SOINS CONSÉCUTIFS A L’OPÉRATION

L’opération terminée , la première chose à faire c’est de laver la bouche et l’intérieur du nez avec des injections d’eau fraîche, alcoolisée ou non. Tout le sang enlevé, la langue, la muqueuse des joues et les dents bien appropriées, les soins d’une minu-

tieuse propreté donnés, le malade est mis au lit. Je fais mettre à portée de l'opéré, auquel je recommande le silence et le repos, une ardoise, un crayon, et je lui ordonne de demander par écrit tout ce dont il peut avoir besoin, afin d’éviter que dans la prononciation des mots la langue n’aille se heurter contre les fils.

Mes opérés ne sont pas mis à la diète; on leur donne à manger dès le premier jour en suivant les caprices de leur appétit. Les chirurgiens craignent l’influence des mouvements de mastication et de déglutition sur la réunion des lambeaux. Il faut se rappeler cependant que les personnes affectées de division congénitale du palais sont habituées à manger avec plus de soin, plus de précaution que celles qui possèdent une voûte bien conformée *. Il suffit donc à un malade raisonnable de quelques recommandations pour qu’il redouble de prudence à cet égard.

Ni les enfants , ni les adultes , dont la bouche est difforme , n’ont l’habitude d’écraser les aliments contre un palais incomplet; ils évitent même soigneusement de le faire à cause des inconvénients qu’ils savent résulter d’un pareil procédé ; ils n’ont pas même l’idée de se servir dans la mastication d’un point d’appui qui leur a toujours manqué. La sensibilité exagérée des parties molles de la voûte, après l’opération, ne permettrait pas, d’ailleurs, une pression bien forte ; la douleur arrêterait de suite le mouvement. Il n’y a donc pas lieu, à mon avis, de redouter quelque accident de ce côté.

J’attache une grande importance à l’alimentation des opérés, et je regarde comme une pratique fâcheuse celle qui consiste à tenir les individus qui ont subi une opération , peu importe laquelle, à un régime insuffisant. Il faut nourrir pour donner la force de résistance ; il faut nourrir pour faciliter celle de reconstitution 1 2.

1 C’est le cas aussi de sujets atteints depuis longtemps de perforation accidentelle.

2 Qu’un blessé atteint de fracture de jambe, par exemple, n’ait qu’une nourriture insuffisante , la consolidation sera beaucoup plus lente à se faire que dans des conditions normales; ce qui est vrai pour les os, l’est aussi pour les parties molles. Il m’est arrivé une fois de tenir à un ré-

Je recommande au malade d’éviter de toucher les fils , et d’ébranler les lambeaux avec la langue. Je 11e donne pas d'aliments solides pour commencer, à moins toutefois que la demande expresse n’en soit faite. Je prescris du lait, pur ou mélangé de café, des soupes aux légumes, grasses ou maigres, du bouillon, des œufs, des fruits cuits, et comme boisson du vin , de la limonade vineuse et de l’eau. Simon ne donne des aliments mous qu'au septième jour; jusqu’à ce moment, la nourriture consiste en lait, œufs et bouillon.

M. Ebrmann vient de communiquer à la Société de chirurgie de Paris une note sur la staphylorrhaphie et l’uranoplastie chez les enfants du premier âge. Dans son intéressant travail, ce chirurgien rapporte que dans deux cas il a entretenu l’alimentation pendant les premiers jours à l’aide d’une sonde flexible introduite dans l’œsophage au-devant d’une plaque protectrice en caoutchouc durci , moulée sur l’arcade dentaire et garantissant chaque fois la suture au moment de cette petite manœuvre opératoire. Ce procédé, indiqué et mis en œuvre par Roux, mais sans succès, il est vrai, a réussi chez une petite fille de 4 */, mois, de chétive constitution , opérée pour une division bilatérale complète, avec bec-de-lièvre double et saillie de l’os incisif. La déglutition devint difficile dans le courant du deuxième jour; M. Ehrmann fit une injection de lait coupé dans l’œsophage à l’aide d’une seringue à canule flexible ; cette injection fut répétée trois fois le jour suivant, deux fois le jour d’après; la déglutition spontanée redevient aisée le cinquième jour. Le même moyen a donné un excellent résultat chez une enfant de 8 mois, affectée de division postérieure incomplète de la voûte ; cette petite fille ne prenait qu’en très faible quantité la boisson qu’on lui offrait; le soir du deuxième jour et les deux jours suivants on fit des in-

gime très sévère une malade à laquelle j’avais fait l’uranoplastie pour perforation syphilitique; j’eus un échec complet; peu après, j’opérais à nouveau cette jeune femme qui fut mise à un excellent régime, et cette fois le succès fut entier et rapide.

