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nous étudierons à part. Nous les avons surtout SUIVIS au cours de la tuberculose. Dans les autres affections, ils sont peu intéressants à étudier. C'est ainsi que, après l’ablation du cancer du rein, la généralisation peut se faire sur l’uretère, comme elle se ferait sur un organe voisin ou lointain: REYNËSs a publié un exemple de cel
accident.
A. — Complications communes à toutes les variétés pathologiques d'uretères.
lo Hématuries d'origine urétérale. — Ordinairement, après une néphrectomie, les premières mictions sont teintées de sang. La section de l’uretère, l’hémorragie qui se fait dans le rein au cours de la néphrectomie sont les causes de cette légère hématurie, qui n'a pas la plus minime gravité.
Mais quelquefois il s’agit d’un accident plus grave. ALBaRRAN mentionne quelques cas de Morris et GiorpANo, dans lesquels un hémalome de la loge rénale s’évacua par l’uretère. Pousson a publié un cas identique. PasTEAU a montré que, dans quelques cas, ce sont les parois de l’uretère qui saignent après la néphrectomie.
2 Les fistules urinaires. — L'uretère, après la néphrectomie, peut laisser passer non seulement le sang qui vient de la région rénale ou de ses parois, mais aussi l'urine du rein sain qui reflue vers la plaie lombaire. Les cas où il y aurait reflux urinaire simplement dans la partie inférieure de l’urétère n’ont aucune
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histoire clinique. Il n’en est pas de même de ceux où Purine vient trouver une issue au niveau de la plaie lombaire.
Nous n'avons observé aucun exemple de ce reflux d'urine, mais nous avons trouvé, dans la littérature médicale, quelques observations. D'ailleurs, il semble que ce fait soit plus fréquent que le nombre des faits publiés ne le laisserait croire.
Voici quelques observations :
Obs. XII (Résumé). — HarTManx. AReflux d'urine dû à une dilatation de l'uretère; quérison par l'urétérectomie.
Femme néphrectomisée le 28 novembre 1896. Uretère fixé dans l’angle inférieur de la plaie. Comme je trouvais au toucher vaginal un uretère gros et douloureux et que je craignais de voir réapparaître les accidents, je me décidai à désinfecter cet uretère.
1 cathétérisme suivi de reflux de l’urine par la fistule urétérale qui dura d’une manière permanente.
Le 14 janvier 1897, urétérectomie. Guérison.
Examen de l’uretère :
Augmentation considérable de calibre dans sa partie moyenne. Il est gros comme le doigt et s'amincit à ses deux extrémités. L'épaisseur des parois ne présente rien de particulier du côté vésical; du côté rénal, les parois sont plus que doublées d'épaisseur. Dans toute la partie où il est dilaté, l’uretère a des parois très amincies.
Obs. XIIL (Résumé). — HaBerer. Reflux d'urine dans l'uretère après une néphrectomie pour tuberculose. Guérison spontanée.
Joseph Boroc, 25 ans, agriculteur, marié, reçu le 30 jan-
vier 1910. Depuis 2 ans, se plaint de douleurs dans la région
lombaire droite, cyslite, pyurie. Depuis octobre 1900, douleurs dans l'urètre, miction tous les quarts d'heure. L’uriné est trouble, la réaction est faiblement acide. Pus, albumine, pas de sucre, pas de bacille de Koch. Cystoscopie, vessie très sensible. La capacité est de 20 à 30 centimètres cubes, Le cathétérisme de l'uretère gauche réussit.
Le 17 février, hématurie avec douleur à droite.
Le 19 février. néphrectomie, ponetion du pôle inférieur du rein qui est caséeux. Tamponnement à la Mickulicz.
Le 20, urine 450 centimètres cubes. Pouls à 76 et 82 le soir.
Le 21, urine 890 centimètres cubes, plus claire, bon état général, pouls à 65.
Le jour suivant, urine 500 centimètres cubes, trouble.
Le 27, la quantité des urines monte à 2.000 grammes.
