d’une réunion facile, ce qui n’aurait pas lieu si l’on se bornait à rafraîchir le pourtour des solutions de continuité acquises du palais. Ces brèches sont toujours arrondies ou ovalaires.

2° Incisions latérales. — L’avivement terminé des deux côtés et le sang étanché à l’aide de petites éponges fixées à l’extrémité d’un manche adhoc ou d’une petite baguette de longueur convenable , on incise d’arrière en avant les parties molles dans toute leur épaisseur, à droite et à gauche , parallèlement aux bords de la division et sur une ligne plus ou moins rapprochée de l’insertion de la gencive sur le collet des dents. Ces incisions latérales, pénétrant partout jusqu’aux os, déterminent la limite externe des lambeaux qui doivent avoir une bonne largeur, calculée sur les dimensions du vide qu’il s’agit de combler. En avant il faut les faire rentrer légèrement en dedans , afin de faciliter le déplacement ultérieur du lambeau vers la ligne médiane \

Ici encore, Simon intervertit l’ordre des temps ; il fait les incisions latérales après le placement des fils, sur l’extrême frontière des parties détachées, à l’endroit où elles restent fixées à l’os ; il leur donne juste la longueur nécessaire pour obtenir l’affrontement des bords. Ce mode de procéder me paraît avoir plus d’inconvénients que d’avantages; il faut en effet décoller chaque lambeau de dedans en dehors et de haut et bas , car les deux demi-voûtes sont toujours assez fortement inclinées et se rapprochent plus ou moins de la verticale ; or il est bien plus aisé de conduire un instrument de bas en haut par les ouvertures latérales. En agissant comme Simon le veut , on arrive, il est vrai, à calculer exactement la longueur qu’il est nécessaire de donner aux incisions pour réunir les tissus sans tiraillement ; mais comme dans la règle il faut qu’elles soient très étendues, et qu’il est toujours nécessaire de les prolonger, dans les divisions congénitales, aussi loin que possible en avant et en arrière,

1 Dans deux cas où la perforation pathologique était très rapprochée de l’arcade alvéolaire dépourvue de dents sur ce point , j'ai incisé en dehors la gencive , afin d’obtenir à ses dépens un lambeau convenable qu’il m’était impossible de tailler uniquement dans l’étroit espace compris entre la perforation et la limite du palais. — Perforations du palais et palatoplastie, obs. II et III, p. 8 et 15 Bulletin de la Société vaudoise de médecine. 1867.

je regarde comme très avantageux , comme plus pratique , de tracer les incisions latérales au second temps de l’opération.

Chaque incision descend sur les côtés du voile. Les muscles de celui-ci doivent être coupés de haut en bas avec le même couteau à double tranchant. Langenbeck les sectionne de dehors en dedans et d’avant en arrière avec un ténotome recourbé en forme de faucille. Dans le but de faciliter toutes les manœuvres qui portent sur le voile , Beck le fixe en passant à travers ses deux moitiés un fil provisoire dont on tient les deux chefs; ce fil sert plus tard aussi lorsqu’on met les sutures.

Langenbeck a conseillé , pour les cas où la fissure du palais très étroite pourrait être fermée par la simple chute des lambeaux détachés, d’interrompre les incisions latérales de manière à conserver un ou plusieurs petits ponts de tissus intacts, qui assurent plus complètement la nutrition du nouveau palais; lorsqu’il n’y a qu’un seul pont , Langenbeck veut qu’on le laisse entre la troisième et la quatrième molaire. Dans certaines divisions même , le chirurgien de Berlin , ainsi que M. Sédillot , seraient disposés à supprimer une de ces incisions. Nous croyons, comme M. Ehrmann , ces idées plus théoriques que pratiques ; leur exécution complique le décollement , et surtout empêche le déplacement latéral du lambeau vers le milieu de la fissure Disons toutefois que dans deux cas, Langenbeck ne fit qu’aviver les tissus d’un côté , tandis que de l’autre il taillait un lambeau en pont qui fut détaché suivant le procédé ordinaire ; or, une fois, en 1861, il obtint un entier succès sur un jeune garçon de treize ans et demi , affecté de division latérale gauche incomplète ; un second sujet âgé de dix-huit ans et demi , opéré en 1862 pour une fente médiane , ne fut débarrassé que d’une partie de sa difformité.

C’est aussi dans les divisions palatines étroites à parois verticales que Langenbeck conseille de se passer de toute incision latérale ; il laisse les lambeaux adhérents en dehors et se continuant avec la muqueuse alvéolaire. La fissure doit se fermer par le seul abaissement des tissus décollés qui tombent comme une petite porte à deux battants. Cette modification me paraît

être d’un emploi bien restreint ; on ne peut y recourir que pour oblitérer des fentes linéaires. Dans l’immense majorité des cas, il faut dégager les lambeaux en dehors de chaque côté , afin qu’ils se déplacent librement en dedans.