1 Séance du 15 juin 1870; Gazette des Hôpitaux du 12 juillet; Gazette médicale de Strasbourg du 10 juillet 1870.

jections de lait ; l’opérée guérit en gardant une luette bifide, qui fut réunie plus tard par une nouvelle suture.

L’opéré doit garder le lit. Dans la position qu’il y tient, les sécrétions du nez, le sang, coulent dans rarrière-bouche et ne peuvent stationner sur le plancher reconstitué des fosses nasales ; la réunion est ainsi mise à l’abri des chances d’infiltration.

Je maintiens la propreté de la bouche et du nez par des injections d’eau fraîche, additionnée quelquefois d’eau de Cologne. Matin et soir, il faut enlever légèrement avec une fine éponge neuve \ fixée sur un manche, les mucosités jaunâtres toujours très abondantes après l’opération, adhérentes au pharynx, aux joues, au palais; si ces matières se sont desséchées et qu’elles forment des croûtes , on les ôte légèrement avec une pince à dissection. Quand je vois que les lambeaux ne sont pas très colorés, j’injecte dans la bouche et dans le nez du vin aromatique. Le chirurgien ne se laissera pas induire en erreur par la coloration grise que prennent les plaies et par l’enduit pultacé qui les recouvrent ; il pourrait , à la suite d’un examen superficiel et trompé par les apparences , porter un pronostic fâcheux sur le résultat de l’opération. Si les plaies de la bouche ne sont pas roses ou vermeilles, cela vient de ce qu’elles subissent l'influence de la chaleur humide , et qu’elles se trouvent dans les mêmes conditions qu’une blessure qui serait recouverte par un cataplasme tiède de farine de lin. C’est une indication pour recourir aux lavages, aux gargarismes excitants et toniques, ainsi qu’au crayon de nitrate d’argent. Pour modérer une inflammation trop vive, je fais des injections de chlorate de potasse. S’il y a sur le trajet des fils une tendance à l’ulcération, c’est avec avantage que je touche les points menacés avec un petit pinceau trempé dans la teinture d’iode.

1 En général je n’aime pas qu’on emploie des éponges pour les pansements et pour les soins de propreté à donner aux plaies. Quelque bien lavées qu’elles soient, .les éponges sont toujours sales; elles ne peuvent être débarrassées des substances liquides ou solides qu’elles renferment dans leur intérieur ; il ne faut donc prendre que celles qui n’ont pas encore servi.

Les deux premiers jours les malades sont un peu abattus ; ils souffrent1. Je leur fais prendre le soir quelques gouttes de laudanum ; on proscrira la morphine en injections ou autrement, à cause des vomissements qu’elle pourrait déterminer, à moins toutefois que l’opéré ne l’ait essayée auparavant sans inconvénient. On pourrait avoir recours à l’hydrate de chlorai donné à la dose de deux ou trois grammes.

Les lambeaux , pâles de suite après l’opération , ne tardent pas à se colorer par le rétablissement de la circulation; au bout de vingt-quatre heures ils ont augmenté de volume, ils se sont épaissis; cette tuméfaction dure jusqu’au quatrième jour à peu près ; c’est aussi à ce moment que la plupart des sujets demandent à se lever.

Combien de jours faut-il laisser les fils en place ? Le plus possible. Et c’est là le grand avantage des fils métalliques.

L’enlèvement des sutures dépend de circonstances si diverses, qu’il est entièrement subordonné à l’appréciation du chirurgien.

Disons qu’il ne faut pas, sauf urgence , les ôter avant le quatrième jour , et ne pas les laisser au-delà du quinzième. Dans un cas M. Ehrmann a retiré le premier fil quatorze heures et le dernier trente-huit heures après l’opération', et cependant la réunion persista. Langenbeck , qui se sert presque toujours de sutures de soie, les laisse huit, dix, quinze jours en place. Il est inutile de les garder trop longtemps. Dans une récente opération, je n’ai ôté les trois premiers fils que le neuvième jour et les derniers le lendemain; c’est le temps le plus long que je les ai laissés ; rien ne pressait ; s’ils n’ont pas été tous enlevés à la fois, c’est qu’il n’y avait aucune urgence pour cela , et que je ne voulais pas fatiguer le malade qui avait dû subir des lavages très minutieux, pour chasser les sécrétions nasales et des mucosités durcies de l’arrière-bouche.