Le 2? mars, oligurie, toute l'urine passe dans l’uretère et de là dans le pansement; du carmin d'indigo injecté dans la vessie monte directement dans la plaie de néphrectomie, impossibilité de laisser une sonde à demeure; bon aspect de: la plaie; patient très faible, on ne peut penser à une urétérectomie, (
Le 12 avril, il n'y a plus de reflux d'urine.
Traitement de la vessie à l’acide phéniqué etau gaïacol.
Le 6 mai, état général meilleur, urine plus pure, la plaie est presque fermée.
Obs. XIV. — Rarin. /eflux d'urine dans un urelère dilaté. Guérison.
Malade de 20 ans; depuis 2 ans, 1l présente de l’albumine, el actuellement son urine modérément purulente ‘contient des bacilles de Koch. Les mictions sont fréquentes, toutes les heures la nuit, un peu plus souvent le jour. Il a souffert un peu du rein droit qui est mobile et un peu augmenté de volume. Prostate et testicules sont indemnes.
Au cystoscope, je constate que les deux orifices urétéraux
sont normaux. Je sonde le côté gauche, supposé sain. Dans l'urine contrifugée, je trouve un ou deux globules blancs, deux inoculations furent faites avec l'urine du rein gauche : l'une fut négative, l'autre positive.
Le résultat nous laissa dans le doute, si bien que je résolus de faire uu nouvel examen; mais je rencontrai des difficultés pour introduire le cystoscope, je dus y renoncer. L'état général restait assez bon, maïs l’état local empirait.
De sorte qu'après avoir exposé au malade sa siluation avec les doutes qu’elle comportait, il fut décidé de pratiquer la néphrectomie droite.
Le rein, enlevé le 11 mars dernier, était atteint de lésions tuberculeuses nettes, mais cependant moins avancées que je ne l’aurais cru. Le bassinet présentait une légère dilatation.
L'uretère était un peu lésé et très légèrement dilaté avec une paroi un peu amincie.
Le malade alla d'abord bien, puis il eut de la fièvre qui disparut après un pansement fait le 18, au cours duquel les dräins qui étaient bouchés furent nettoyés. Le soir, le pansement est inondé d'urine, le malade n’a pas uriné de toute la journée et la vessie paraît vide. Toute l'urine a donc passé par la plaie.
Depuis lors, la fistule a persisté, le malade émettant une quantité d'urine, par les voies naturelles, variable suivant celle qui trouve son issue par la fistule lombaire. Le reste de la plaie s'est réuni par première intention.
La sonde à demeure a été appliquée sans aulre résultat que de tarir, d’une façon momentanée, l'écoulement de la fistule.
Cinq mois après l'opération, la fistule persiste encore, bien qu'elle ne donne issue à l'urine que d'une façon mtermittente. Par contre, le malade a quelquefois de la fièvre qui diminue quand l'écoulement de l'urine par la fistule est plus considérable.
Enfin, vers le 6° mois, la fistule s’est tarie.
EF, Re
Obs. XV (Résumé). — Micnon. Reflux d'urine par l'urelère.
Lors de mon internat à Necker, à la suite d’une néphrectomie faile par un de mes maîtres pour tuberculose, il se produisit, par la région lombaire, un reflux d'urine assez important pour traverser le pansement. Dans ce cas particulier, l'uretère était extrêmement malade. Au cours de la néphrectomie, on avait conslalé qu'il était plus large que le pouce, Je ne sais quelles ont été les suites de cette complication, mais, pendant 10 jours au moins, l'urine s’écoulait
abondamment dans la plaie.
Obs. XVI (Résumé). — Pasrgau. Aeflux d'urine après néphreclomie pour tuberculose. Guérison.
Cas observé du temps où j'étais chef de clinique à Necker. Il s'agissait d'une néphrectomie pour tuberculose rénale. On avait fait une ligature urétérale, Or, quelques jours après, on vit très nettement de l'urine vésicale passer par la plaie lombaire. J'en eus la certitude absolue en faisant un lavage de la vessie. Le drain fut laissé en place et, au bout d’une quinzaine de jours, tout se ferma spontanément.
Obs. XVII (Résumé). — DrEsnos. Æeflux d'urine. Guérison
spontanée.
1° Cas ancien.
Pyonéphrose, néphreetomie.
