MODE D’APPLICATION DE L’URANOPLASTIE AUX DIVISIONS CONGÉNITALES
La restauration du palais résolue , la manière dont elle doit être entreprise n’est pas indifférente. C’est même si important que la plupart des insuccès résultent d’un vice d’application du procédé décrit.
J’ai déjà exposé, en commençant, les divers types d’après lesquels le plancher supérieur de la cavité buccale peut se trouver divisé. Je n’ai donc pas à y revenir. Qu’il me suffise de rappeler que les fissures palatines sont complètes ou incomplètes, et dans ce dernier cas antérieures ou postérieures. Elles sont médianes , latérales ou bilatérales ; car le vomer peut être soudé à l’une des apophyses palatines, le plus souvent à celle de droite , et la fissure se trouve alors à gauche , ou bien cet os, indépendant de chacune d’elles, libre au milieu d’une large solution de continuité, ne fait que supporter les os incisifs et séparer la fente palatine en deux (fig. 1, page 7).
Un bec-de-lièvre simple ou double accompagne souvent les vices de conformation du palais.
On comprend de suite que le même mode d’opérer n’est pas applicable à toutes ces difformités.
Pour simplifier la discussion, pour y jeter plus de clarté, prenons un cas bien net et bien déterminé ; par exemple une division latérale complète de la lèvre, du palais et du voile.
Parlons tout d’abord du bec-de-lièvre. S’il est décidé de pra-
tiquer de suite après la naissance l’occlusion de la fissure palatine , il ne faut pas réunir la lèvre , mais remettre à plus tard cette restauration, afin de bénéficier pour l’uranoplastie du large espace que donne la division labiale. Si cependant le sujet se trouve entre les mains d’un praticien peu familiarisé avec l’opération qui nous occupe; ou si, pour d’autres motifs, on juge prudent de renvoyer l’uranoplastie à plus tard , il faut se bâter de rétablir la continuité de la lèvre. En opérant le bec-delièvre , on fait à la bouche un orifice régulier qui facilite l’alimentation ; de plus , la pression de la lèvre nouvelle arrive à diminuer la largeur de la fente, et l’on augmente ainsi les chances de succès de l’uranoplastie. Après l’opération du becde-lièvre , la lèvre est à la vérité peu souple et se dilate moins qu’à l’état normal, mais on remédiera sans peine à ce léger inconvénient en se servant, pour manœuvrer dans la bouche, de l’écarteur des mâchoires si utile de Smith *.
C’est d’une pratique intelligente et sage, de réunir de suite la lèvre chez les nouveau-nés atteints de bec-de-lièvre compliqué de fissure palatine. 11 faut, et c’est l’avis des chirurgiens les plus autorisés de tous les pays , reconstituer la lèvre le plus tôt possible, sinon dans les premières vingt-quatre heures au moins dans les premiers jours qui suivent la naissance. Dans le becde-lièvre simple, il peut arriver que l’enfant se nourrisse et tette parfaitement, l’intervention de l’art est ici moins pressante; mais chez les enfants affectés d’un vice de conformation de la lèvre se prolongeant dans la bouche , la nutrition est toujours excessivement compromise ; la succion ne s’opère qu’avec peine et très incomplètement. L’opération du bec-de-lièvre est donc urgente. Non-seulement la restauration de la lèvre facilite la préhension des aliments, mais, comme je viens de le dire, elle exerce une influence heureuse sur la difformité du palais1 2.
1 C’est dans un cas de ce genre que M. Ehrmann se vit sur le point de débrider la lèvre supérieure ; ce qui ne fut pourtant pas nécessaire, grâce à l’emploi des agrafes de Langenbeck, qui permirent la dilatation suffisante de la bouche.
2 Holmes dit. dans son Traité de thérapeutique des affections chirur-
On a même des exemples de guérison de divisions palatines obtenue après l’opération du bec-de-lièvre.
Desault 1 dit avoir vu chez un enfant une fissure du palais, large de demi-pouce, qui était fermée vingt-sept jours après la réunion de la lèvre.
Gérard 2 raconte qu’une division du palais de la largeur du doigt , chez une jeune fille de dix-neuf ans , était complètement oblitérée dix ans après l’opération du bec-de-lièvre.
Wagner 3 rapporte qu’une jeune fille née avec un bec-de-lièvre latéral gauche, compliqué de division du palais et du voile, fut opérée à l’âge de huit jours à sa clinique; la fente palatine admettait le doigt; une année après, l’arcade alvéolaire était réunie ainsi que les apophyses palatines sur un espace de trois lignes ; au-delà la division n’avait que l’épaisseur d’une plume d’oie.
Busch 4 cite une fente palatine complètement fermée d’avant en arrière une année après l’opération du bec-de-lièvre chez un petit enfant. Le même chirurgien a vu un jeune homme de vingtquatre ans, chez lequel, un an après la restauration de la lèvre, la division palatine était entièrement oblitérée, tandis que la division du voile persistait.
Passavant a opéré un enfant né avec un bec-de-lièvre , une division du rebord alvéolaire et une petite fissure du voile ; le bec-de-lièvre fut réuni à l’âge de neuf semaines ; une année
gicales des enfants , page 144 : « Si l’enfant dépérit faute de pouvoir se » nourrir, parce que sa nourriture ressort par la fissure naso-buccale, » on doit opérer sans perdre de temps, quel que puisse être l’âge de » l’enfant et quel que puisse nous paraître le danger; si l’on repousse » l’opération dans de semblables circonstances, on diminue, il est vrai, » le chiffre de la mortalité après l’opération , mais aussi on diminue » largement le nombre des enfants qui dépasseraient l’âge de deux ans, » époque à laquelle beaucoup d’autorités éminentes nous disent que » l’opération doit être faite. »
! Œuvres chirurgicales, 1801, p. 204.