1 Ils ne sont pas tous comme cette petite fille de trois ans et demi, affectée de division latérale complète du palais, que M. Ehrmann trouva le surlendemain de l’opération jouant, riant et causant dans la rue avec d’autres enfants, sans que le succès le plus complet fût compromis par ces écarts.

Simon enlève les fils de soie le troisième et le quatrième jour.

Lorsqu’on retire les points de suture, il faut prendre grande garde aux mouvements imprévus et violents parfois du patient; il m’est arrivé de recevoir sur le bras un coup qui me fit arracher une ligature en déchirant le bord du lambeau; cet accident n’eut d’ailleurs pas de suite fâcheuse et ne fit que retarder la guérison. Il est de toute nécessité de surveiller le malade pendant l’enlèvement des sutures , comme on l’a fait pendant le cours de l’opération , s’il n’a pas été anesthésié. On peut attacher les avant-bras du sujet aux accoudoirs d’un fauteuil, ou bien recourir au chloroforme pour agir à son aise.

Quand les lambeaux sont bien détachés, qu’ils se rapprochent, ainsi qu’il le faut, sans traction ; en d’autres termes , quand les moyens d’union ne font que maintenir les surfaces avivées en contact, sans que celles-ci aient de tendance à s’écarter l’une de l’autre, sans que les ligatures aient d’effort à déployer , les fils peuvent demeurer en place un temps assez long, surtout si, lorsqu’on les a serrés, l’opérateur a bien tenu compte du gonflement inflammatoire, ce qui n’est pas toujours facile. L’essentiel dans la réunion, ce n’est pas, à mon avis , la suture ; c’est le décollement, c’est le débridement.

Que les lambeaux soient bien libres , bien détachés sur une étendue suffisante des demi- voûtes palatines , que le voile soit bien relâché par la section complète de sa paroi postérieure, la solution de continuité du palais se fermera par la seule chute en quelque sorte des deux ponts latéraux. Les fils les maintiendront affrontés, et s’opposeront simplement à la rétraction physiologique , normale des tissus , qui pèsera d’autant moins sur les sutures, que les lambeaux seront plus dégagés sur les côtés, où les points d’appui leur font absolument défaut, si l’arrachement du périoste a été bien complet et poussé assez loin.

L’endroit le plus délicat de la réunion est celui qui correspond à la section des attaches du voile aux os palatins; le fil qui se trouve placé sur ce point, au sommet de la cloison membraneuse, coupe assez souvent les tissus ; il faut donc le surveiller de très près et le retirer de bonne heure au moindre soupçon.

M. Sédillot signale un accident que je n’ai pas vu, mais qui peut arriver. Dans certains cas les lambeaux très mobiles s’abaissent beaucoup trop et tombent sur la langue. Pour être en mesure de parer à cet inconvénient , il faut prendre , dit le chirurgien de Strasbourg, le moule du palais avant l’opération ; de la sorte on pourra , cas échéant , faire facilement en gutta-percha un support approprié reposant sur les dents. Mais il me semble que par ce moyen les extrémités du fil doivent être fortement repoussées en haut, que la réunion doit souffrir et que l’écoulement des liquides sur les côtés est gêné.

Si je me trouvais obligé de soutenir les lambeaux, je me servirais d’une étroite et mince lamelle de plomb, qui serait maintenue à chaque extrémité par un fil métallique passant par une des plaies latérales et sortant par la narine correspondante; les deux fils seraient tordus au dehors du nez sur un cylindre de sparadrap appuyé contre la sous-cloison.

Les suites de i’uranoplastie sont, dans la règle, simples. Les seuls accidents que j’aie vus sont une stomatite aphtheuse chez une femme syphilitique ; une diphthérie qui fut la cause d’un insuccès dans un cas de perforation accidentelle , et un léger érysipèle partant de la gorge ét aboutissant à la tempe du côté gauche en passant par l’oreille interne, chez une jeune fille opérée pour division congénitale.

Il faut cependant se rappeler qu’on a vu des adultes succomber aux complications d’une simple staphylorrhaphie. Roux perdit une malade, âgée de vingt-deux ans, par suite d’une bronchite capillaire due à l’extension de l’inflammation de l’isthme du gosier au pharynx et de là aux voies aériennes jusqu’aux dernières divisions des bronches *. Un opéré du même chirurgien mourut dans un accès de délire nerveux dont Roux attribue la cause à la staphylorrhaphie. Un autre patient de À. Bérard périt emporté par un érysipèle de la face. Maisonneuve rapporte un cas de staphylorrhaphie dans lequel il survint un érysipèle

1 Staphylorrhaphie, Dr Prévost, p. 66. — Thèse de Paris, 1866.

qui commença à l’intérieur des narines , envahit toute la tête et mit la vie en danger !.