3° Décollement. — Les lambeaux étant en quelque sorte dessinés par les incisions latérales et par celles d’avivement , on procède à leur décollement. Pour mener à bien ce temps de l’opération , il faut avoir à sa disposition quelques rugines de grandeur, de courbure et de forme variées. L’extrémité plus ou moins aiguë ou arrondie de ces instruments ne doit pas être tranchante ; il ne faut pas qu’elle coupe , mais bien qu’elle s’insinue à la manière d’un coin entre le périoste et l’os. S’il en était autrement, on courrait le risque de trouer le lambeau qu’on cherche à détacher ou tout au moins de taillader le périoste qu’il faut s’efforcer de conserver intact.

Quelques mots sur l’anatomie des parties molles du palais.

La muqueuse buccale qui revêt toute la région est pâle , surtout en avant ; elle adhère si intimement , dit M. Richet , à la couche sous-jacente dans toute l’étendue de la voûte palatine, qu’elle fait corps avec elle ; elle lui est au contraire assez lâchement unie sur le voile du palais. Au dessous de la muqueuse se trouve une couche de tissu cellulaire lardacé , très abondant, qui contient des glandules ou granulations salivaires. Cette couche est si intimement liée avec la muqueuse et le périoste , qu’il est réellement impossible de les isoler nettement avec le scalpel. Au point de vue pathologique et chirurgical , continue M. Richet, elles doivent être considérées comme ne formant qu’une seule couche , épaisse en certains points de trois à six millimètres , homogène , impossible à détacher en lames uniformes *.

Les tissus qui recouvrent la voûte n’ont point partout la même épaisseur. Le tissu cellulaire dont je viens de parler manque sur le tiers antérieur du palais , où la fibro-muqueuse

1 Richet. Anatomie médico-chirurgicale , 1865, p. 401.

prend un aspect fibro-cartilagineux. Les parties molles sont plus épaisses en arrière sur les os palatins ; c’est qu’en effet il y a là une couche glanduleuse qui commence aux deux tiers postérieurs de la voûte osseuse ; elle recouvre d’avant en arrière un espace de deux centimètres environ pris sur la longueur totale du palais, évaluée à 58 centimètres.

L’opérateur détache les lambeaux de dehors en dedans. Si l’on procédait en sens inverse , c’est-à-dire si la rugine pénétrait du côté de l’avivement, il ne serait guère possible de ne pas contusionner ou même déchirer quelque peu les bords si délicats destinés à la réunion; or si cela avait lieu, la parfaite réussite de celle-ci se trouverait compromise; il ne faut donc point s’exposer à semblable malheur. Le chirurgien bien maître de sa main, sûr de ses mouvements qui doivent unir la vigueur à la légèreté , arrache avec précision les parties molles de la voûte, en raclant les surfaces osseuses, sans qu’il y ait avantage à enlever, comme le fit M. Richet, les aspérités du palais ; elles pourraient en effet se nécroser et devenir le point de départ d’un abcès, comme cela s’est vu sur un opéré de M. Ehrmann. Si, parvenu jusqu’au bord de l’incision interne, l’instrument n’arrive pas au jour, c’est que le périoste n’a pas été entièrement coupé; il faut alors achever la section avec le bistouri, afin d’éviter de léser la face d’avivement.

L’arrachement des parties molles de la voûte osseuse est très douloureux; c’est d’ailleurs le seul acte opératoire vraiment pénible pour le patient. Pour le mener rapidement , je me sers d'une large rugine convenablement recourbée sur le plat ; on voit sur le dessin (fig. 3) mon instrument représenté de face et de profil avec sa courbure exacte ; son extrémité est large , un peu arrondie sur ses bords ; elle a la forme d’un ciseau et n’est pas tranchante , mais très amincie par frottement sur la pierre à huile ou à la lime; le manche, très fort, est long de 9 centimètres; la rugine a 12 millimètres de largeur à l’extrémité et 58 millimètres de longueur.

Langenbeck se sert d’une sorte de pied de biche qui rend

Fig. 3.

d’excellents services, surtout pour commencer le décollement ; il se trouve représenté dans la Médecine opératoire de Sédillot *. L’avantage de ma rugine, c’est que grâce à sa forme, grâce à ses dimensions , elle accélère l’arrachement , qui peut être fait en entier avec ce seul instrument.

La fibro-muqueuse palatine se laisse détacher assez facilement au milieu de la voûte , mais en avant elle est fortement adhérente aux os ; il faudra sur ce point redoubler d’attention, afin de ne pas faire d’échappée dont le résultat serait la rup-

1 IIIe édit., T. II, p. 55.

ture ou tout au moins la déchirure du lambeau; le succès serait alors singulièrement compromis. C’est un accident de ce genre qui a causé la mort d’un enfant opéré par Simon ; le lambeau détaché se sphacéla et le malade mourut de septicémie , ainsi que je l’ai dit plus haut. Pour arracher le périoste en arrière, il faudra se servir, à défaut de mon instrument excellent pour toute la durée de ces manoeuvres , d’une rugine courbée sur le plat et plus longue que celle qui a servi à décoller le reste du lambeau. Si dans cette partie du palais les tissus se détachent plus facilement que dans le reste de la voûte, en revanche ils ne se mobilisent pas et ne quittent pas les surfaces osseuses contre lesquelles ils sont maintenus par les insertions du voile et de ses muscles ; si donc on se servait d’un levier à courbure trop courte on pourrait, en le maniant au fond de la bouche, s’exposer à perforer les tissus qui ne fuient pas devant l’instrument \