2 Mémoires de V Académie de Chirurgie, t. 1, p. 456. s Verhandlungen der Gesselschaft fur Geburtshiilfe , Berlin 1853 , 7“* livraison.
4 Chirurgische Beobachtungen, Berlin, 1854.
après, Passavant vit, à son grand étonnement, que la réunion du voile s’était faite et qu’il ne restait sur le milieu du voilé qu’un léger raphé, indice de la cicatrisation1.
Langenbeck eut entre les mains une petite fille affectée de bec-de-lièvre et de division du palais d’une largeur de sept lignes ; l’opération du bec-de-lièvre , faite d’abord sans succès quatre jours après la naissance , réussit plus tard ; or, neuf ans et demi après la reconstitution de la lèvre, les deux maxillaires étaient soudés en avant l’un à l’autre, et il ne restait de l’écartement congénital qu’un petit sillon superficiel ; tout était réuni jusqu’à la hauteur de l’espace-compris entre la canine et la première petite molaire ; plus loin , la fente n’avait que sept lignes de large sur treize de longueur 2.
Sans citer de fait positif, Roux dit qu’après la réunion de la lèvre dans le bec-de-lièvre avec fissure de la voûte, un rapprochement, et même une sorte de réunion, s’opère entre les deux parties de l’arcade alvéolaire 3.
Il ressort des renseignements qui précèdent que la reconstitution de la lèvre agit favorablement sur la malformation du palais; la traction continue des parties molles sur les os écartés finit par rapprocher ceux-ci et rend de cette manière l’uranoplastie plus facile. Cet effet est d’autant plus à rechercher qu’on sait, nous l’avons dit 4, que les fentes palatines augmentent avec l’âge. On comprend que plus le patient est jeune et près de la naissance, plus le bénéfice de l’opération sera grand, puisque les os plus flexibles, les symphyses plus molles, obéissent mieux à l’effort des tissus.
1 Archiv der Heilkunde , 1862, p. 334. — Archiv f. Klin. Chirurgie , t. V, p. 52.
2 Langenbeck, second mémoire, p. 45.
3 Roux, loc. cit. , p. 352. C’est dans ce même ouvrage qu’on lit que M. Montain, de Lyon, eut l’idée d’établir une double compression sur les côtés de la mâchoire supérieure dans les fissures palatines ; il a obtenu ce rapprochement une fois chez un enfant presque nouveau-né ; il provoqua ensuite par des cautérisations l’adhésion des parties l’une à l’autre: il réussit.
4 Voyez p 41.
Donc dans une division complète avec bec-de-lièvre , c’est par la restauration du dernier point qu’il faut commencer. Telle est la conduite que le chirurgien doit tenir à l’égard d’enfants audessous de deux ou trois ans ; mais lorsqu’il s’agit de sujets plus âgés, d’adolescents et d’adultes, il faut s’attaquer directement à la fissure palatine en profitant du large accès que donne la division de la lèvre dans l’intérieur de la bouche. On ne rétablira la continuité de l’orifice buccal qu’en tout dernier lieu ; ce sera le dernier temps de l’opération.
Ce point élucidé , comment faut-il attaquer la brèche du palais? Faut-il la prendre par son extrémité antérieure, ou doit-on commencer par réunir le voile ?
Sédillot 1 veut qu’on pratique en premier lieu la staphylorrhaphie pour se créer un point d’appui en arrière, et il donne le conseil d’attendre quelque temps avant d’en venir à l’uranoplastie. Langenbeck dit que chez les adultes il faut faire précéder l’uranoplastie par la staphylorrhaphie, tandis que chez les enfants on doit faire l’inverse. Passavant, qui n’a jamais réussi une staphylorrhaphie chez des sujets en bas âge, conseille de réunir en premier lieu le voile. Nous espérons démontrer qu’il y a là une erreur, et qu’en suivant ce mode d’agir on cherche des échecs.
Les fentes palatines n’offrent pas les mêmes dimensions sur tous les points de leur étendue ; elles sont ici plus larges et là plus étroites. Or toujours, ou presque toujours, car il faut faire la part d’exceptions possibles, c’est en avant que la fissure a son minimum de largeur ; de son extrémité antérieure rétrécie, elle va s’élargissant régulièrement jusqu’à l’origine du voile, où elle présente ses plus grandes dimensions. J’ai vérifié chaque fois l’exactitude de ce fait.
C’est donc de l’endroit où l’écartement des os est le plus considérable, que les chirurgiens qui viennent d’être cités veulent qu’on fasse partir la restauration ; ils demandent qu’on commence l’uranoplastie par ce qu’elle a de plus difficile, par le
1 Méd. opér., 8e édition, t. II, p. 57.
point où les parties séparées ont le plus de chemin à faire pour se rencontrer, où les tissus sont le moins propices à la réunion, où les décollements les plus étendus, les incisions les plus profondes sont nécessaires. Ce n’est pas ainsi qu’il faut procéder, et je n’en veux pour preuve que les nombreux insuccès de la staphylorrhaphie entreprise dans de pareilles conditions. Roux, qui ne pratiquait pas l’uranoplastie dans les divisions congénitales, doit avoir opéré cinquante-un sujets atteints de division du voile avec bifidité plus ou moins étendue de la voûte ; il n’eut de résultat favorable que sur vingt-six de ces individus; ajoutons que par succès, l'habile opérateur entend la seule réunion du voile, réunion qui, dit-il, est toujours incomplète 4.
