OBSERVATIONS

Je donnerai maintenant des observations qui résumeront en quelque sorte les traits principaux des chapitres précédents.

Ire Observation. — Marie Neyroud, de Chardonne, âgée de dix ans, est affectée d’un bec-de-lièvre latéral droit , compliqué de division complète de la voûte et du voile. Cette jeune fille, élevée à la campagne par des parents aisés, jouit d’une santé parfaite ; elle est robuste, bien développée et très intelligente. M. le Dr de Montet lui parla de la possibilité d’une opération qui ferait disparaître sa gênante difformité ; il l’engagea à venir me voir. Elle se décida promptement à suivre ce conseil. En novembre 1868, Marie Neyroud entre à l’hôpital.

Fig. 5.

Les dessins joints à cette observation représentent d’une manière exacte l’état des choses avant et après l’opération. La fente labiale divisait la narine et laissait à découvert l’incisive médiane gauche avec une partie du bord alvéolaire ; du même côté la lèvre est repoussée en avant par la saillie du maxillaire. La bouche et les fosses nasales ne forment qu’une seule cavité. L’enfant ne peut boire qu’une très petite quantité de liquide à la fois , et seulement en renversant la tête en arrière , ainsi que le font les oiseaux. Les aliments solides ressortent en partie par le nez, malgré toutes les précautions. La voix est horriblement nasonnée, et l’articulation des mots si défectueuse qu’on ne saisit qu’à grand’peine lé sens du langage, qui la plupart du temps n’est pas compris.

Fig. 6.

La largeur de la fente palatine est en arrière de seize millimètres; elle en a onze à la hauteur de la première grosse molaire, et cinq entre les premières petites molaires ; la division se termine en avant par une étroite fissure linéaire. Les dimensions de la solution de continuité augmentent régulièrement d’avant en arrière.

Le vomer atrophié, suspendu au-dessus du palais avec lequel il n’a aucune connexion, occupe sa position normale.

La voûte palatine est partagée dans ses trois quarts postérieurs en deux parties à peu près égales. Tou tefois le maxillaire droit a subi un arrêt de développement bien plus marqué que l’autre, qui paraît presque normal. Au lieu d’être horizontales les apophyses palatines relevées s’éloi-

gnant l’une de l’autre, ont une direction qui se rapproche de la verticale. L’arrêt de croissance porte sur les apophyses palatines et sur les palatins de chaque côté , mais surtout à la vérité sur ceux du côté droit. La division est médiane, bilatérale, jusqu’à la hauteur de la première petite molaire; là elle s’infléchit à droite suivant la limite de l’os intermaxillaire, et la fente se termine en dehors de l'incisive médiane gauche.

On pourrait croire au premier abord que l’os incisif droit manque entièrement; il n’en est rien cependant; il est soudé à son congénère , car l’extrémité de la fissure est obstruée en partie par une très petite dent, qui n’est qu’une incisive médiane droite de la première dentition; cet os n’est donc qu’atrophié.

La partie gauche du squelette de la voûte mesure d’avant en arrière 51 millimètres ; l’autre n’en a que 43. Les parois de la voûte ont 21 millimètres à gauche, et 18 à droite dans leur plus grande hauteur.

Les conditions d’une opération étaient bonnes. La jeune fille avait une vigoureuse constitution. Les parties molles de la bouche , roses et bien charnues, devaient me fournir des lambeaux larges et nourris. Je résolus d’opérer en plusieurs temps en commençant par l’oblitération de la voûte du palais.

iri opération. — Le 3 décembre 1868. La petite fille, placée à demicouchée sur la table d’opérations, paraît assez résolue pour que je puisse me passer du chloroforme, dont l’emploi est en pareil cas toujours plus ou moins gênant. Je commence par aviver les bords de la fente d’arrière en avant avec un bistouri lancéolaire à partir de l’origine du voile. La petite dent de lait implantée sur l’extrémité du maxillaire gauche est extraite. Un fort bistouri trace deux incisions latérales à droite et à gauche, le long des bords alvéolaires , tout près de l’insertion des gencives. J’introduis par ces incisions une rugine avec laquelle je râcle l’os de dehors en dedans, à gauche d’abord, à droite ensuite , et je détache ainsi toutes les parties molles du palais, le périoste compris. Je mobilise de la sorte deux lambeaux adhérents aux demi-voûtes en avant et en arrière ; ils tombent par leur propre poids, deviennent horizontaux et comblent la fissure. L’écoulement du sang est très peu considérable et s’arrête facilement par l’emploi de la glace. Quatre fils d’argent sont placés avec l’aiguille de M. Trélat. Je ne place pas davantage de sutures qui sont largement espacées à cause de la facilité avec laquelle les lambeaux s’affrontent; il suffit de les maintenir en contact. La fente est parfaitement oblitérée, ainsi que je m’en assure en injectant de l’eau par le nez; le liquide ne ressort nulle part sur