4° Mobilisation du voile et sections musculaires. — Les lambeaux décollés se rapprochent l’un de l’autre s’ils sont assez mobiles. Mais lorsqu’on voit qu’un certain effort est encore nécessaire pour les mettre en contact, il faut poursuivre le décollement aussi loin que possible , prolonger les incisions dans les muscles abducteurs du voile, et détacher avec d’étroits ciseaux recourbés sur le plat, introduits de chaque côté par les plaies latérales, les insertions postérieures et supérieures du voile aux os palatins ; on mobilise de la sorte cette cloison membraneuse et la coaptation se fait sans la moindre tension.

M. Ehrmann dit1 2 qu’il est préférable de détacher tout d’abord le voile avant la section des muscles staphyliens ; on voit mieux ainsi l’étendue qu’il faut donner à cette section pour relâcher

1 Langenbeck rapporte dans son second mémoire publié en 1863, qu’il eut à opérer une femme de 35 ans, affectée de division congénitale du palais et du voile; le squelette de la voûte était si mince, que pendant l’arrachement du périoste , des craquements avertirent les assistants que l’os menaçait de se briser: il ne subit cependant qu’une légère inflexion.

Le même professeur trouva une fois après le décollement des lambeaux, des pertes de substances arrondies dans les apophyses palatines du maxillaire.

2 Etude sur l’uranoplastie, p. 20.

suffisamment les lambeaux. Me rapportant à ma propre expérience basée sur un certain nombre de restaurations de la voûte palatine, perforée par accident ou de naissance, j’estime aussi que, contrairement à l’opinion de Langenbeck et d'autres chirurgiens, il vaut mieux sectionner les muscles après l’arrachement complet des lambeaux ; on voit alors bien ce qu’on a encore à faire pour les mobiliser. Il est d’ailleurs très souvent inutile et superflu de sectionner les muscles; en effet, le voile étant bien détaché des os palatins , on voit quelquefois les lambeaux s’affronter facilement.

Langenbeck se sert, pour détacher la muqueuse postérieure du voile à son insertion au bord des os palatins , de bistouris boutonnés à double tranchant et courbes sur le plat ; il faut un de ces ténotomes pour chaque côté. M. Ehrmann en a fait confectionner de courbures diverses, en raison de l’inclinaison variable des rebords maxillaires '.Je me suis toujours passé de ces instruments que de simples ciseaux recourbés remplacent parfaitement. Une fois, j’ai libéré le voile avec le couteau lancéolaire coudé que Beer a imaginé pour l’iridectomie.

Il s’agit maintenant de diviser les muscles.

Les muscles étant coupés , l’aponévrose postérieure et la muqueuse nasale sectionnées, le voile n’est plus maintenu en place que par le pharyngo-staphylin et par la muqueuse buccale et pharyngienne. D’habiles chirurgiens sont d’avis de faire les sections musculaires seulement lorsque les fils ont été serrés et que la réunion est terminée; on voit mieux, disent ils, ce qu’il faut couper pour relâcher suffisamment les lambeaux. Il me semble, au contraire, qu’on se rend beaucoup mieux compte de l’effet de la division des muscles quand les lambeaux sont encore libres ; lorsque leurs bords saignants se rapprochent et s’affrontent, il n’est pas besoin de se servir du ténotome ; il me paraît, au contraire, fort difficile de juger exactement du degré de tension des sutures une fois que celles-ci sont ajustées. On a conseillé aussi de couper les muscles avant de serrer les fils, ceux-ci étant tous

1 Ehrmann, loc. cit. , p. 20.

en place; mais l’opérateur court le risque de rompre ou de couper des fils avec l’instrument qui lui sert aux sections musculaires; de plus, l’hémorrhagie, qui était arrêtée, recommence et le sang s’infiltre entre les lèvres de la réunion , qui devient moins certaine. Il est préférable, à mon avis, de diviser les muscles quand on peut bien apprécier le degré d’écartement des lambeaux, la distance qu’ils ont à parcourir pour se mettre en contact, et l’effet sur ce rapprochement des sections musculaires et des débridements.