Uretère peu malade; pendant 7 à 8 mois, le malade a rendu de l'urine en assez grande quantité par la plaie, puis la guérison est survenue sans autre traitement que des injections antiseptiques banales.
2° Anurie calculeuse, infectée au 5° ou 6° jour de l’anurie; j'ai fait une néphrotomie pour retirer un calcul. Le rein avait continué à suppurer el l’urine passait par la plaie. Je fis une opération itérative quelques: mois après et j’enlevai le rein.
L'uretère était extrêmement dilaté puisque, pendant que je faisais des lavages de la plaie, le liquide passait immédiatement et à gros jet de l’uretère dans la vessie, de sorte que le malade urinait aussitôt el qu'on pouvait prolonger la miction indéfiniment. |
Inversement, de l'urine sortait de la plaie pendant les mictions. |
Une guérison spontanée s’est produite, l'uretère s’est fermé en un Lemps assez long, près d’une année, après l'opération.
Obs. XVIII (Résumé). — JEaxBrau. Reflux d'urine
Jeanbrau avait constaté une ulcération de l'orifice urétéral. Cette ulcération s'étendit malgré la néphrectomie et, le sphincter étant détruit, l'urine s’écoula par la plaie.
Quelles sont les impressions qui se dégagent de la lecture de ces observalions? Elles concernent différents
points :
Le moment d'apparition du reflux. — Dans les néphrectomies sous-capsulaires, lorsque l’uretère n’a pas été lié isolément, on peut observer ce reflux des urines dès les premiers jours.
Mais généralement, dans les néphrectomies ordinaires, on ne le voit guère que plusieurs jours après l’opération, lorsque la ligature de l’uretère tombe.
Dans le cas de HABERERN, la néphrectomie fut faite le 12 février, et ce fut le ? mars que le reflux apparut.
Le malade de Rarin fut opéré le 11 mars et le 18 du même mois le reflux apparaissait. Dans les autres observations, le moment précis de l’apparition de l'école ment de l'urine n’est pas indiqué.
Sa durée. — Arparran dit que dans tous les cas il “a vu l'écoulement d'urine diminuer et disparaître à mesure que la cicatrisation de la plaie progressait. Dans toutes les observations que nous mentionnons, sauf une, la fistule urinaire se tarit spontanément. Elle a une durée variable qui va de plusieurs jours à plu-
sieurs MOIS.
La quantité d'urine qui reflue. — Elle est généralement considérable. C’est la moitié, au moins, de l’uriné qui s'écoule par la plaie lombaire, quelquefois la totalité, si bien que le malade ne présente plus de miclions par les voies naturelles. Il semble que l'uretère se comporte comme un diverticule de la vessie. Il y a ‘à remarquer, dans les observations de RarIN, que l'urine ne s'écoulait plus dans les derniers temps que d’une facon intermittente, et que la fièvre du malade augmentail, quand l'urine se déversait moins hbhrement par
la plaie lombaire.
Les causes de ce reflux. — Pour qu'il se produise, il n'est pas indispensable que l'orifice supérieur de l'ure- -tère soit fixé à la peau de la plaie lombaire. La seule circonstance nécessaire, c’est l’ulcération de l’orifice vésical et la dilatation de l’uretère. Dans l'observation de Rarix, l’uretère était très légèrement dilaté avec une paroi un peu amincie. Dans l'observation de Micmon, - l’uretère était plus large que le pouce. Dans la seconde .observation de Desnos, l’uretère était extrêmement dilaté, « puisque, dit-il, pendant que je faisais des
LRU
lavages de la plaie, le liquide passait immédiatement, et à gros Jet, de l’uretère dans la vessie ». 4 |
Dans le cas de JEANBRAU, il y avait une ulcération de l’orifice vésical qui s'étendit malgré la néphrectomie. Enfin, HABERERN cite une observation de KRAECKE, que nous n'avons pu vérifier, et où il est dit que l'uretère était très élargi.
L'ulcération de l’orifice vésical et la dilatation urétérale se rencontrent surtout dans la tuberculose de l’appareil urinaire. Aussi, le reflux se produit généralement après la néphrectomie faite contre cette affection. Cependant, les malades de Desnos avaient eu, l’un une pyonéphrose, l’autre un calcul.