Comment donc agir? En prenant son point de départ par la partie la plus étroite de la fente du palais. On comblera tout d’abord la partie antérieure de la solution de continuité, tout ce qu’on pourra sans qu’il y ait tiraillement des lambeaux; l’occlusion de la voûte obtenue, en tout ou en partie, on ira plus loin, pour continuer seulement, pour terminer suivant le cas, l’entier rétablissement du palais et du voile. On se rapprochera ainsi insensiblement de l’endroit où la brèche est la plus étendue ; la limite postérieure d’une première opération devient la base, le point de départ et d’appui de la suivante, qui sera presque toujours la dernière, si l’on a bien suivi le précepte d’empiéter prudemment, pas à pas sur le vide.
Lorsqu’on aura dégagé les parties molles de la voûte, l’occlusion de la fissure étant obtenue, les deux moitiés du voile seront attirées l’une vers l’autre par la réunion médiane des lambeaux latéraux; la staphylorrhaphie sera donc facilitée.
Il y a plus. Commençant par la restauration du palais, et remettant à plus tard celle du voile, c’est-à-dire faisant précisément l’inverse de ce que veut Sédillot , de ce que fait Langenbeck, ce dernier chez les adultes seulement, on obtiendra un rapprochement des os, une notable diminution dans leur écartement, et le voile sera réuni dans de bonnes conditions. On
1 Roux, loc. cit. , p. 364.
verra dans notre première observation qu’à la suite de l’uranoplastie l’espace entre les arcades dentaires avait diminué de quatre millimètres en six mois chez une jeune fille de dix ans. M. Ehrmann , de son côté , a constaté un resserrement de la voûte de deux ou trois millimètres entre les dernières molaires trois mois après l’opération, chez un vigoureux garçon de vingtdeux ans; deux ans plus tard le rapprochement avait gagné sept millimètres \
Il y a plus encore. Il résulte de statistiques établies par les chirurgiens allemands, il ressort des faits étudiés en Angleterre, en Suisse, en Allemagne, que la staphylorrhaphie faite dans le jeune âge a causé plusieurs fois la mort des opérés. La staphylorrhaphie est plus grave que l’uranoplastie, soit qu’elle gêne davantage l’alimentation par la difficulté qu’elle apporte à la déglutition qui devient douloureuse, soit qu’intéressant une région plus rapprochée des principaux appareils de l’organisme, elle leur communique facilement une inflammation qui trouve des conditions anatomiques favorables à son extension.
J’ai raconté ailleurs1 2 l’histoire d’une staphylorrhaphie que j’entrepris, en 1866, chez une jeune fille de vingt-deux ans, de bonne constitution , affectée d’une large division postérieure du palais et du voile. Je voulus suivre ici les conseils de M. Sédillot; je réunis par quatre fils métalliques les deux moitiés atrophiées du voile, qui se rapprochèrent facilement une fois les sections musculaires faites. L’insuccès fut complet ; est-ce à l’indocilité de la malade après l’opération, est-ce à d’autres causes qu’il doit être attribué? Je ne sais. Toujours est-il qu’il se déclara le lendemain déjà une inflammation qui se termina par suppuration, de sorte qu’au bout de six jours les tissus ramollis s’étaient entièrement séparés. Fait assez singulier, la sœur, un peu plus âgée , présente le même vice de conformation , moins prononcé cependant ; celle-ci a été opérée à la Pitié par M. Gosselin ; l’opération n’a pas réussi , une partie du voile a seule été réunie ,
1 Ehrmann, loc. cit., p. 35.
2 Perforations du palais et palatoplastie, p. 18.
ce qui fait que, pareil à une simple bandelette transversale , il est beaucoup trop étroit ; cette opération ne paraît pas , au dire de la malade , avoir exercé d'influence sur la solution de continuité du palais *.
Si abstraction faite de la gravité de l’opération, nous ne considérons que le résultat brut des réunions du voile entreprises chez des enfants en bas âge , on voit que l’insuccès est la règle , le succès une rare exception. Passavant, de Francfort, a pratiqué la staphylorrhaphie sur cinq enfants, âgés de six semaines à deux ans et demi , sans réussir une seule fois1 2. Langenbeck a répété deux fois sans succès cette opération sur des sujets de quinze mois et de deux ans et demi. Billroth a perdu un petit opéré âgé de deux mois , mort six heures après l’opération. Un petit enfant de six semaines que j’ai opéré l’an dernier, a succombé douze jours après la staphylorrhaphie.
M. Smith a pratiqué trois fois la staphylorrhaphie chez des enfants âgés de deux à trois ans; chez le premier, opéré deux fois , deux insuccès ; chez le second , âgé de deux ans et onze mois, deux opérations; la première échoua par le fait d’une scarlatine; après la seconde, la réunion se fit, mais les surfaces se relâchèrent dans une grande étendue; résultat douteux; le troisième, âgé de trois ans et deux mois, se présentait avec l’apparence d’un succès une semaine après l’opération.