Le glosso-staphylin , qui attire le voile en bas et en dehors, saisi dans toute son épaisseur avec une pince à dissection, est coupé transversalement près de sa base d’un seul coup de ciseaux. On peut agir de même à l’égard du pilier postérieur, si l’on juge sa section nécessaire1. Quant aux abducteurs et aux élévateurs propres du voile, Langenbeck les coupe avec un ténotome en forme de faucille , qu’il dirige , le tranchant en haut, d’avant en arrière et de dehors en dedans , en commençant un peu en dehors du crochet ptérygoïdien et en rasant le bord postérieur des os palatins.il évite ainsi, dit-il, de léser les vaisseaux qui émergent du canal palato-ptérygoïdien. Cette incision doit avoir, au plus, deux centimètres de longueur. Ces sections musculaires peuvent être facilement faites avec un ténotome à double tranchant, c’est-à-dire , avec le même bistouri qui a servi aux autres temps de l’opération ; l’instrument doit être enfoncé dans le voile un peu en arrière et en dedans de la dernière grosse molaire, ainsi que M. Sédillot le fait dans la staphylorrhaphie.

Ici, j’interromps l’exposition des divers temps que comporte l’uranoplastie, et, avant de parler de l’application des sutures, nous compléterons ce que nous avons dit jusqu’à présent par

1 II m’est impossible d’admettre ce que dit à l’égard de ces muscles M. Ehrmann qui prétend que l’action rétractive du pilier postérieur est beaucoup plus puissante que celle du pilier antérieur. Mes observations sont toutes contraires à cette manière de voir; j’ai toujours constaté l’inverse de cette proposition. Le glosso-staphylin joue un rôle bien plus important que le pilier postérieur, qui se trouve d’ailleurs plus en dedans , plus rapproché de la ligne médiane , que le premier; il est donc moins bien placé que celui-ci pour agir comme abducteur.

quelques considérations relatives à l’hémorrhagie, sur ce qu’il faut faire pour la prévenir, pour la suspendre et l’arrêter.

C’est lorsqu’on rugine la voûte osseuse que l’écoulement de sang, modéré jusqu’ici, devient abondant. Je dois dire, toutefois, que dans les diverses opérations d’uranoplastie que j’ai faites, jamais l’hémorrhagie ne m’a causé d'inquiétude; je suis dans le cas de la plupart des chirurgiens opérant par le nouveau procédé. L’hémorrhagie est un ennui : ce n’est pas un accident. Elle ne saurait être grave si l’on décolle soigneusement le périoste et cela pour deux raisons : la première, c’est que les vaisseaux se trouvent entre la muqueuse et lui partout, sauf aux points d’émergence des trois artères nourricières du revêtement filro-muqueux du palais ; la seconde , c’est qu’une artère arrachée et complètement déchirée s’oblitère d’elle-même.

Il est donc de toute nécessité que l’opérateur suive très exactement les surfaces osseuses avec l’extrémité de son instrument, sous peine de faire dans le périoste des entailles, qui donneraient issue à des hémorrhagies immédiates ou secondaires. Il importe que la rugine soit un peu émoussée, afin de mâcher, de déchirer des vaisseaux qui doivent être rompus et jion franchement coupés.

Plusieurs artères nourrissent les parties molles du palais. Ce sont : 1° la palatine antérieure, qui sort sur la ligne médiane un peu en arrière des incisives ; ce petit rameau est fourni par l’artère nasale, une des deux branches terminales de l’ophthalmique qui vient de la carotide interne ; il s’anastomose avec la sphénopalatine du réseau de la carotide externe : 2° les deux palatines supérieures ou postérieures qu’on trouve de chaque côté en dedans de la dernière molaire, à l’ouverture du canal palatin postérieur ; elles naissent de la maxillaire interne et s’anastomosent entr’elles, ainsi qu’avec la palatine antérieure ; 3° la ptérygo-palatine (pharyngienne supérieure), qui émet trois branches à la sortie du canal dont elle porte le nom ; la plus volumineuse se distribue à la voûte , une autre au voile, la dernière au pharynx ; elle vient aussi de la maxillaire interne, qui appartient à la carotide externe. Enfin, le voile du palais reçoit encore du sang

de la palatine inférieure ou ascendante , et l'on trouve dans le périoste de la partie postérieure de la voûte de tout petits rameaux de l’artère dentaire supérieure pu alvéolaire.

Les seuls vaisseaux importants sont les deux palatines postérieures et la palatine antérieure ; les autres sont précieux pour assurer la circulation collatérale supplémentaire.

Dans le but d’assurer la nutrition des lambeaux, Langenbeck a conseillé de dégager les palatines postérieures du sillon dans lequel elles rampent avant de pénétrer dans l’épaisseur des tissus. Cette manœuvre, véritable subtilité opératoire, me paraît sinon tout à fait impossible, du moins bien difficile et très chanceuse ; à coup sûr , on déchirera plus souvent le vaisseau qu’on ne le mobilisera. Il n’y a pas à s’occuper de cette artère pendant l’opération ; c’est l’avis de chacun. Si elle est sacrifiée , il surviendra une hémorrhagie, qu’on maîtrisera facilement, et les lambeaux, suffisamment nourris par d’autres vaisseaux pourvus de nombreuses anastomoses, n’auront pas à souffrir.