la ligne de réunion. Quelques brins de charpie sont enfoncés dans les incisions latérales afin d’appuyer les lambeaux et de les repousser en dedans. — Repos absolu. — Le lendemain , la malade est très gaie; elle a bien dormi. Lait, soupe et bouillon. — Le 5, nuit bonne. La jeune fille demande des œufs, qu’on lui donne dans du potage. — Injections dans le nez avec un mélange d’eau fraîche et d’eau de Cologne. — Le 6, soupe avec deux œufs; compote de pommes. — Le 7, la jeune fille se lève. — Le 8, j’ôte le fil antérieur. Deux œufs au plat. Une partie du liquide injecté dans les narines ressort par les plaies latérales. — Le 9, j’enlève le second fil. — Le 10, les deux derniers points de suture sont retirés. Légère ulcération sur le bord du lambeau gauche , causée par le fil postérieur ; je la touche avec de la teinture d’iode, et l’on fait des injections avec une solution de chlorate de potasse. On continue à enlever avec soin chaque jour les sécrétions nasales. Viande rôtie. — Quinze jours après l’opération la réunion des lambeaux est complète, solide et l’ulcération guérie.

2™ opération. — Le 31 janvier 1869. L’enfant est couchée sur la table d’opérations, la tête un peu élevée, appuyée sur un plan résistant et solidement fixée par les mains d'un aide. Je veux fermer la division des parties molles. L’avivement fait depuis l’extrémité de chaque demi-luette à l’angle de la réunion, j’incise de chaque côté les tissus dans toute leur épaisseur depuis l’insertion du voile jusqu’au niveau des secondes petites molaires à peu près. Le périoste est décollé avec une rugine et le grattoir de M. Sédillot. La paroi postérieure du voile est coupée avec de petits ciseaux étroits, courbés sur le plat. Les incisions latérales sont prolongées sur les côtés du voile dont elles intéressent les muscles abducteurs. Hémorrhagie peu abondante provenant des palatines postérieures, arrêtée par de petits morceaux de glace. Avec l’aiguille recourbée de M. Trélat, je place six points de suture en fil d’argent. La réunion est parfaite.

Le 1er février, la nuit a été bonne. Bouillon et lait. — Le 2 au soir, céphalalgie, état fébrile, soif vive. Potion avec teinture d’aconit. — Le 3, grande amélioration. Injections dans les narines trois fois par jour. Même régime. — Le 4 , l’opérée réclame des aliments. Café au lait , soupe , légume et pain. J’ôte deux fils au milieu ; mais au moment où je tenais une suture pour la couper et la dégager, l’enfant me donne sur le bras un coup violent, qui me fait arracher le fil et déchirer le lambeau sur le point heureusement limité traversé par le fil. Injections de chlorate de potasse. — Le 5, la perforation accidentelle de hier s’est agrandie par le retrait des tissus ; cautérisation légère avec le nitrate d’argent. — Le 6, j’enlève

les quatre fils restants. Le voile est réuni partout sauf à l’extrémité de la luette. On touche avec le nitrate la petite ouverture qui existe à l’union du voile avec les parties dures. Ces cautérisations sont continuées ainsi que les injections avec une solution de chlorate de potasse.

Le 15 mars , la perforation accidentelle n’ayant pas diminué , il est décidé de la combler par une opération.

5me opération. — Le 20 mars. La malade est si peu docile, que je la chloroforme. La bouche est maintenue ouverte à l’aide d’un abaisselangue placé de champ entre les molaires, où il est maintenu par un aide. Je fais de nouveau deux incisions latérales, et je détache deux lambeaux en pont, en raclant les os avec une rugine. Afin d’obtenir des surfaces saignantes parallèles , j’avais été obligé d’enlever une ellipse allongée de tissus ; de cette manière les bords des lambeaux pouvaient se toucher partout sans qu’il fût nécessaire d’exercer sur les fils une trop forte traction. Cette précaution augmentait de beaucoup les dimensions de la fistule; aussi les points de sutures métalliques, très rapprochés il est vrai, et toujours placés avec l’aiguille si commode de M. Trélat, furent au nombre de sept. Pendant la journée la malade vomit à plusieurs reprises une certaine quantité de sang; l’hémorrhagie avait été assez considérable pendant l’opération , et malgré la position donnée à la jeune fille, il s’en était écoulé une grande partie dans le pharynx et l’œsophage. Nuit agitée.

Fig. 7.

Vomissements répétés. Le lendemain je constate que malgré les complications de la veille, les sutures n’ont pas souffert. Lavages répétés de la bouche et des fosses nasales avec des injections de chlorate de potasse. — Le 22, quelques gouttes du liquide injecté dans le nez pénètrent dans la bouche entre deux points de suture. Etat général satisfaisant. Soupe, deux œufs, café au lait. — Le 26, j’ôte les deux fils antérieurs, et le 27 les trois du milieu ; deux avaient coupé le bord du lambeau droit. Le 29, les deux derniers fils sont enlevés. Il ne reste qu’une très petite solution de continuité résultant de la section des tissus par deux fils ; j’espère qu’elle se fermera par seconde intention. Lavages avec du vin aromatique. — Le 5 avril, l’oblitération de la fistule se fait d’une manière régulière. On touche à peu près tous les jours avec le nitrate d’argent. — Le 1er mai la fistule est entièrement cicatrisée. La figure 7 représente le résultat de l’uranoplastie.