Examinant les chances de la staphylorrhaphie chez les enfants du premier âge , M. Ehrmann a rassemblé, tant en Angleterre qu’en Allemagne, vingt-deux cas relatifs à des sujets de quinze jours à trois ans et demi; sur ce nombre il y a quinze insuccès, dont un suivi de mort, et sept succès. Dans cinq seulement de ces cas, Furanoplastie avait été combinée à la staphylorrhaphie : deux d’entr’eux guérirent : chez le troisième il y eut insuccès ;
1 Ici encore je n’ai pu remonter à une source héréditaire ; les parents de ces jeunes filles sont bien conformés ; elles ont deux frères robustes , parfaitement constitués , et l’on ne connaît chez aucun membre de la famille , soit du côté du père, soit du côté de la mère , de vice de conformation.
2 Schmidt Jahrbücher , 1862, n° 10, p. 80.
pour les deux autres où la staphylorrhaphie avait échoué, l’uranoplastie réussit complètement *.
Langenbeck dit que d’après les expériences faites , il ne faut pas compter sur un succès complet dans les opérations concernant les divisions du voile avant l’âge de seize ans. Pollock prolonge ce délai jusqu’à dix-sept et même dix-huit ans. On sait que Roux repoussait la staphylorrhaphie chez les enfants, et qu’il admettait qu’elle ne devait se faire que chez les adultes, quoiqu’elle fût à la rigueur praticable dans certains cas sur des sujets de treize ou quatorze ans.
Langenbeck a pratiqué six fois cette opération chez des patients de douze à quinze ans, pour des divisions du voile accompagnées de celle de la voûte ; il la fit en outre chez un garçon de neuf ans, et une autre fois encore chez un garçon de sept ans, toujours avec succès ; il n’eut qu’un seul échec chez une fillette de neuf ans et demi, affectée de division bilatérale avec bec-delièvre double. Langenbeck conseille de ne pas entreprendre de staphylorrhaphie au-dessous de sept ans.
On le voit, si la réunion du voile devait précéder l’occlusion des divisions palatines , l’application de l’uranoplastie serait bien limitée. Il ne serait pas question de la faire sur des enfants, et son extrême difficulté dans les cas de fente du palais chez les adultes donnerait un nombre si considérable de revers, que l’opération serait bientôt abandonnée. Au contraire, en commençant par l’uranoplastie qui réussit presque toujours du premier coup, on se crée un point d’appui ; on enlève à la staphylorrhaphie ce qu’elle a de chanceux, et, ce qui n’est pas indifférent, on relève par un premier succès le moral du patient ; on soutient son courage par l’espoir d’une prochaine et complète guérison. Rappelons que sur vingt-six opérés de Roux chez lesquels la staphylorrhaphie avait échoué , quatre seulement consentirent à se soumettre à une nouvelle opération ; un seul d’entr’eux guérit. Il est en effet très douteux et fort rare que la réunion du voile manquée , le malade ose affronter à nouveau le bistouri du chi-
1 Gazette des Hôpitaux , 1870, n° 80, p. 319,
rurgien et se soumettre encore une fois aux exigences du traitement.
Un des meilleurs arguments qu’on pourrait invoquer en faveur de la prééminence à donner à la staphylorrliaphie, c’est celui qui a été déjà donné par Roux ; ce chirurgien n’était point partisan de fermer par l’autoplastie les fissures palatines. Il disait que par son action incessante sur ses points d’attache , le voile reconstitué arrivait à rétrécir l’ouverture de la voûte du palais ; il ajoutait que ce rapprochement est toujours incomplet parce que la staphylorrhaphie n’est pratiquée qu’à une époque où les symphyses des os de la face ont déjà acquis une certaine solidité. M. Smith , d’après Holmes , ne ferait que la staphylorrhaphie dans les vices de conformation du palais ; il laisserait la fissure de la voûte se fermer autant que possible d’elle-même ; dans les deux cas que Holmes a examinés , le résultat était fort remarquable.
Le voile cependant me paraît si faible , si flottant , qu’il m’est impossible de lui accorder une influence bien considérable sur le rapprochement des os, et cela d’autant plus que son insertion sur les os palatins est fort limitée , assez lâche , et que d’autre part c’est surtout avec le pharynx que cet organe a le plus de relations. L’action du voile réuni n’est pas à comparer à celle de la lèvre; ici en effet entrent en jeu tous les téguments et tous les muscles de la face, agissant les uns par leur contractilité, les autres par leur élasticité ; la traction du tissu modulaire est aussi assez considérable ; la cicatrice est étendue , et cela d’autant plus que les débridements ont été poussés plus loin , c’està-dire que la division est plus considérable; de sorte qu’on pourrait dire que l’action de la lèvre reconstituée est proportionnelle en quelque sorte à la gravité de la lésion.
On comprend de même que la continuité de la voûte rétablie par des lambeaux pris sur le palais , la fissure palatine puisse se rétrécir après coup ; ici nous avons des tissus solides, résistants, fortement adhérents aux os par de larges surfaces et agissant perpendiculairement aux bords qui se trouvent écartés ; en outre, la formation du tissu modulaire est assez considérable
pour exercer une action efficace sur le squelette de la voûte. Au lieu de cela, que voyons-nous au voile? Une membrane mince, élastique , pourvue de faibles muscles , dont quatre seulement, les péristaphylins , pourraient avoir une action sur la division du palais; mais ces faisceaux charnus sont si peu vigoureux qu’on ne peut leur accorder le pouvoir de ramener les os en dedans. Théoriquement, la réunion du voile ne doit avoir qu’un effet presque nul sur les fissures du palais.
Nous avons raconté plus haut qu’une jeune fille opérée par M. Gosselin n’avait retiré aucun avantage de la réunion, partielle il est vrai, du voile, obtenue par le savant professeur. Ce fait vient encore à l’appui de notre manière de voir.