C’est aussi afin d’éviter la lésion des palatines et dans le but d’éviter un écoulement de sang un peu abondant, que Langenbeck dirige dans le fond de la bouche les incisions latérales en dedans du crochet ptérygoïdien ; l’artère reste donc en dehors du lambeau, à l’alimentation duquel elle ne contribue plus ; par cette manière d’agir, on diminue la largeur des lambeaux, ce qui nous paraît fâcheux, d’autant plus que dans le cours de onze uranoplasties je ne me suis jamais préoccupé de conserver ce vaisseau intact et que je n’ai pas eu à m’en repentir.

Pour M.Legouest, pour M. Gosselin, l’hémorrhagie est la complication le plus à redouter, non-seulement par la perte de sang qui peut être considérable, disent ces éminents chirurgiens, mais encore et surtout à cause des moyens employés pour remédier à cet accident.

Il ne saurait être, en effet, question d’appliquer des ligatures aux vaisseaux palatins. On a recours , dans quelques cas , au perchlorure de fer, le plus détestable hémostatique, à mon avis, dans les opérations anaplastiques ; il détermine toujours une vive inflammation, des eschares plus ou moins étendues et la

suppuration. Disons, toutefois, que Simon paraît avoir eu à se louer de son emploi. Les auteurs du Compendium conseillent de mettre sur le point d’où s’échappe le sang un plumasseau de charpie imbibée d’une solution de perchlorure de fer à 15 ou 16°, et par-dessus un tampon de charpie sèche qu’on invite le malade à maintenir avec la langue ; dans deux observations, ce tampon est resté en place quarante-huit heures, sans aucun inconvénient et sans qu’il y ait eu ni inflammation, ni gangrène des lambeaux *. Je ne voudrais cependant pas me servir de ce moyen.

Le cautère actuel est d’une application difficile, et le cautère électrique exige tout un appareil qui vient encore compliquer la composition de l’arsenal du chirurgien.

M. Legouest conseille la compression exercée avec le bout du doigt pendant vingt ou trente minutes ; si ce moyen, d’une grande efficacité dans la majorité des cas, allonge un peu l’opération, il n’en compromet du moins pas le résultat.

La compression étant impuissante , on fait le tamponnement avec de petites boulettes de charpie trempée dans une solution de persulfate de fer, qui n’a pas, à un si haut degré, les inconvénients du perchlorure. M. Ehrmann fut forcé de recourir au tamponnement pour combattre une hémorrhagie secondaire chez un vigoureux opéré de vingt-deux ans; les plaies latérales furent remplies de charpie , qu’on enleva au bout de douze heures ; la gangrène envahit les lambeaux. Ce chirurgien recommande de limiter le tamponnement à l’ouverture du vaisseau qui donne et qui sera recherché avec soin.

M. Sédillot conseille l’emploi de l’eau de Pagliari, qu’on porte avec de petites éponges sur les parties saignantes ; je m’en suis servi dans mes deux premières opérations ; mais j’ai remarqué que l’astringence extrême de ce liquide resserre et dessèche la muqueuse, l’irrite et cause une soif très vive qui ne tarde pas à se manifester.

Le seul agent dont je me sers , c’est la glace brisée en petits fragments.

* Compendium de chir.prat., t. III, p. 741.

Le sang complique l’opération parce qu’il faut permettre au patient de s’en débarrasser, et d’en arrêter l’écoulement par le contact de morceaux de glace gardés quelques instants dans la bouche. Il importe aussi qu’il en avale le moins possible ; on prévient ainsi des vomissements fort désagréables plus tard.

5° Application des fils. — Lorsque l’écoulement de sang est tari , que les surfaces saignantes sont bien sèches, on s’occupe de la réunion. En général, on emploie aujourd’hui des fils métalliques, de fer, de platine ou d’argent ; Dieffenbach les prenait de plomb. Le grand avantage qu’ils ont sur les fils de soie, de chanvre ou de lin, c’est qu’ils ne subissent pas les effets de l’humidité, qu’ils sont inaltérables et qu’ils ne se resserrent point ; aussi peuvent-ils, sans inconvénient, séjourner longtemps dans les tissus, qu’ils ne coupent que lorsqu’ils ont été trop serrés. Il est aussi plus facile de tordre les fils métalliques ou de les fixer avec les petits tubes de Galli, que de nouer les chefs d’une ligature de soie, et comme ils sont aussi souples, ils doivent leur être préférés. Cependant, Langenbeck trouve plus avantageux de se servir de fils de soie ; voici comme il agit ; dans toutes ses opérations, le professeur de Berlin place deux fils d’argent, l’un au milieu de la voûte , l’autre au sommet du voile ; entre deux sont placées des sutures de soie. Il fixe les fils métalliques par un simple nœud, n’ayant jamais pu, dit-il, s’habituer à les tordre; c’était aussi l’idée de Roux. On peut par la torsion casser l’un des chefs de la suture ou bien ne pas les serrer assez. Il est parfois si difficile de les ôter, qu’on a vu leur enlèvement chez les enfants causer le déchirement de la cicatrice l. Malgré la réalité de ces inconvénients, l’avantage de pouvoir laisser les fils de métal longtemps en place leur donne sur les sutures animales ou végétales une incontestable supériorité. Le procédé mixte de Langenbeck est d’ailleurs très ingénieux et très sûr; il peut être appelé à se généraliser dans la pratique de l’uranoplastie.