4e opération. — Le 27 mai, j’opère le bec-de-lièvre. La malale chloroformée, je rétablis la lèvre par le nouveau procédé à mortaises de M. Giraldès. La division était à droite. Un petit lambeau à base supérieure pris sur la lèvre gauche, vient former le bord inférieur de la narine. À droite un lambeau détaché vient se réunir à la surface saignante de la lèvre opposée. Cinq épingles avec suture entortillée faite à l’aide de fils métalliques maintiennent la réunion. Les fils métalliques ne se resserrent pas comme ceux de chanvre ou de soie sous l’influence de l’humidité; ils sont en outre très faciles à remplacer si le gonflement des parties l’exige. Je réunis les avantages de la suture entortillée et des fils métalliques sans avoir les inconvénients ni de l’une, ni de l’autre. La lèvre nouvelle était très haute, souple, sans aucune tension. J’avais avivé la gencive et la partie postérieure des lambeaux de la nouvelle lèvre dans l’espoir de fermer la gouttière qui existait en avant par suite de l’atrophie du maxillaire droit qui se trouvait de huit millimètres en arrière de son congénère. Vomissements chloroformiques opiniâtres. — Le 28 mai , les bords de la réunion sont gonflés et douloureux. Nuit mauvaise. Les vomissements ont continué. — Le 30 mai j’enlève quatre épingles et le lendemain la dernière. Il existe vers le milieu de la hauteur de la lèvre une petite ulcération , qui se cicatrise aisément sous l’influence de lotions de vin aromatique.

La jeune fille est très satisfaite du résultat obtenu. Cependant je trouve que la lèvre est un peu trop haute du côté externe, ce qui résulte de la forme arrondie qu’avait le bord droit du bec-de-lièvre. Pour remédier à ce léger défaut, j’enlève le 20 juin un petit lambeau triangulaire, un coin,

à base inférieure, sur le bord de la lèvre, dans la cicatrice et je réunis avec une épingle retirée le surlendemain.

La réunion est donc complète du voile au bord de la lèvre. Seule la luette est encore bifide; j’aurais voulu la réunir, mais la jeune fille était si indocile et si peu raisonnable qu’il fallait de toute nécessité recourir au chloroforme , qui , chez l’enfant , déterminait , chaque fois , de violents vomissements. Sans l’anesthésie , l’opération était impossible ; il ne s’agissait cependant que de placer deux fils. Vu le peu d’importance de cet organe dans la déglutition et dans la phonation , comme j’ai pu m’en assurer sur trois personnes atteintes de ce léger vice de conformation, je résolus d’attendre que l’enfant, plus avancée en âge, fût devenue plus traitable et me permît de l’opérer sans le concours des anesthésiques.

Depuis la première opération , les deux maxillaires se sont rapprochés, c’est ce dont on peut s’assurer à la simple inspection des deux dessins faits exactement d’après des modèles en plâtre; on s’aperçoit de suite que la voûte s’est rétrécie. En effet, l’écartement entre les premières grosses molaires était de trente-deux millimètres ; or, quand la jeune fille a quitté l’hôpital, cette même mensuration ne donnait plus que vingt-sept millimètres; l’écartement des extrémités de l’arcade alvéolaire avait donc diminué en six mois de plus d’un demi-centimètre. Ce résultat , très singulier, a été noté dans d’autres opérations.

Il n’y avait pas trace de reproduction osseuse; je m’en suis assuré en promenant le bec d’une sonde sur le plancher des fosses nasales , tandis que je suivais ses investigations avec l’extrémité d’un doigt introduit dans la bouche ; partout les lambeaux sont souples.

Au point de vue fonctionnel, les résultats de notre uranoplastie ont été très satisfaisants. Le rétablissement d’une cloison entre la bouche et les fosses nasales.a permis la déglutition physiologique des solides et des liquides , et Marie Neyroud mangeait au réfectoire aussi proprement, aussi facilement que ses compagnes.

L’écoulement des sécrétions nasales a pris son cours normal

et ses directions naturelles; le mouchoir est devenu pour la jeune fille un utile complément de ses objets de toilette.

La prononciation, toujours défectueuse, a cependant heureusement beaucoup changé; l’enfant se fait comprendre de chacun; elle prononce mal les ch, les s, les c, les m et les n; le nasonnement persiste ; mais il faut attendre , on le sait , pour apprécier, sous ce rapport, les avantages de l’opération. L'enfant, très intelligente, est maintenant sous la direction d’une personne qui a bien voulu se charger de son instruction et de réformer tout ce qu’elle pourra dans sa prononciation.

L’expression de la figure , l’harmonie des traits , ont bien gagné, abstraction faite de la restauration de la lèvre, car notre opérée parle aujourd’hui sans effort et sans contracter, à chaque syllabe , tous les muscles de la face.

Fig. 8.

En résumé , nous avons fait quatre opérations. Dans la première , nous avons fermé la fente de la voûte palatine.

Dans la seconde, faite deux mois après, j’ai entrepris la restauration du voile.

Il restait une perforation accidentelle à l’origine de la voûte

osseuse , qui a nécessité une troisième opération après un intervalle de sept semaines.

Un laps de temps de deux mois s’étant écoulé, nous avons restauré la lèvre par le procédé de M. Giraldès , que j’ai appliqué plusieurs fois avec d’excellents résultats.