3° Urétérites. — La connaissance de l’urétérite évoluant après la néphrectomie est de date relativement ancienne. Elle se rencontre après les interventions pour pyélonéphrite et surtout pour pyonéphrose. Voici quelques observations prouvant son existence.
Obs. XIX. — Rousseau. Urétérile. purulente après une néphrectomie pour pyonéphrose quérie par une urélérectomie en trois lemps.
François Auguste, 20 ans. Fièvre typhoïde.
Pyonéphrose droite. Néphrectomie le 27 avril 1892: Le rein élait un kyste purulent à parois très minces, communiquant en bas avec le bassinet, très distendu, et l’uretère de la grosseur de l'intestin. L'uretère fut fixé à. la partie inférieure. de la plaie. Le 15 mai, le point qui tenait l'uretère s'est éga- : lement détaché. A la partie inférieure de la plaie, il existe une fistule par où s'écoule du pus. En pressant, on détermine une, douleur assez vive qui correspond au trajet de l'uretère.….
PT Nc
Cystoscopie. On voit l'uretère droit, par où s'écoule une grande quantité de pus. Avec une sonde fine, on arrive à cathétériser, par l'orifice vésical, l'uretère droit. Il s'échappe du pus par la sonde, Intermiltence de l'élimination purulente.
1° Urélérectomie. L'uretère élait gros comme une anse d'intestin grèle moyenné dilatée. Les adhérences déterminées par les sutures qui unissaient l'uretère à la plaie sont détachées. L'uretère se déchire et un petit bout inférieur reste dans la plaie.
2 Le 5 juillet, le même écoulement de pus provenant par la plaie, M. Reynier se décide à aller à la recherche du bout inférieur de l’uretère.
Nouvelle opération. Impossible de trouver l'uretère.
3 Le 5 novembre, après alternative d'urine claire et purulente, intervention sus-pubienne.
On constala, cette fois encore, avec le cystoscope que le pus sortait en tourbillon à droite, d'un point vésical limité, correspondant à l'orifice de l’uretère.
Intervention voie inguinale. Il restait un bout d'uretère long de 12 centimètres. IT était fermé à son extrémité supérieure. Il présentait le calibre de l'intestin. Ablation de ce
fragment. Guérison.
L'urétérite peut s’observer à la suite d’une néphrectomie pour contusion rénale, comme en témoigne l'ob-
servalion suivante :
Obs. XX (Inédite). — Néphreclomie en février 1912 pour contusion. Urélérile muco-purulente consécutive.
Tir..., charretier. Opéré d'urgence le 28 février 1912 à Saint- Antoine par MM. Sésouener et Perpoux pour une contusion du rein droit. Néphréctomie. Guérison.
Le malade nous est envoyé au mois de juin 1912. Il se plaint de souffrir dans le côté droit de l'abdomen. Les douleurs sont survenues quelques semaines après la néphrectomie, ce sont
bre
des douleurs sourdes, spontanées. Elles n’ont pas empêché le malade de travailler. Ce dernier affirme qu'elles ne siègent pas au niveau de la cicatrice de la néphrectomie. Elles siègent beaucoup plus bas et plus en avant, et le malade montre spontanément de la main une ligne douloureuse allant du rebord des fausses côtes vers la région pubienne, et le malade trace ainsi sur sa paroi abdominale le lrajet de l’uretère. Il ne présente aucun trouble vésical. Il n’y a paë de pollakiurie, pas de douleurs à la miction et le malade N'a constaté aucun trouble des urines. Celles-ci n'ont jamais été rouges.
A l'examen du malade, on voit une cicatrice dans la région lombaire droite. Elle est irrégulière, mais souple et complètement indolore.
On constate de la douleur sur tout le trajet de luretère, sans que celle-ci soit plus nette en certains points.
L'examen des autres appareils ne montre rien d’anormal.
Examen cystoscopique :
Vessie normale.