Quant à l’idée de se créer un point d’appui en arrière par la réunion du voile, elle tombe par le fait que, dans Turanoplastie, il faut mobiliser cette cloison rétablie pour obtenir le déplacement latéral des lambeaux et l’occlusion du palais.
En résumé, nous sommes, croyons-nous, en droit d’avoir une opinion contraire à celle des maîtres que nous avons cités tout à l’heure, de Langenbeck lui- même et de l’illustre professeur de Strasbourg. Nous estimons que la staphylorrhaphie ne doit venir qu’après Turanoplastie et que la restauration d’une division complète doit toujours commencer à la partie antérieure du palais.
Nous arrivons maintenant à traiter une question qui n’est pas sans intérêt. Faut-il, dans une division palatine complète, fermer dans la même séance et d’un seul coup la fissure de la voûte et celle du voile ?
Il est évident, d’après ce que nous venons de dire tout à l’heure, que s’il s’agit de sujets âgés de moins de^ept ans, l’urano-staphylorrhaphie doit être rejetée; la réunion du voile sera remise à des temps plus propices ; elle ne sera tentée qu’à un âge plus avancé. Il ne saurait y avoir de doute à cet égard , si Ton s’en rapporte aux renseignements qui viennent d’être donnés sur le peu de succès de la staphylorrhaphie chez les jeunes enfants.
L’hésitation peut être grande chez les adultes. Toutefois, je
crois qu’ici encore il est plus avantageux de faire l’uranoplastie d’abord, la staphylorrhaphie ensuite.
Voici d’ailleurs les résultats de la pratique des chirurgiens qui se sont le plus occupés de l’occlusion autoplastique des divisions congénitales du palais.
Billroth a fait huit fois la staphylorrhaphie et l’uranoplastie dans la même séance; il obtint trois guérisons; toutefois, dans deux cas (fille de 16 ans, garçon de 13 ans), il restait de petites fistules qui se fermèrent au bout de quelques mois ; chez le troisième, il y eut une perte de substance latérale qui fut comblée par une opération ultérieure. Sur les cinq autres malades, trois réunions du voile seulement; dans un cas (fille de 21 ans),l’uranoplastie réussit plus tard ; sur un autre opéré (garçon de 15 ans), gangrène du lambeau gauche et perte de substance qui nécessita l’emploi d’un obturateur. Enfin, deux fois la partie antérieure seule de la voûte guérit *.
Langenbeck a tenté quatre fois de réunir du coup les parties divisées du voile et du palais ; il obtint un seul succès chez un garçon de neuf ans , affecté de division incomplète ; dans les trois autres cas qui se composent d’une division complète (femme de 24 ans), de deux divisions incomplètes (femmes de 16 et de 18 ans), le voile ne se réunit point1 2.
Simon a pratiqué douze fois la staphylorrhaphie et l’uranoplastie en même temps; quatre fois la guérison fut obtenue , de première main , après l’occlusion spontanée de petites fistules dans chaque cas; trois fois la division était complète (femme de 16 ans, garçon de 12 ans, homme de 23 ans), une fois elle était incomplète (garçon de 10 ans). Les insuccès se classent comme suit : trois fois la réunion du voile échoua et la staphylorrhaphie dut être faite de nouveau; il s’agissait de divisions complètes , et dans ces cas mêmes il y avait absence de l’os incisif (garçon de 10 ans, fille de 6 ans, garçon de 15 jours, ce dernier mourut vingt-six jours après l’opération) ; une fois le voile tint
1 Archiv f. Klin. Chir., t. X, p. 152.
* Archiv f . Klin. Chir., t. V, p. 3.
bon , mais la fente de la voûte ne guérit pas (division incomplète , femme de 25 ans) ; quatre fois il fallut recourir à de petites opérations complémentaires pour fermer des fistules (deux divisions incomplètes , garçon de 10 ans , femme de 22 ans ; deux divisions complètes , dont l’une avec absence de l’os incisif, femme de 17 ans, fillette de 6 ans)1.
M. Ehrmann a fait quatre fois dans la même séance l’uranoplastie et la staphylorrhaphie; l’opération réussit d’emblée dans deux cas, où la fissure n’intéressait que la partie postérieure de la voûte; le premier opéré est un jeune homme de quinze ans, affecté de division unilatérale gauche de la moitié postérieure du palais avec écartement osseux de dix-sept millimètres; le second, vigoureux portefaix de trente-deux ans , avait une division bornée pour la voûte aux os palatins avec écartement osseux de seize millimètres. Le troisième malade était un jeune homme de vingt-deux ans , porteur d’une division unilatérale droite complète avec écartement osseux de vingt-cinq millimètres à l’origine du voile ; une première opération portant sur le palais échoua ; dans une seconde séance, M. Ehrmann réunit le voile et la partie de la voûte située en arrière de la petite portion qui avait été restaurée; l’extrémité inférieure du voile se désunit et réclama une troisième fois l’intervention du chirurgien ; il resta un petit pertuis en avant. Le quatrième sujet est un enfant de neuf ans et demi présentant une division unilatérale gauche complète avec écartement de treize millimètres en arrière, de huit au milieu de la voûte; l’uranoplastie seule réussit; deux mois plus tard , la staphylorrhaphie fut faite à nouveau , cette fois avec succès, à l’exclusion cependant de la luette qui réclama une opération complémentaire 2.