Ile observation. — Le 3 octobre 1869, on me présenta au cabinet de consultation de l’Hôpital un enfant masculin âgé de trois jours, affecté de bec-de-lièvre gauche avec division complète du palais et du voile. Le père de ce nouveau-né me dit qu’il a douze enfants tous bien constitués ; il ne connaît ni dans sa famille, ni dans celle de sa femme, l’existence d’un pareil vice de conformation.

La fente qui sépare les deux maxillaires , dont le gauche est atrophié, est considérable eu égard au volume de l’ensemble des parties , et de chacune d’elles en particulier. La solution de continuité se trouve cependant diminuée par la présence du vomer, qui , fortement incliné, limite en dedans la fissure palatine et ferme la fosse nasale du côté droit, celle de gauche communiquant largement avec la cavité buccale.

Je dis que la difformité est excessive. En effet, l’écartement des deux arcades alvéolaires à l’endroit le plus large de la bouche est de 36 millimètres; or la brèche osseuse mesure sept millimètres sur son point le plus étroit, et quinze dans sa plus grande largeur.

Fig. 9.

L’apophyse palatine droite mesure d’avant en arrière trois centimètres et demi sur deux de diamètre transversal; elle est horizontale et bien développée. Celle de gauche, au contraire, pluspetite, atrophiée, est presque verticale, tant elle est redressée; elle a vingt-huit millimètres d’avant en arrièrq et dix-sept millimètres de hauteur.

Ce qui compliquait la situation, c’est le fait que la fente était tout aussi large en avant qu’au milieu du palais ; l’écartement des extrémités antérieures des bords alvéolaires de chaque maxillaire était de douze millimètres , vide énorme qui ne pouvait être tout d’abord comblé , puisque les lambeaux dans le procédé à double pont ne peuvent être mobilisés et rapprochés en avant que dans le cas où la fente linéaire n’exige pour être fermée qu’un très léger déplacement.

J’espérais cependant que si je parvenais à réunir les lambeaux au milieu, j’aurais un point de départ et d’appui pour continuer l’oblitération soit en avant, soit en arrière.

La largeur de la fente m’inquiétait; mais je comptais utiliser le recouvrement fibro-muqueux de la partie du vomer qui longeait la fissure et augmenter ainsi le lambeau du côté droit. On verra que je dus modifier tout mon plan pendant l’opération, et qu’il me fallut abandonner le procédé à double pont, impraticable dans le cas particulier.

L’enfant paraît jouir d’une bonne santé; il est bien en chair; les parties molles de la bouche sont épaisses et nourries. Il n’avait pas encore eu le temps probablement de se ressentir de sa triste infirmité. Je résolus de mettre à profit les bonnes conditions dans lesquelles il se trouvait et de l’opérer au plus tôt. L’enfant est admis à l’ Hôpital le même jour; son poids est de sept livres onze onces (3 kil. 830 gram.). Le lendemain il pèse la même chose. On le nourrit à la cuiller avec du lait de vache légèrement sucré et chauffé au bain-marie. — Le 5 , il a augmenté de deux onces (60 gram.) depuis hier; il pèse sept livres treize onces (3 kil. 890 gram.). Ayant donc constaté que jusqu’ici la nutrition se fait d’une manière satisfaisante, quoique l’augmentation de poids soit en dessous de la normale, j’opère l’enfant le 6 octobre; le poids du petit patient est de sept livres treize onces (3 kil. 890 gr.), le même que la veille.

L’enfant roulé dans un grand drap est couché sur la table d’opérations, la tête fixée par un aide. J’avive les bords de la division osseuse de chaque côté, en conduisant le bistouri sur les parties molles du vomer pour le côté droit. Cela fait, je trace les incisions latérales , et je décolle les lambeaux en détachant le périoste avec une rugine. Je pensais que ce temps de l’opération serait facile chez un nouveau-né; je fus étonné de la solidité de l’adhérence du périoste au squelette de la voûte.

Lorsque je voulus détacher la fibro-muqueuse du vomer, je ne tardai pas à me convaincre qu’elle était si mince, si légère, qu’elle ne me serait d’aucune utilité dans le cas où je parviendrais à la détacher en entier, ce qui me parut très problématique, voire même impossible. Je fis donc une

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incision d’avivernenl sur l’extrême limite des tissus de l’apophyse palatine, entre eux et le vomer. Les lambeaux étaient d’une épaisseur considérable. Ce qui dans d’autres circonstances eût été un avantage, devint dans le cas particulier une fâcheuse complication. Car si les lambeaux étaient très épais, en revanche ils étaient très courts , ce qui résultait de la conformation des parties; leur longueur se trouvait limitée par le développement de la cavité buccale, dont les dimensions envisagées d’une manière générale, étaient cependant en rapport avec l’âge du nouveau-né. Il résultait de ce concours de circonstances que les deux ponts membraneux manquaient de souplesse, celui du côté droit surtout qui comprenait toute la surface de la voûte palatine du maxillaire correspondant, et qu’ils ne pouvaient être ni mobilisés , ni rapprochés , malgré des incisions postérieures supplémentaires et les débridements habituels des insertions du voile. Je diminuais la fente quelque peu, mais il s’en fallait de beaucoup que les lambeaux vinssent en contact.