L'orifice urétéral du côté droit qui a été néphrectomisé présente un orifice béant. En l'examinant, on voit qu’il présente des contractions en nombre beaucoup moindre que du côté normal et, pendant les huit ou dix minutes que dura l'examen, nous vimes à 3 reprises, 3 contractions de l’orifice, espacées, s'accompagner du rejet de mucosités. Celui-ci nous fit admettre le diagnostic d'urétérite. Le cathétérisme de cet uretère avec une sonde n° 12 fut facile, non douloureux, et permit d'atteindre une distance de 32 centimètres. Il n'y avait aucun arrêt dans la lumière de l’uretère et il n’y avait aucune rétention urétérale,
Le cas nous parut être une forme d’urétérite muco-puru. lente; malheureusement, cette observation n'a pu être suivie, le malade ayant réintégré son pays natal, l’Ilalie, et ceci explique qu'elle ne soit pas plus complète. Elle ne montre bien qu'une chose, c'est l'éjaculation par l'uretère de mucosités.
De 0
L'observation suivante d’'IsRAEL est intéressante. Elle nous montre, après la cure radicale d’une hydronéphrose, l'apparition d’une uréltérite due à un calcul de
l’uretère qui avait été méconnu pendant l'opération.
Obs. XXI (Résumé). — Isragz. Empyème uréléral dû à un calcul de l'uretère. Urétérectomie.
Homme de 23 ans. (
Depuis trois ans, douleur dans la région rénale droite.
Mise à nu du rein. Hydronéphrose, néphrectomie droite.
On ne trouve pas, pendant l'opération, la cause de l'hydronéphrose, bien que l'uretère soit très élargi. Dix-huit jours après l'opération, urine complètement claire. Forte pyurie, alternant avec des urines claires, détermina, pendant un an et demi, des douleurs sur l'uretère, irradiant jusqu'à la vessie.
On constate que le pus vient de l’uretère droit.
Urine claire sort de l’uretère gauche. Cathélérisme à droite. Arrêt.
On diagnostique un empyème de lurelère, causé par une pierre à son orifice vésical, la radiographie montre une pierre au bout vésical de l’uretère. etes
Le 10 février, extirpation totale de l’uretère.
L'uretère avait l'épaisseur du gros intestin. I fut pris pendant un long lemps pour le côlon ascendant. Sa nature en fut reconnue quand on eut établi ses rapports avec les vaisseaux’ iaques. je ,
Poursuite de l’uretère presque jusque dans le petit bassin. On trouve une pierre à son entrée dans la vessie. Ligature entre vessie et pierre, et cela en remontant la pierre.
On décolle l’uretère de bas en haut et on l'extirpe.
Uretère plein de pus.
Guérison par première intention.
Voici une observation d'EscarT qui montre que, même ‘après ablalion partielle de l'uretère, une urétérite tenace
peul se développer :
Obs. XXII (Résumé). — Escar. Urctérile purulente après une néphrectomie pour pyonéphrose caleuleuse. Guérison..
Femme âgée de 37 ans, qui était atteinte de cystite chronique depuis six ans, liée à une pyélonéphrite calculeuse. Malgré une taille hypogastrique suivie de cautérisation, malgré l’ablation d’une énorme -pyonéphrose calculeuse et du segment lombaire de l’uretère, la vessie est restée encore sensible, le rein opposé est sain et donne des urines claires. De temps en temps, de petites débâcles, qui allèrent d’ailleurs en diminuant, témoignèrent que le bout inférieur de l'uretère jouait encore un rôle dans l'irritabilité vésicale; la fréquence des mictions était encore très grande, toutes les heures, puis toutes les deux heures. Les accidents ont diminué progressivement, mais ils constituent un ensemble typique de ce que l'on peut appeler la cystite du col urétéral.
Il y a enfin des cas où l'urétérite, qui évolue après la néphrectomie, était la seule, la principale localisation de la maladie urinaire avant l’intervention. Rien d'éton- -nant à ce qu’elle continue d'évoluer quand le rein n’est plus là. L'observation suivante d'Escar est un exemple probant de ce fait.
Obs. XXIII (Résumé). — Escar. Urélérile ayant simulé une pyélonéphrite et continuant d'évoluer après la néphrectomie. Guérison par urétérectomie totale.