Dernièrement je me suis servi avec avantage de fil de fer recuit mince et très souple, de celui dont se servent les fleuristes;

1 Langenbeck. Second mémoire sur Vuranoplastie, 1863, p. 15.

on peut le nouer comme les fils de soie ou le tordre si Ton préfère.

Thomas Smith, de Londres, a mis en usage des sutures en crin de cheval pour la réunion du voile.

Le placement des fils est un temps très délicat, très important aussi de l’opération. De nombreux instruments , plus ou moins compliqués , ont été proposés pour le faciliter ; des aiguilles de courbures diverses, les unes presque droites et rigides (Fergusson), les autres repliées et flexibles (Follin), sont nées de l’imagination féconde des chirurgiens, des fabricants.

Je ne saurais énumérer ici toutes les richesses de notre arsenal à cet égard. Forcé de faire un choix, je ne ferai que citer le porteaiguille de M. Mathieu, trop volumineux et trop compliqué; je laisserai dans l’ombre une multitude d’instruments, petits chefsd’œuvre de mécanique , et je rappellerai à ce propos l’opinion de Roux, qui disait : « Je crains toujours dans la pratique des opérations les instruments qui tiennent trop du jeu des machines. Partout où des actions simples peuvent suffire, c’est de ce côté que sont mes prédilections \ »

M. Sédillot recommande l'aiguille de Langenbeck, dont voici la description : cet instrument se compose d’un manche et d’une tige légèrement coudée et creuse dans laquelle se loge un léger ressort terminé en crochet , qu’on peut faire sortir d’une petite ouverture située à quelques millimètres en arrière de son extrémité au moyen d’un bouton qui se trouve au pied de la tige. Le chirurgien traverse le lambeau, dégage le ressort, fait placer l’anse d’une ligature sur le crochet qu’il retire dans sa gaine en glissant en bas le bouton et ramène la ligature à lui. Je ne signalerai qu’un des défauts de ce porte-aiguille : c’est que si une seule de ses parties est dérangée , comme elles sont toutes solidaires les unes des autres , cet instrument si compliqué est inutile et ne fonctionne plus.

On ne peut faire le même reproche à l’instrument que M. Trèlat a imaginé et qu’il a présenté à la Société de chirurgie de

1 Roux. Quarante années de pratique chirurgicale, t. I, p. 329.

Paris, en octobre 1866. Grâce à cette aiguille , d’une extrême simplicité , l’application des sutures n’offre plus de difficultés.

Cette aiguille fixe est montée sur un manche de longueur convenable ; le chas se trouve aussi près que possible de la pointe, qui est recourbée de manière à revenir parallèlement à la tige dont elle est éloignée de six millimètres ; la longueur de cette partie récurrente est de dix millimètres à peu près. L’instrument prend très peu de place dans la bouche et traverse perpendiculairement les lambeaux. Pour mettre les fils, on introduit l’aiguille dans la solution de continuité du palais ; sa pointe aiguë et tranchante est dirigée de telle sorte qu’elle vient toucher la partie supérieure d’un des lambeaux, à deux ou trois millimètres à peu près de son bord interne ; on attire alors l’aiguille à soi en soutenant les chairs avec l’extrémité du doigt, si l’on est obligé de déployer un certain effort, ce qui dans la règle a lieu. La pointe paraît dans la bouche après avoir transpercé la muqueuse palatine; elle présente la petite ouverture dont elle est percée et dans laquelle le fil est introduit ; l’instrument, repoussé en haut, est dégagé des chairs ; puis l’opérateur fait décrire au manche un mouvement de rotation sur son axe, si bien que l’extrémité chargée de la ligature arrive sur l’autre lambeau, dans lequel elle s’engage et qu’elle traverse de part en part; le fil ayant suivi la pointe est saisi avec des pinces, dégagé, et l’on retire l’instrument. On est très vite familiarisé avec cette aiguille, la seule que j’emploie depuis trois ans ; je ne saurais assez la recommander; elle convient non-seulement pour les divisions congénitales, mais aussi pour les perforations accidentelles. M. Trélat a fixé la longueur de la partie récurrente de son aiguille à dix-huit millimètres; je trouve que c'est trop; en effet, l’instr liment ainsi construit remonte haut dans les fosses nasales et cause inutilement une sensation désagréable au patient.

R. Smith se servait dans la staphylorrhaphie d’une aiguille qui n’est pas sans avoir quelque analogie avec celle de M. Trélat. Son aiguille, en fer de lance, montée sur un manche, est recourbée à son extrémité en demi-cercle de douze à treize millimètres de diamètre ; au lieu du chas, elle porte tout près de sa pointe

une échancrure dans laquelle on engage le fil , et dont l’angle postérieur est moins saillant que l’antérieur pour qu’il n’arrache point les parties molles au retour ; on retire le fil de l’encoche dès que l’aiguille se montre en avant du voile l.