Voyant l’impossibilité d’oblitérer la division par le procédé à double pont, je prolongeai en avant l’incision latérale droite en lui faisant longer la face interne du bord alvéolaire jusqu’à ce qu’elle parvint sur le bord avivé du lambeau; celui-ci , qui était très large, se trouvait donc entièrement détaché dans toute son étendue sauf en arrière ; je lui fis décrire un petit mouvement en arc-de-cercle qui le rapprocha de son congénère immobile, contre le bord saignant duquel il vint appuyer son côté avivé; c’est ainsi que furent fermés les deux tiers antérieurs de la fente du palais.

Six fils métalliques furent placés d’arrière en avant avec l’aiguille à pointe récurrente de lM. Trélat. Les deux chefs tordus de la suture postérieure furent conservés très longs; je les destinais à soutenir le lambeau du côté droit qui n’adhérait que par un large pédicule en arrière , et qui reposait en avant et en dedans entièrement sur les points de suture. Ce fil passa sous la nouvelle voûte qu’il appuyait fort bien , pénétra dans la narine par l’extrémité antérieure de la fissure , ressortit par le nez, et fut fixé au front à l’aide d’une bande et de quelques bandelettes de sparadrap.

L’opération avait duré près d’une heure, en comptant tous les arrêts pour étancher le sang et quelques moments de repos accordés au petit patient. — L’enfant mis dans son berceau dormit toute la journée d’un excellent sommeil; il but son lait comme d’habitude.

Le 7, la nuit a été bonne; le petit opéré pèse sept livres douze onces (3 kil. 860 gr.) ; il a donc diminué d’une once depuis hier. — Le 8, il a regagné une once. Le palais a bonne apparence. — Le 9, poids stationnaire. — Le 10, les chairs de la bouche sont rosées. L’enfant a augmenté de

trois onces depuis hier; il pèse sept livres seize onces (3 kil 980 gr.). — J’enlève le fil de soutien et la suture postérieure. — Le 11, un peu de diarrhée; la réunion a bon aspect. Le poids a diminué d’une once. Bismuth et décoction blanche laudanisée. — Le 12, il est survenu quelques vomissements; la diarrhée augmente; l’appétit est nul. L’enfant a perdu onze onces (330 gr.) depuis hier ; il ne pèse aujourd'hui que sept livres et quatre onces (3 k. 620). La réunion se défait; les bords des lambeaux s’ulcèrent. — Le 13 , perte de dix onces dans les dernières vingt-quatre heures. Malgré tous les soins imaginables, et tous les moyens employés, la diarrhée continue accompagnée de vomissements. — Le 14, l’enfant ne pèse que six livres, c'est-à-dire une livre treize onces (890 gr.) de moins que le jour qui précède l’opération. La mort survint dans la journée. L’autopsie ne put être faite.

Résumons les principaux traits cle cette observation. Enfant de six jours affecté d’une large division du palais qui ne peut être comblée par le procédé ordinaire à cause de la rigidité des lambeaux; ceux-ci très épais sont trop courts pour pouvoir s’infléchir l’un vers l’autre, ce qui tient à ce que le palais dans son ensemble est plus large que profond; la bouche d’un nouveau-né bien conformé a moins de profondeur que de développement transversal. Je remédie à cet inconvénient par l’application d’un procédé anaplastique qui pourra rendre des services dans des cas analogues.

L’enfant est mort huit jours après l’opération par suite d’alimentation anormale; il a succombé en présentant tous les symptômes de la gastro-entérite qui se déclare chez les enfants artificiellement allaités et nourris à la cuiller. Le milieu dans lequel se trouvait notre opéré (une salle d’hôpital) a rendu cette alimentation plus rapidement mortelle. Le lendemain du jour où la diarrhée s’établit, les lambeaux que je considérais comme soudés se désunissent et s’ulcèrent.

On voit d’après les pesées que l’opération n’a eu qu’une influence très modérée sur le poids de l’enfant qui n’a baissé que de trente grammes pour les regagner déjà le lendemain. Quatre jours après l’opération, il avait gagné cent-vingt grammes, et il atteignait le maximum de son poids, bien supérieur à celui qu’il présentait le

jour de son admission. Le résultat des pesées établit nettement l’absence de réaction à la suite du traumatisme. C’est en effet dans les deux jours qui suivent l’uranoplastie que les adultes présentent quelques phénomènes intlammatoires. La perte de trente grammes du poids le jour de l’opération chez notre petit opéré s’explique et par la perte de sang et par le manque d’alimentation dans la matinée de ce jour. Les deux jours qui précèdent la mort, l’enfant perd un total de 890 grammes; il meurt avec une perte totale du poids initial de 830 grammes. Ces faits mettent bien en évidence la vraie cause de la mort, une alimentation anormale, insuffisante.