En somme, nous venons de rassembler 28 cas où l’uranostaphylorrhaphie fut faite d’un seul coup; sur ce chiffre nous n’avons que 10 guérisons complètes d’emblée; la position d’un
1 Mittheilungen aus der Chirurgischen Klinik der Rostocker Krankenhause, 1861-1865. Gustave Simon.
2 Ehrmann, loc. cit. , p. 29, 44, 61, 64.
certain nombre des dix-huit malades restants fut améliorée, il est vrai, par de nouvelles opérations.
Assurément ces résultats ne sont pas très encourageants, surtout si Ton considère qu’il s’agit d’opérateurs faits à toutes les difficultés de l’uranoplastie. Billroth ne compte que trois succès sur huit malades, et Langenbeck un seulement sur quatre.
L’opération en deux temps me paraît plus rationnelle. Il est de toute évidence qu’en opérant en deux fois , on pourra inciser le voile , ses muscles , son insertion aux palatins , avec bien plus de hardiesse que si l’on entreprend tout d’un seul coup. En laissant la circulation se rétablir dans la partie antérieure de la voûte; en permettant le développement des artères collatérales et des anastomoses, la nutrition du voile est bien assurée et l’on pourra donner libre carrière à l’instrument tranchant qui ne sera plus retenu par la crainte de couper des vaisseaux nécessaires, puisque, par les tissus mous du palais remis des secousses de l’opération , la cloison mobile de l’arrière-gorge reçoit tout ce qu’il lui faut de sang. Il me paraît donc que dans certains cas, l’étendue du traumatisme, la longueur de l’avivement, celle des incisions libératrices , doivent avoir une grande part dans les fâcheux résultats de l’urano-staphylorrhaphie. On peut aussi parfois expliquer les insuccès, comme Langenbeck le fait, par la chute du voile et des parties molles du palais qui n’ont plus en arrière d’adhérence avec la voûte; les mouvements de déglutition empêchent la réunion des deux moitiés du voile reposant immédiatement sur la base de la langue, qui, à chacun de ses mouvements, ébranle les sutures.
Langenbeck est partisan de l’opération en deux temps ; il veut qu’on espace suffisamment la double restauration du palais et du voile. Cet éminent chirurgien rapporte qu’il mit dans un cas un intervalle de dix-huit jours, dans un autre de vingt, dans un troisième de dix-sept, entre l’occlusion de la voûte et la réunion du voile ; les deux premiers guérirent ; chez le troisième , il persiste une fistule au sommet du voile , fistule ayant le diamètre d’une tête d’épingle. Tout bien considéré cependant, Langenbeck croit qu’il vaut mieux laisser un intervalle de quatre à
huit semaines entre les deux opérations, afin de permettre aux tissus de reprendre leurs propriétés physiologiques.
Examinons maintenant quelle influence exerce l’étendue de la fissure palatine sur le résultat final de l’uranoplastie. Les chirurgiens anglais Hulke et Pollock ont écrit , il y a déjà quelque temps \ que les divisions complètes sont plus facilement opérables que les fentes incomplètes de la partie postérieure du palais.
En effet, les fissures complètes ont des parois élevées, presque verticales ou tout au moins fortement inclinées, pouvant fournir de larges ponts fibro-muqueux qui, par leur chute seule, se rapprochent de la ligne médiane , sur laquelle ils s’affrontent sans effort.
Dans les divisions postérieures incomplètes , les deux demivoûtes ont une direction qui rappelle la courbure normale du palais; les lambeaux détachés ne peuvent parvenir à se toucher qu’à l’aide de tractions assez fortes et de débridements étendus. Leur déplacement latéral est d’autant plus grand que , se trouvant sur un plan horizontal, ils ne peuvent bénéficier de l’avantage que leur procurerait une légère torsion sur leur axe longitudinal. Le fait aussi que les os palatins sont toujours atrophiés ou manquent même absolument, explique l’impossibilité d’avoir des lambeaux bien nourris et bien charnus. Il faut noter enfin que les parties molles du palais renferment une couche glandulaire épaisse qui se prête mieux à une réunion secondaire qu’à la réunion par première intention.*
Quand la partie postérieure de la voûte est seule divisée , la fente palatine commence à une distance variable du bord alvéolaire par un angle plus ou moins ouvert. Plus l’origine de la fissure est rapprochée de l’arcade dentaire , plus cet angle est aigu; plus elle en est éloignée, moins par conséquent la division est longue , plus il est ouvert. Le maximum de largeur de la brèche osseuse est toujours en arrière. Dans ce genre de malformation , il faudra commencer l’uranoplastie en avant , en sui-
1 Med. Times and Gazette, Feb. 1852, 8.
vant les dimensions de la solution de continuité ; lorsque la fissure osseuse sera petite et très courte, mais seulement dans ce cas, suivant aussi l’âge du sujet, on pourra restaurer du coup tout le palais en avivant les deux moitiés du voile. On se réservera pour plus tard la restauration de celui-ci , lorsque les circonstances ne seront pas favorables au succès de la staphylorrhaphie.
Il est rare que la fissure n’intéresse que le bord alvéolaire ; l’excès de développement des os incisifs est de beaucoup plus fréquent que l’atrophie ou l’absence de l’un ou l’autre des deux. Le chirurgien ayant une division antérieure incomplète à fermer, sera dans la règle obligé de détacher complètement en avant un des lambeaux, peut-être même tous les deux, pour les réunir par leurs bords saignants. Les lambeaux ne peuvent subir qu’un déplacement latéral insignifiant ou nul en avant, puisque c’est là qu’ils ont chacun leur insertion séparée par l’intervalle qu’il s’agit de combler. Si l’on a été forcé de séparer entièrement sur ce point les tissus de la voûte, il faut leur créer un nouveau point d’appui ; on le soutiendra par un des artifices que j’ai déjà décrits en parlant du manuel opératoire. Un fil fixé d’une part sur une suture ou sur une petite rondelle d’amadou, de l’autre à un cylindre de sparadrap placé au dehors, à l’ouverture des narines, remplirait le même but.