On ne connaît, je l’ai déjà dit, que des enfants qui soient morts des suites d’une uranoplastie. Je rappellerai ici les faits malheureux que j'ai cités en parlant de l’âge des patients. Un garçon de quinze jours, opéré par Simon pour une fissure de la voûte et du voile, contracta une bronchite qui l’enleva le vingt-sixième jour; le même chirurgien perdit encore un enfant de deux ans et demi de septicémie causée par la gangrène d’un lambeau complètement détaché involontairement pendant l’opération. Otto Weber vit succomber un opéré de quatre semaines pris de broncho-pneumonie vingt jours après la restauration du palais et du voile. Un enfant âgé de quatorze jours, opéré par Billroth, est également mort de pneumonie douze jours après l’opération. Moi-même , j’ai eu le regret de voir un enfant de cinq jours emporté par une gastro entérite neuf jours après l’uranoplastie. Tous ces décès, un seul excepté, sont dus à l’extension de l’inflammation de l’appareil respiratoire , ainsi qu’aux organes digestifs, chez un sujet qui subit l’influence d’une alimentation anormale insuffisante. Notons que sur ces cinq morts il y a deux urano-staphylorrhaphies ; le petit opéré de Simon, qui mourut de septicémie , n’avait subi que l’uranoplastie, le voile n’ayant pas été touché ; un brusque mouvement de l’enfant heurta vivement la main de l’opérateur, qui détruisit l’attache antérieure d’un des lambeaux. Billroth avait seulement fermé la division de la voûte chez l’enfant de quatorze jours, qui mourut de pneumonie. Il en est de même de celui que j’ai perdu.

Dans le précédent chapitre , j’ai attiré l’attention sur le fait que l'arrachement du périoste n’occasionnait en général qu’une perte de sang peu considérable, dont le chirurgien n’avait en quelque sorte pas à s’inquiéter. Les hémorrhagies secondaires sont de même très rares; cependant, on en a vu survenir qui, sans mettre en jeu la vie du patient, ont compromis le résultat de l’o-

1 Dr Prévost, loe. cit. — Gazette des Hôpitaux , 7 septembre 1847.

pération. Ces hémorrhagies sont d’ailleurs si peu à redouter, que sur un total de quarante-deux uranoplasties , Langenbeck n’en a pas eu une seule; il est bon de dire que sur quatorze opérations faites par l’ancien procédé, en disséquant les parties molles, il avait observé six fois cet accident.

Sur vingt et une restaurations périostées de la voûte, Simon eut trois fois des hémorrhagies secondaires au troisième et au cinquième jour ; chez l’un des opérés, elles se répétèrent chaque jour jusqu’au dixième; le sang provenait des incisions latérales; son écoulement ne s’arrêta que sous l’influence des tamponnements faits avec de la charpie imbibée de perchlorure de fer ; le succès fut toujours obtenu malgré cette complication.

Sur dix opérations , M. Ehrmann eut une fois une hémorrhagie secondaire ; le perchlorure de fer fut aussi employé ; un des lambeaux se gangrena et l’échec fut complet ; le sang s’échappait de l’angle antérieur de la plaie.

Cet accident ne m’est jamais arrivé sur une dizaine d’opérations.

Je n’ai que peu de choses à ajouter à ce que j’ai déjà dit des moyens à opposer aux hémorrhagies, en parlant du manuel opératoire. On aura recours à la glace, aux injections d’eau froide. Pour faire ces dernières, Langenbeck a imaginé une seringue spéciale d’une capacité de seize onces , à canule coudée à angle droit ; un irrigateur, la simple et classique seringue, sont parfaitement suffisants; je ne vois pas l’avantage qu’il y a de compliquer encore la composition de l’arsenal chirurgical, et de substituer à des instruments que chacun a sous la main des engins spéciaux. On fera la compression directe avec les doigts, et cas échéant, la compression de la carotide primitive, en prenant le vaisseau sous le sterno-mastoïdien avec le pouce placé en avant , l’index et le médius servant d’appui en arrière. On a parlé de la ligature de cette artère; je crois que la nécessité de recourir à cette grave opération ne se présentera guère. Lorsque les moyens que j’ai indiqués auront échoué, il faudra reprendre la rugine et décoller le périoste au delà des limites atteintes ; si c’est d’une artère à moitié déchirée que provient l’hémorrhagie,