IIIe observation. — Constance Chamot, âgée de douze ans, entre à f Hôpital cantonal le 18 novembre 1869. Cette jeune fille, brune, vigoureuse, d’une figure agréable, de bonne santé, est affectée d’une large division médiane, incomplète, congénitale, du palais. Les parents sont bien constitués ; il n’existe aucun vice de conformation chez leurs autres enfants. Le palais de la petite fille qui m’est confiée présente une fente dont l’origine est à cinq millimètres en arrière de l'intervalle des deux

Fig. 10.

incisives médianes. L’arcade dentaire, régulière, a sa courbure normale. La fissure va s’élargissant progressivement, de manière à avoir au niveau delà première grosse molaire un peu plus de deux centimètres, vingt-deux millimètres, de vide. Le vomer, adhérent à l’épine nasale antérieure, est

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suspendu au-dessus de la tissure , à sa place normale sur la ligne médiane. Les apophyses palatines sont atrophiées, amincies, et les palatins ont tout au plus le tiers de la dimension qu’ils devraient avoir. La hauteur moyenne de chaque demi-voûte du bord de la division au collet des dents est de quinze millimètres. La forme générale du palais est arrondie et non point ogivale. Les deux moitiés du voile sont rudimentaires, très petites et repliées contre les parois latérales du pharynx. Les piliers antérieurs sont tendus. La membrane fibro-muqueuse du palais est rosée, bien vascularisée et d’une épaisseur convenable.

L’enfant parle avec peine, avec efforts, d’une manière inintelligible ; le nasonnement est considérable. La mastication , la déglutition se font difficilement, et la malade est toujours obligée de renverser la tête en arrière pour avaler et pour faciliter la chute des aliments dans la cavité du pharynx.

L’enfant, complètement anesthésiée par le chloroforme, est opérée le 25 novembre. Le bistouri conduit d'arrière en avant à partir de l’origine du voile, rase les dents jusqu’à l’incisive latérale de chaque côté. Les bords de la fente sont ensuite avivés par une incision qui longe, à la distance d’un millimètre, la solution de continuité, et qui aboutit aux incisives médianes. Après avoir été ainsi tracés, les lambeaux sont décollés avec une rugine qui racle les os de dehors en dedans par les incisions latérales. Les deux moitiés du voile sont alors détachées des parties dures avec des ciseaux courbes; puis les incisions latérales prolongées à droite et à gauche sur les côtés du voile palatin, les lambeaux s’affrontent spontanément. Ils sont maintenus en contact sur la ligne médiane par six points de suture métallique, placés avec l’aiguille de M. Trélat. La brèche osseuse est ainsi entièrement comblée. La durée de l’opération a été d’une heure. Vomissements chloroformiques qui durent jusqu’à midi. Glace; lait; bouillon. — Le 26: Nuit bonne. Etat général excellent. Injections de propreté dans la bouche et dans le nez. — Le 27 : Tout va bien. Café au lait; soupes. Ecoulement abondant de mucosités parles incisions latérales. L’enfant mange très proprement; la déglutition se fait très bien à la grande joie de l’opérée. Le cinquième jour la malade se lève; elle prend des œufs, du pain trempé dans son café. — Comme le lambeau du côté droit est attiré en dehors par le pilier antérieur, je coupe celui-ci en travers. Le 2 décembre, j’enlève les deux fils placés en avant, et le 6, les derniers. La réunion est complète sur toute l’étendue de l’avivement, c’est-à-dire jusqu’au niveau de la seconde grosse molaire.

Les résultats de cette opération, dont les suites ont été d’une remar-

quable simplicité, sont bien représentés par la figure 2. La forme des lambeaux s’y trouve un peu tourmentée, à la vérité ; ils ont un relief qui

Fig. 11.

n’existe pas en réalité ; la cicatrice médiane n’est pas aussi déprimée, aussi enfoncée que cela paraît sur le dessin, fait, comme les autres, d’après un moule en plâtre ; la cicatrice latérale gauche est mince, linéaire; tandis que l’autre est plus large et plus courte, ce qui provient de la rétraction plus forte du lambeau de droite, plus étroit que le congénère à cause de la hauteur moins grande de la demi-voûte correspondante. La nouvelle voûte fut quelque peu rétrécie; la distance entre les deux secondes petites molaires était de 34 millimètres ; elle n’avait plus que 32 millimètres trois mois après l’opération.

La jeune fille, très satisfaite de cette restauration, réclamait avec instance la continuation et l’accomplissement de l’œuvre. — Le 13 février, je procède à la réunion du voile, l’enfant étant chloroformée. La bouche était maintenue ouverte à l’aide d’un manche de cuiller placé de champ entre les dents. Les deux moitiés du voile durent être de nouveau détachées et mobilisées vers la ligne médiane ; après avoir été avivées , elles sont réunies ; l’avivement fut très difficile à cause de l’épaisseur du voile ratatiné, replié de chaque côté. Je place cinq fils d’argent qui sont tordus avec soin de façon à bien affronter les parties saignantes. Gomme les piliers antérieurs sont très tendus, je les coupe en travers d’un coup de ciseaux. Le voile est aussi relâché que possible.

L’enfant qui est très vive observe peu de tranquillité; elle s’agite dans

son lit, et demande le lendemain déjà à se lever. Le voile est gonflé, tendu. Soif ardente. Eau fraîche, eaudeseltz comme boisson ; glace. Bouillon; potages; lait. — Le 15 février, deux des fils inférieurs ulcèrent et coupent les tissus ; ils sont retirés. Chlorate de potasse en solution pour laver la bouche; attouchements avec un pinceau trempé dans la teinture d’iode. Le 16, l’ulcération gagne en haut; elle se glisse entre les fils supérieurs et disjoint la réunion. Le 17, l’échec de cette seconde opération est complet. L’état de choses est ce qu’il était après la restauration de la voûte du palais.