Dans les divisions du palais avec bec-de-lièvre double, où l’on a sacrifié l’os intermaxillaire , la fente se trouve très large en avant à cause de la perte de substance due à l’intervention de l’opérateur. Il faut encore ici appliquer le principe qui nous guide, c’est-à-dire entamer la restauration par l’endroit le plus étroit de la fissure, par le milieu du palais, et de là le chirurgien porterait , suivant le cas , la rugine et le bistouri soit en avant , soit en arrière , diminuant la difficulté de sa tâche en commençant par ce qu’elle présente de facile.
Si le vomer incliné fait saillie dans la division latérale qu’il limite en dedans , il ne faudrait pas compter, ainsi que cela m’est arrivé, sur le revêtement fibro-muqueux de la cloison du
nez ; cette membrane est trop mince et trop fine pour être de quelque utilité1.
Dans certaines fissures très étroites , il serait peut-être possible de faire l’uranoplastie en 11e taillant qu’un seul lambeau latéral dont le déplacement pourrait être suffisant.
Quant à l’idée de laisser les lambeaux adhérents au pourtour interne de l’arcade dentaire , en supprimant toute incision latérale , ou bien en faisant de petites incisions séparées les unes des autres par des bandes de tissus intacts destinées à assurer la circulation, j’ai déjà dit qu’elle ne me paraissait pas pratique ; on n’a pas jusqu’à présent , que je sache , d’exemple de gangrène spontanée d’un lambeau périosté; or je ne vois pas pourquoi, dans la crainte d’un danger imaginaire, on irait compliquer l’opération déjà difficile du décollement.
Voici comment on doit procéder dans les divisions bilatérales avec bec-de-lièvre double et saillie de l’os incisif. On remédiera tout d’abord à la saillie de l’os intermaxillaire en enlevant un coin du vomer ; les extrémités des os incisifs et celles des arcades alvéolaires correspondantes seront avivées, et la partie déplacée du squelette de la face repoussée en arrière vient alors occuper sa position normale, où elle sera maintenue par des fils métalliques ; on ferait . en un mot , l’opération indiquée et décrite par M. Broca 2.
Tl ne me paraît pas sans intérêt de reproduire ici l’observation suivante publiée par Langenbeck 3 : « J’ai tenté, dit le pro-
‘ Je rappelle à cette occasion qu’un chirurgien anglais, John Gray (et non pas Gay, comme cela a été écrit par inadvertance , page 15) , de Royal-Free-IIospital, se servit du vomer qu’il détacha pour combler une fissure chez une jeune femme de vingt et un ans. Cette idée a dû venir à l’esprit de plus d’un opérateur: toutefois le peu de succès de ces tentatives d’oblitération osseuse n’est pas fait pour engager à généraliser cette méthode, qui doit être réservée pour des cas exceptionnels , nous semble-t-il.
2 Société de Chirurgie de Paris, séance du 22 avril 1868. Bulletin de la Société de Chirurgie, pour 1868, 2e série, t. IX, p 147.
5 Archives de clinique chirurgicale, 1861. t. II, p. 230, et dans les Archives générales de médecine, 1862, p. 292.
» fesseur de Berlin, la suture osseuse en 1845 chez un garçon » âgé de trois mois, qui avait un bec-de-lièvre double compliqué » de chaque côté de division du palais , de telle manière que les » os in ter maxillaires étaient complètement isolés. Je les refoulai, » après avoir coupé le cartilage de la cloison , dans la perte de » substance , et je cherchai à les réunir avec les bords des sail- » lies alvéolaires. A cet effet, je fis passer de chaque côté un fil « de plomb à travers les os intermaxillaires et le rebord alvéo- » laire, et je tordis les extrémités de ces fils dans la bouche. Je )) terminai enfin par l’opération du bec-de-lièvre. Celle-ci fut » couronnée d’un succès complet. Les os intermaxillaires restè- » rent également fixés dans leur nouvelle position et s’y soudè- » rent plus tard complètement avec le rebord alvéolaire, en » laissant seulement subsister deux fortes dépressions. — Le » sixième jour après la guérison du bec-de-lièvre , les fils de » plomb furent retirés. Mais la suppuration s’établit sur le » trajet qu’ils avaient parcouru: les trous qui en résultaient » s’agrandirent peu à peu et il en résulta la chute de trois » dents. Les fils de plomb avaient par conséquent traversé trois » follicules dentaires , et c’est là un accident qu’il ne me paraît » guère possible d’éviter. Telle est la raison qui m’a empêché de » répéter cette opération. » Les scrupules du professeur Langenbeck me paraissent bien exagérés, et en admettant qu’il soit impossible de ménager toutes les dents, la perte de celles-ci n’est qu’un inconvénient qui ne doit point, à mon avis, détourner le chirurgien de pratiquer cette opération. Qu’est-ce, en effet, à côté de l’horrible difformité causée par la saillie de l’os incisif ? Et si, d’un autre côté, celui-ci remis en place n’est point fixé par des sutures, l’os restera mobile ; faut-il donc acheter au prix du manque absolu de solidité de la partie centrale de la mâchoire la conservation de quelques dents que la prothèse remplacera V La question posée se résout d’elle-même.