Jeune femme de 27 ans, vient me consulter en 1908. Elle présentait des signes de pyélonéphrite. Elle avait des “débâcles intermittentes d'urine trouble, de la cystalgie,
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mais pas de cystite. Pas de douleur lombaire. Toutes les médicalions échouèrent, installation d’une sonde à demeure, redressement de l'utérus antéfléchi et guérison d’une métrite. Une colpotomie antérieure exploratrice resta sans résultat. La néphrotomie jointe à treize jours de sonde urétérale à demeure et la néphrectomie secondaire restèrent également sans effet : seule, l'ablation totale de l’uretère, pratiquée en deux temps avec cystectomie partielle, vint à bout des crises cystalgiques.
Enfin, dans quelques cas, la périnéphrite consécutive à la néphrectomie infecte l'uretère. Une observation de Rocuer, deux observations du professeur LEGUEU montrent que la guérison ne peut s’obtenir que par l'ablation des fragments de bassinet, s’il y en a, et l’urétérectomie totale.
Disons enfin que pour beaucoup d'auteurs le moignon urétéral infecté serait une des causes qui expliqueraient la formation de fistules purulentes lombaires après la néphrectornie.
C'est certainement après une néphrectomie que peut être étudiée, le plus facilement, la symptomatologie spéciale à l’urétérite. Quand il y a une urétéro-pyélonéphrite, il est plus difficile de savoir dans les symptômes ce qui appartient à l’uretère et ce qui appartient au rein. Comme l’urétérite post-opératoire ne présente aucun symptôme nouveau, mais simplement, à l'état isolé, les symptômes qui sont confondus avec ceux de la pyélonéphrite dans les urétéro-pyélonéphrites, nous n'en referons pas ici l’histoire clinique. Elle se manifeste par de la douleur sur le trajet de l’uretère, douleur
GTS
que l’on recherchera aux points classiques, et par l’évacualion de mucosités ou de pus dans la vessie. Un seul point est à noter : c’est la pyurie intermittente que présentent souvent les malades. Et c'est 1à un signe différentiel excellent avec la cystile où la pyurie est constante. En présence d'un malade qui à du pus dans les urines et des signes de cystite après une néphrectomie, il faut rechercher si la cystite est la seule affection en
cause ou si elle n’est pas entreténue par une suppuration du rein laissé où de l’uretère conservé. L'examen. cystoseopique tranchera ce diagnostic dans la mesure où l'état de la muqueuse permettra la recherche des ori-
fices urétéraux.
B. — Complications spéciales à l’uretère
tuberculeux.
lo Fistules lombaires dues à l'urétérite tuberculeuse. — Généralement, la cicatrisation est très lente après la néphrectomie pour tuberculose. La plaie se cicatrise en 3 à 5 semaines. Une petite fistule persiste quelquefois plus longtemps. Le professeur LEGuEu à écrit que, temporaire, la fistule se produit dans presque tous les cas. Mais il n ‘a jamais observé de fistule durant plus de 2 à 8 mois.
IsRaEL dit qu'une observation prolongée montre que la plupart de ces fistules guérissent spontanément. Leur nombre va diminuant avec la durée de l’observa-
PNB
- lion. La statistique suivante montre leur guérison pro-
gressive :
Dans la 2e moitié de laiire année, il y en a 29,4 p. 100
Dans la 2° année = 26,3 — De la 4° à la 8° année — 3,1 — Après la 8° année — 1,9 —
Le rôle de l'uretère dans la formation des fistules lombaires. — Le professeur LEGuEu écrit :
« Lorsque à la suite d'une de ces opérations on observe une fistule consécutive, on l'attribue à l’uretère, et, de fait, l'uretère avec ses lésions toujours tuberculeuses explique un bon nombre de ces fistules. Le bout inférieur se remet en communication avec la plaie et, soit directement, soit indirectement, contribue à entretenir la fistule. » Cette fistulisation peut dépendre de plusieurs facteurs, de fils de ligature placés pendant l'opération, de débris de la capsule rénale ou du bassinet, de la tuberculose de la graisse périrénale, de l'inoculation du champ opératoire.
.: Hn’est donc pas toujours facile de mettre en lumière le rôle de. l’uretère dans la formation de ces fistules. Cependant, quelques recherches peuvent aider à l’établir. 1° L'examen clinique de l’uretère et la recherche des points douloureux urétériques.