Cet insuccès de la staphylorrhaphie s’explique par l’atrophie considérable des parties qu’il s’agissait de réunir; les deux moitiés du voile étaient tout à fait rudimentaires, et pour les étaler, pour les étendre , il fallait exercer sur leurs bords une certaine traction, qui fut assez considérable pour que les fils aient ulcéré les chairs sur le point où la tension se trouvait la plus forte. L’extrême largeur de la division palatine augmentait aussi les difficultés de l’occlusion de la solution de continuité. Quoi qu’il en soit, la réussite de l’uranoplastie eut pour résultat de ramener une déglutition normale; l’enfant mange, comme une personne bien conformée , sans peine et sans fatigue. Le nasonnement persiste, cela va sans dire, toutefois le langage est devenu intelligible, et la jeune fille s’exprime avec facilité.

IVe observation. — Marguerat, Frédéric, âgé de neuf ans, entre à l’hôpital cantonal de Lausanne le 2 mars 1870. Ce jeune garçon, né de parents bien conformés, est affecté d’une division congénitale du palais. Ainsi qu’on le voit sur le dessin, qui est la représentation exacte d’un moule en gypse, la fissure médiane commence à un centimètre des incisives du milieu. Entre elles et l’origine de la fente se trouve une espèce de tubercule allongé, qui représente le raphé hypertrophié du palais , et qui occupe toute la hauteur de la partie intacte de la voûte ; c’est peutêtre le vestige d’une soudure tardive de l’arcade alvéolaire. Au milieu de la fissure et suspendu dans le vide au-dessus d’elle, se trouve le vomer qui occupe sa position normale. La division palatine présente en moyenne dix-huit millimètres de largeur. La distance entre les premières grosses molaires est de trente-neuf millimètres , et la hauteur de chaque demivoûte de seize millimètres.

Fig. 12.

La forme générale du palais est un peu aplatie; au lieu d’être élevée en forme d’ogive, par exemple, la voûte est plutôt abaissée. Le contour de l’arcade alvéolaire est régulier.

Ce qui frappe encore, lorsqu’on examine la bouche de ce garçon, c’est le volume exagéré de la langue; cet organe, excessivement développé, remplit toute la cavité buccale; il s’applique partout et toujours contre la partie supérieure de celle-ci.

L’enfant, petit pour son âge , est cependant fort bien musclé ; vivant toujours en plein air, halé par le soleil, il jouit d’une bonne santé. Son langage est très difficile à comprendre; souvent même il est impossible de saisir le sens de ce qu’il veut dire; pourtant ce jeune garçon fait tous ses efforts pour s’exprimer un peu convenablement ; il cherche à suppléer par plusieurs artifices aux inconvénients de sa difformité; on voit sur sa figure toute la peine qu’il se donne pour parler; les muscles de la face entrent tous en jeu, et ceux du nez augmentent ou rétrécissent, suivant le cas, l’orifice des narines.

Uranoplastie le 9 mars. Les incisions latérales commençant sur le côté du voile viennent se terminer en dehors des incisives externes. Le bistouri coupe ensuite les tissus mous dans toute leur épaisseur d’arrière en avant de chaque côté sur les bords de la fissure. J’enlève entièrement le tubercule médian dont j’ai parlé; il aurait gêné la réunion; de la

sorte les incisions centrales se terminaient derrière l'intervalle des deux incisives médianes. Avec ma rugine courbe les lambeaux sont rapidement détachés des os; l’hémorrhagie assez abondante n’a rien d’inquiétant; l’enfant prend de temps en temps des morceaux de glace qu’il garde dans la bouche. Le sang est étanché avec des fragments d’éponge fixés au bout de petites baguettes. Les insertions postérieures du voile sont coupées avec un couteau à iridectomie coudé. Les lambeaux s’affrontent alors seuls en quelque sorte ; lorsqu’ils sont bien essuyés je place quatre fils métalliques ; je me sers de fil de fer très mince et bien flexible. Comme les sutures étaient assez éloignées les unes des autres, je place encore, lorsqu’elles eurent été fixées, deux points superficiels avec une aiguille fortement recourbée. Tout va si bien, la réunion se fait si facilement, que je suis tenté de réunir aussi les deux moitiés du voile qui se touchent par bien des points. Toutefois je m’abstiens; l’opération a duré une heure et demie, en comptant les arrêts nombreux; l’enfant, qui a montré beaucoup de courage et de patience, est fatigué; de plus, les chances moins grandes de réussite de restauration complète faite d’un seul coup, m’engagent à m’en tenir pour aujourd’hui à l uranoplastie seule. — Le 10, la nuit a été bonne; le malade souffre un peu. Le fil inférieur a coupé le bord gauche du voile que je détend par la section des deux piliers antérieurs ; les lambeaux sont gonflés. Soupe; lait; vin; café. — Le 11, pas de douleur. Comme hier. — Le 12, j’enlève le fil antérieur et le troisième. Bouche humide, fraîche. Toutes les plaies sont grises; je les excite en les touchant avec un pinceau trempé dans la teinture d’iode. Même régime; compote de pommes en plus. — Le 13, l’enfant se lève. Injections de vin aromatique dans le nez. Le gonflement des lambeaux diminue. On ôte les derniers fils. Viande hâchée. — Le 15, je soutiens la réunion en maintenant les lambeaux rapprochés à l’aide d’une bandelette de plomb recourbée en anneau. — Le 17, le plomb fut déplacé; malgré cela il s’est formé en arrière à l’origine du voile une étroite réunion par granulation; je déchire ce petit pont en replaçant le plomb; le soir je touche avec la teinture d’iode. — Le 18, je fais garder le lit à notre opéré qui est très vif et pétulant, afin d’obtenir de sa part un peu de tranquillité, et aussi pour que les mucosités nasales ne stationnent pas sur le nouveau palais, mais afin qu’elles coulent en arrière. — Le 22, extraction de l’anneau de plomb. L’occlusion de toute la fente osseuse est complète.