J’ai appliqué une fois le procédé de M. Broca sur un enfant très chétif âgé de dix-huit jours , né de parents misérables ; le résultat immédiat de l’opération au point de vue de la régularité des formes fut remarquable ; l’os intermaxillaire, placé sur l’ali-
gnement des arcades dentaires de droite et de gauche, était fixé par des sutures en fil d’argent. Ce petit enfant, opéré et gardé à l’hôpital à une époque où presque tous nos malades étaient pris de diarrhée, fut emporté le douzième jour par le choléra infantile.
Le premier temps de l’opération réussi, c’est-à-dire l’os intermaxillaire mis en place, il reste à s’occuper de la double fissure. Le vomer est avivé de chaque côté , soit dans une même séance, soit en deux fois. Le chirurgien taille de chaque côté un lambeau en forme de pont, qu’on infléchit vers la cloison. Si l’écartement des os est trop considérable pour que le vide soit ainsi comblé , le lambeau sera détaché à son insertion antérieure et pivotera sur son extrémité postérieure, de manière à venir s’appliquer contre le vomer que traverseraient les fils chargés de la réunion.
La figure 4 permet de saisir facilement les détails de l’opération applicable à la difformité dont je viens de m’occuper \
1 J’attire l’attention de mes confrères sur l’importance qu’il y a dans le bec-de-lièvre double compliqué de saillie de l’os incisif, à ne pas sacrifier cet os dont la présence facilite la restauration ultérieure de la voûte. L’opération de M. Debrou , modifiée et perfectionnée par M. Broca , me paraît la seule ressource rationnelle à laquelle on doive recourir.
Il nous reste encore à discuter un point de pratique sur lequel les chirurgiens ne sont pas d’accord. En cas d’échec, convient-il de renvoyer l’opération à une époque éloignée , ou bien vaut-il mieux ne pas trop attendre pour opérer à nouveau ?
Mon avis est qu’on aura qu’à se féliciter de ne pas laisser un intervalle trop long entre ces deux séances; en voici la raison. La mobilisation des lambeaux qui n’ont pas encore d’adhérence avec les os sera bien plus facile ; les tissus se laissent détacher sans peine , et le décollement n’est que très limité ; on obtient donc des lambeaux qui ne sont que fort peu maltraités et qu’il suffit pour ainsi dire d’aviver. Il convient de tenter une nouvelle opération dès que le gonflement inflammatoire a disparu, dès que le patient est remis , aussitôt qu’il a repris son appétit , le sommeil, son aspect et son faciès antérieurs. Les chirurgiens, qui ne sont pas partisans de recourir vite à une nouvelle opération, craignent que le tissu modulaire récent soit impropre à la réunion; mais à cela l’on peut répondre que ce tissu est précisément enlevé par l’avivement. Je ne vois pas pourquoi des lambeaux, détachés déjà depuis quelques jours, n’auraient pas plus de chances de se souder l’un à l’autre que s’ils sont saignants, contus et fraîchement décollés ; dans le premier cas, la réaction inflammatoire sera bien moins vive et bien plus modérée que dans le second, et par conséquent la réussite plus sûre. Dans un cas de large perforation pathologique du palais où l’uranoplastie n’avait pas réussi, j’entrepris une nouvelle opération au bout de dix-sept jours; j’obtins un succès aussi facile que complet. J’écrivais à ce propos les quelques lignes suivantes qui expliquent ma manière de voir L
« Contrairement à l’avis des chirurgiens qui veulent que, dans les cas malheureux d’autoplastie, dans la fistule vésico-vaginale par exemple, on attende un certain temps avant d’entreprendre une nouvelle tentative, j’ai opéré à nouveau après un très court délai.
» Voici les motifs de ma résolution. D’abord, comme il me fal-
1 Perforations du palais et palatoplastie, 1867, p. 12.
lait, pour aviver, enlever tout le tissu cicatriciel récent qui faisait une sorte d’ourlet au bord de chaque lambeau , je n’avais pas à craindre que son défaut de propriétés adhésives et sa tendance à l’ulcération vinssent nuire à la réunion et l’empêcher ; repoussant en outre l’influence d’un vice constitutionnel sur mon insuccès, que je rapportais soit à la privation d’aliments, soit au fait du déchirement , de la contusion des tissus , soit encore à l’écoulement du sang, je ne craignais pas de m’exposer à un échec. Bien loin de le redouter, j’estimais au contraire que plus vite j’opérerais , plus j’aurais de chances de réussir; en effet, dix-sept jours après l’opération, je n’avais chez notre malade qu’une fente relativement étroite , entre deux lambeaux , dont l’un , celui de droite, était mobile , tandis que l’autre n’était que légèrement adhérent. Je n’avais donc pour ainsi dire qu’à faire l’avivement, puis à réunir après avoir ramené en dedans le lambeau droit, qui du reste, dans la position qu’il occupait, recouvrait déjà une grande partie de la perforation. La rapidité avec laquelle fut faite cette autoplastie, rendue facile dans de telles circonstances, justifie ma conduite; j’eus des lambeaux épais, remis des secousses, si je puis dire, du décollement, ayant repris leur vascularisation normale et familiarisés en quelque sorte avec la position qu’ils devaient occuper, pour remplir le but que je cherchais. »
Je termine ici ce que j’avais à dire sur la manière d’appliquer l’uranoplastie aux diverses difformités du palais, sur les modifications qu’on peut faire suivant les circonstances au procédé actuel, ainsi que sur l’opportunité de l’opération.