sa rupture complète la suspendra; d’autre part, un arrachement plus étendu des parties molles donne plus de chance d’arriver à la source de l’écoulement. On prolongera les incisions en avant et en arrière. Si cela ne suffit pas , il faut enlever les sutures et désunir les lambeaux. N’arrivant pas encore à maîtriser l’écoulement de sang et l’état du malade devenant inquiétant, il faut faire le sacrifice du succès probable de l’opération ; on détachera avec le bistouri un des lambeaux à son attache antérieure , après s’être autant que possible rendu compte du côté d’où vient l’hémorrhagie ; le lambeau abaissé permettra au regard de plonger partout et l’opérateur inspectera à son aise toute l’étendue des surfaces saignantes ; on pourra ainsi agir directement sur le vaisseau qui donne et appliquer sur son orifice les moyens hémostatiques convenables. Si le sang jaillissait du trou incisif ou de l’un des canaux palatins postérieurs, il ne serait pas difficile de fermer leur ouverture avec un petit bouchon de bois ou de gutta-percha ramollie dans l’eau chaude, ou même encore avec un fragment de laminaria; op pourrait aussi plonger dans leur intérieur une aiguille, un stylet, rougis au feu. L’hémorrhagie suspendue, il faudrait chercher à remettre le lambeau à la place qu’il occupait; de nouvelles sutures seraient fixées, et l’on pourrait encore compter sur la réussite de la restauration.

Le chirurgien, désireux d’employer le perchlorure de fer, devrale faire avec les plus grandes précautions ; il imbibera de la solution un petit morceau d’amadou , un tampon de charpie, qu’il portera avec une pince sur le point d’où le sang s’écoule ; on l’y maintiendra en le pressant fortement sur la source de l’hémorrhagie. Ainsi, peut-être, parviendrait-il à conjurer les inconvénients de cet agent hémostatique.

La cause la plus fréquente d’insuccès dans les restaurations palatines, c’est l’ulcération du bord interne des lambeaux; on la préviendra en poussant au loin le décollement et en relâchant les tissus autant que faire se pourra, de manière à éviter l’étranglement qui résulte de la traction trop considérable des fils. La gangrène peut aussi provenir de ce que la circulation n’est

pas assez assurée dans les tissus isolés de la voûte et des parties molles; c’est à cause de cela, pour le dire en passant, que je suis partisan de l’opération en deux ou trois temps, qui permet de ménager l’accès du sang par des vaisseaux conservés intacts.

La conséquence du sphacèle des lambeaux peut être l’infection de toute l’économie. Dans deux cas , en effet , la septicémie a causé la mort des opérés. 11 faudra donc, en cas de gangrène, redoubler de soins de propreté et faire de fréquents lavages avec une solution d’acide phénique ou d’hypermanganate de potasse ; à l’intérieur, le sulfate de quinine , l’eau-de-vie, le vin, seront donnés dans une large mesure. L’alimentation doit consister en consommés , en gelée de viande ; c’est dire qu’on choisira des aliments toniques faciles à prendre ainsi qu’à digérer. Le local dans lequel se trouve l’opéré sera spacieux et bien aéré.

Les abcès ne viennent guère compliquer l’uranoplastie ; on les observe plutôt dans la staphylorrhaphie ; la fibro-muqueuse du palais ne se prête pas à l’inflammation pblegmoneuse, tandis que le voile spongieux, extensible, se laisse facilement infiltrer et offre à la formation du pus un milieu favorable.

J’aurai terminé l’énumération des accidents qui peuvent survenir après l’opération, lorsque j’aurai signalé ici les conséquences fâcheuses que peut avoir sur la réunion la sécrétion d’un muco-pus très abondant, très épais, dans l’intérieur et sur le plancher des fosses nasales; il importe que ce liquide visqueux, de consistance presque égale à celle du blanc d’œuf, trouve par les plaies latérales un libre écoulement ; c’est l’indication que remplira le lien de plomb qui embrasse et rapproche les deux lambeaux. Ces ouvertures fermées, le muco-pus s’engage entre les lambeaux , s’insinue dans la ligne de réunion et glisse entre les fils ; ou bien , quand ceux-ci sont enlevés et que la réunion est obtenue , il s’accumule sur la nouvelle voûte pour se déverser dans le pharynx par l’encoche que présentent en arrière les tissus rapprochés , décollant ainsi lentement , insensiblement, mais d’une manière sûre, les lambeaux.

On n’a jamais constaté après l’arrachement du périoste de nécrose ou d’exfoliation des os du palais.