Le 13 mai, je procède à la réunion du voile. L’enfant est chloroformé. Les mâchoires sont maintenues écartées à l’aide du bâillon de Smith. Je place quatre fils; la luette est comprise dans la réunion. Les péristaphy-

lins internes sont coupés avec .un ténotome à double tranchant. Malgré toutes les précautions qui furent prises, cette opération ne réussit pas. Les fils ulcérèrent les tissus partout; tous les points de suture furent enlevés le troisième et le quatrième jour. Cet échee provenait de la langue qui, comprimée par le nouveau voile, réagissait contre lui, le repoussait continuellement en haut en tiraillant les fils qui eurent bientôt coupé les chairs. C’était une opération à refaire en se mettant en garde contre cet inconvénient.

Le 18 juin, notre petit garçon est anesthésié parle chloroforme. Le spéculum de Smith fixé, j’avive le voile sans toucher à la luette. Je place quatre fils de fer qui sont noués ; ceci fait, je sectionne les piliers postérieurs ainsi que les antérieurs avec les ciseaux. J'engage l’enfant à tenir sa langue au repos le plus complet et à manger avec précaution ; silence absolu. Le premier fil est ôté le 25. Le 26 j’enlève les deux suivants, et le 29 le dernier. Sauf l’extrémité de la luette qui n’a pas été avivée et qui' reste bifide, la réunion se trouve partout complète.

Fig. 13.

Le résultat plastique de cette urano-staphylorrhaphie est le plus beau qu’on puisse obtenir ; il est tel qu’il faut un œil exercé pour s’apercevoir que le palais a été reconstruit. La figure 4, faite d’après une empreinte prise dix mois après la dernière opération , montre bien l’état actuel des choses. La voûte pala-

tine lisse, régulière et parfaitement conformée; il n’y a pas d’enfoncement de la cicatrice centrale,, pas de dépression des incisions latérales ; le seul indice des traits du bistouri, c’est une ligne étroite, un peu moins colorée que le reste de la muqueuse, qui tend d’ailleurs à s’effacer. Il n’y a pas de reproduction osseuse.

Encore ici je constate une diminution , moins marquée , il est vrai, que dans les deux autres cas, mais pourtant fort appréciable, de la largeur de la voûte après l’opération. Avant l’uranoplastie , par exemple , la distance qu’il y avait entre les deux premières petites molaires était de trente-trois millimètres; elle est de vingt-neuf actuellement; entre les dernières molaires il y avait trente-neuf millimètres ; il n’y en a plus que trente-sept. On trouvera que ces différences sont bien petites; c’est vrai. Aussi à défaut d’un rétrécissement réel de la voûte amené par la rétraction cicatricielle des lambeaux , il est permis de croire à un arrêt momentané du développement du palais dans le sens de la largeur en dehors. Si dans le cas particulier, la mensuration de la voûte n’établit pas péremptoirement sa diminution transversale , elle n’est que la preuve d’un temps d’arrêt dans son accroissement latéral ; on ne peut que conclure à une diminution relative de la fissure osseuse , le palais se développant en dedans de chaque côté vers la ligne médiane, et cherchant à combler l’espace qui reste entre les os. Chez mes autres opérés, la diminution de largeur de la voûte démontre nettement le rétrécissement de la division du squelette par la traction continue des chairs du palais.

Un fait intéressant à noter dans cette opération , c’est l’obstacle apporté par la langue à la réunion des tissus. Chez ce jeune garçon, la langue très large, très épaisse, venait toujours soulever au moindre mouvement qu’elle faisait le voile qui s’appuyait, même au repos, sur elle ; la langue était bridée , pour ainsi dire , par le voile reformé. La section des piliers qui détacha le voile de ses insertions inférieures permit à celui-ci de remonter avec une certaine liberté et de se mieux prêter aux mouvements de la langue ; dès lors le succès fut assuré.

RÉSULTATS DE L’URANOPLASTIE

Les résultats de l’uranoplastie , appliquée aux divisions congénitales, doivent être considérés à deux points de vue : d’abord sous le rapport de la forme et de la solidité des parties reconstituées ; puis sous celui des services que peut rendre le nouveau palais dans la phonation et dans la déglutition.

Nous divisons donc cette étude en deux parties : la première comprenant les résultats plastiques, la seconde les résultats fonctionnels.