Quant aux sutures du voile , elles seront mieux et plus facilement placées avec l’aiguille à staphylorrhaphie de M. Trélat ainsi qu’avec celle de Fergusson, qui sont fixes et presque droites; j’ai converti en simple échancrure le chas qui se trouve près de la pointe ; le fil s’engage plus aisément.

Il serait à désirer que toutes ces aiguilles , au lieu d’être plates et tranchantes , fussent rondes, et coniques ; elles pénétreraient en écartant , en refoulant les tissus et non point en les coupant; il y aurait à cela, je crois, un grand avantage, celui de diminuer beaucoup les chances de la section des chairs , de leur ulcération , par les ligatures. Le fil, toujours plus petit que l’incision faite par l’aiguille , incision qui n’est pas toujours parfaitement parallèle au bord du lambeau , vient se loger, lorsqu’on serre la suture, dans l’angle de la boutonnière qui se rapproche le plus de la limite interne des chairs : or, pour peu qu’on torde trop le fil ou que survienne un gonflement exagéré des lambeaux, la suture trouvant une incision commencée est dans les conditions les plus favorables pour la continuer, parfois jusqu a la section complète des bords qu’elle est chargée de réunir. Cet inconvénient ne se retrouverait pas lorsque le fil serait placé dans un canal arrondi , sorte de gaine formée par le refoulement des tissus qui reviendraient sur lui en l’enserrant étroitement.

Mais est-il donc indispensable de se servir d’instruments spéciaux pour ce temps de l’opération ? Non. L’uranoplastie peut être faite avec des aiguilles ordinaires à suture ; il suffira de les détremper à la flamme d’une bougie , d’une lampe à alcool ; on leur donne alors une courbure convenable, appropriée à la forme du palais ainsi qu’à la position des lambeaux qu’il s’agit

1 Bulletin clinique de V infirmerie de Baltimore , octobre 1834. — Journ. des connais, méd. chir., 1835, p. 37

de transpercer; il faut que les aiguilles aient une courbure d’un très petit rayon , sans cela elles s’engagent , elles glissent entre la voûte et les parties molles et n’entrent pas dans les chairs. Pour les porter dans la bouche on prend la pince à pansement avec arrêt fixe de Charrière ou tout autre instrument analogue. C’est ainsi que je me suis tiré d’affaire dans uné opération entreprise pour fermer une large perforation accidentelle du palais; malgré l’absence d’un outillage spécial, le succès fut complet; une spatule, de forts ciseaux courbes, me tinrent lieu de rugines.

Quelques opérateurs se sont servis d’aiguilles tubulées. Un excellent instrument de ce genre nous est fourni par les canules si fines , si déliées et suffisamment longues de l’aspirateur souscutané du docteur Dieulafoy1.

Je place toujours d’emblée les sutures métalliques , sans me servir de l’intermédiaire d’un fil de soie comme on le fait généralement. Auparavant j’ai soin de m’assurer que les lambeaux s’affrontent bien par leurs bords avivés , car quelquefois ceux-ci s’enroulent et s’adossent muqueuse contre muqueuse ; on remédie à cela soit en faisant tendre les lambeaux avec de petites pinces à griffes, suivant le conseil de M. Ehrmann , soit en enle-

1 M. Broca opéra en 1855 avec Follin un enfant de dix ans. Lorsqu’il s’agit de passer les fils, j’épuisai, dit ce professeur, tout l’arsenal chirurgical ; mes tentatives étaient restées vaines , lorsque Follin mit à ma disposition une aiguille qu’il avait récemment imaginée. La pointe et le manche de cette aiguille sont rigides, mais le corps est malléable. Je la courbai en forme d’hameçon pour le premier point , l’antérieur , puis je modifiai la forme , je la modelai pour ainsi dire pour chacun des autres, et j’arrivai ainsi à passer assez facilement tous les fils. Le succès fut complet. — Société impériale de chirurgie, séance du SI octobre 1866.

J’ai négligé de mentionner l’ingénieux procédé que Bérard employait pour mettre les sutures dans la staphylorrhaphie. Je répare cet oubli. Des fils d’argent étant placés d’avant en arrière sur l’un des bords de la fente, Bérard passait sur l’autre bord, d’avant en arrière également, des fils souples, de soie ou de chanvre , disposés de telle sorte qu’ils formaient une anse qui pendait dans la division vis-à-vis des sutures métalliques. Chacune de ces anses servait à accrocher et à passer à travers la lèvre opposée d’arrière en avant le fil correspondant.

vant avec le bistouri, comme je me suis vu forcé de le faire , les parties non rafraîchies qui se touchent; on augmente de la sorte la hauteur de l’avivement.

Le chirurgien doit prendre soin de ne pas enfoncer la pointe de son aiguille à une trop grande distance du bord du lambeau ; à deux, trois millimètres , c’est assez. Il veillera à ce que les deux chefs d’une même ligature soient à droite et à gauche sur une même ligne , à la même hauteur, afin de ne pas faire bâiller la réunion.

Les fils sont placés d’arrière en avant; on commence toujours par celui qui se trouve le plus en arrière ; ce mode de procéder donne plus de place et plus de jour. Contrairement à l’opinion de quelques chirurgiens qui veulent qu’on prenne des fils très fins , je crois qu’on fera mieux de les choisir d’une certaine épaisseur; on sera plus sûr qu'ils ne couperont pas les chairs. Il est utile de fixer aux extrémités de chaque suture un fil de soie dont on confie la garde à l’aide chargé de maintenir la tête du patient ; il est bon de varier et d’alterner la nuance de ces fils ; c’est un moyen de se reconnaître et de démêler parfois les ligatures.

La réunion complète d’une division du palais et du voile exige dix ou douze fils qui seront séparés les uns des autres par un espace de cinq millimètres environ. Le nombre des points de suture sera moindre si les lambeaux se mettent facilement en contact; on pourrait l’augmenter dans le cas contraire , afin de diminuer l’effort de traction de chaque fil en multipliant ceux-ci.

Pour la torsion des fils , il faut procéder en sens inverse de la pose , d’avant en arrière , en commençant par le premier fil antérieur, le dernier placé. La fente du pavillon légèrement recourbé d’une sonde cannelée peut servir à rassembler les deux chefs de la suture qu’il s’agit de fixer; la plaque de l’instrument appuie et soutient les lambeaux pendant qu’on tire à soi la ligature, dont le plein s’applique contre la surface périostée des chairs à rapprocher.

On doit tordre jusqu’à ce que les spirales arrivent à la mu-

queuse sans que celle - ci soit comprimée , car il faut tenir compte du gonflement inflammatoire qui surviendra, et laisser un peu de jeu au mouvement fluxionnaire des tissus.

J’ai l’habitude de serrer les fils en deux fois. Je me sers pour cela d’une grosse pince à ligature. En premier lieu , je ne fais que réunir les chefs par quelques tours seulement et je les raccourcis avec des ciseaux pour diminuer la place qu’ils tiennent dans la bouche ; ce n’est qu’ensuite que j’assure les sutures en les tordant définitivement. Cette manœuvre peut être facilitée par l’emploi du serre-nœud de M. Denonvilliers l. Les extrémités des ligatures convenablement serrées doivent être coupées aussi court que faire se peut sans qu’on nuise à leur solidité ; elles seront ensuite repliées et relevées contre le palais, afin qu’elles ne soient pas heurtées par les mouvements de la langue , ce qui empêcherait les lambeaux de garder l’immobilité nécessaire à leur réunion.

L’uranoplastie est terminée.

Imitant la pratique de M. Sédillot et de Simon , j’ai souvent placé de petits bourdonnets de charpie ou de coton dans les plaies latérales, afin d’empêcher leur cicatrisation avant que les lambeaux soient réunis l’un à l’autre. La traction opérée sur les lambeaux par de larges cicatrices en formation sur les côtés, lutterait contre la réunion et l’empêcherait de se faire , suivant l’éminent professeur de Strasbourg. Tel n’est pas l’avis de M. Ehrmann qui croit même que l’interposition de charpie dans les incisions latérales est une chose fâcheuse , car elle retient sur le nouveau plafond de la cavité buccale les sécrétions nasales et le pus qui, ne trouvant plus un libre écoulement sur les côtés, peuvent s’infiltrer entre les points de suture.

Réflexion faite, j’adopte l’opinion de M. Ehrmann, et je crois qu’il faut d’autant moins craindre l’accident que redoute M. Sédillot , qu’il existe toujours un vide assez considérable entre la

1 Cet instrument est formé d’une lige en acier fine et longue, à l’extrémité de laquelle se trouve une petite barre transversale percée de deux trous dans lesquels on passe les fils métalliques.

voûte et les lambeaux , et que l’influence du tissu modulaire ne peut dans tous les cas se faire sentir qu’à une époque où la réunion a toute sa solidité. Dans mes deux dernières opérations j’ai pu apprécier toute l’importance qu’il y a de laisser libres les ouvertures latérales. Je suis arrivé à remplir l’indication d’appuyer les lambeaux l’un contre l’autre et de soulager les points de suture , tout en laissant largement béantes les plaies faites de chaque côté , en passant à travers celles-ci une petite bandelette de plomb, large de trois ou quatre millimètres, longue de six et d’une épaisseur aussi réduite que possible ; les deux extrémités de la bande métallique sont repliées dans la bouche et appliquées l’une sur l’autre contre le palais ; ce petit appareil très solide ne charge pas trop les lambeaux , puisqu’on peut le faire léger en amincissant bien le métal; il aide puissamment à la réunion , dont il garantit la partie supérieure contre l’infiltration des liquides , et facilite l’écoulement de ceux - ci par les plaies latérales , qu’il maintient tout ouvertes.