® 2° L'examen cystoscopique de l’orifice urétéral et des produits éliminés par cet orifice. Normalement, un uretère ne doit éliminer aucun produit.
‘3 L'examen du trajet de la fistule lombaire. Si le
trajet se dirige vers la partie supérieure de la région, il
est plus vraisemblable de penser qu'il persiste là une cavité qui entretient une suppuration, indépendamment de l’uretère.
4 L'’injection de pâte bismuthée de Beck a, dans certains cas, permis de déceler l’origine urétérale d’une fistule lombaire.
Dans deux cas, la simple injection de pâte bismuthée a amené Heirz-Boyer à découvrir une communication absolument insoupçonnée de fistules rebelles avec l’uretère et la vessie. Dans ces deux cas, il n’y avait pas la moindre indication qui pût permettre de penser à cette complication, pas le moindre reflux d'urine.
« Dans un premier cas (obs. 1), il s'agissait d’un trajet persistant depuis un an et qui avait fait l’objet de nombreux curetages. On avait même, au bout de six mois, pratiqué une véritable opération secondaire avec anesthésie au chloroforme et mise à nu de toute l’ancienne loge rénale. La fistule persistant avec une désespérante ténacité, on fit des injections de bismuth; le malade se mit à uriner des débris de pâle dans la miction qui suivit l'introduction de la pâte de Becx. Le fait s’est reproduit dans les deux séances suivantes avec le même caractère et sans que le malade éprouve le moindre trouble. Puis, ila disparu pour ne plus jamais se reproduire.
« Le second cas (obs. 2) concernait une fistule moins tenace. Elle ne datait que de quatre mois; le bismuth apparut dans les urines dès la première injection, mais, au bout de 3 injections, il ne passait plus, et, au bout d'un mois et demi, la guérison complète était obtenue.
Fait intéressant, ces deux cas ont élé parmi les succès les plus rapides de notre statistique et il semblerait que celte variété de fistules, se trouvant sous la dépendance d'un uretère béant, soit avec la pâte bismuthée particulièrement favorable comme pronostic. »
Les injections de pâte bismuthée peuvent done mettre: en évidence le rôle pathogénique de lPuretère dans la persistance de ces fistules.
L'absence du passage de la pâte dans les urines peu permettre d'éliminer le rôle de l’uretère et, à ce point de vue, Herrz-Boyer cite un cas.
« Il s’agit de l'observation 11 concernant un malade atteint de pyonéphrose calculeuse. Quand nous avons commencé son traitement, il y avait cinq mois qu'il avait été opéré. Dès le premier pansement, nous remarquons la présence d’un liquide séreux qui ressemble à de l'urine. Nous pensons alors à un reflux vésical, mais jamais, après les injections, la moindre parcelle de bismuth ne s'est échappée lors des mictions. Nous avons élé amenés à conclure que la cause de cette fistule rebelle, tout à fait exceptionnelle, dans les infections rénales banales, devait sa présence à un peu de substance rénale persistant au fond de la plaie ».
.o° L'examen radiographique de la fistule après injection de pâte bismuthée :
Si on voit la pâte bismuthée donner une ombre dans la direction du moignon urétéral, il est légitime de penser que c'est ce dernier la cause de la fistule. Si au contraire le trajet s'élève vers la partie haute de la loge rénale, l’uretère ne doit pas être mis en cause. |
En
6 La radiographie de luretèré après injection de collargol. re
On verra ainsi si le calibre de l'uretère s’élargit du côté de la lumière rénale.
IzLYës, de Budapesth, rapporte le cas d’un malade chez qui la nécessité de finir vite l'opération borna celleci à la seule néphrectomie. « Il ne tarda pas à se former, chez le malade, un rétrécissement au niveau de l’orifice vésical de l'uretère, — en y exerçant une pression, il en sortit un liquide trouble, sorte de pus qui y était retenu. J'ai donc rempli le tronc de l’uretère de collargol à > p. 100 que j ai introduit à l’aide d’une sonde urétérale, et j'ai fait la radiographie.
« La photographie obtenue montrait d’une façon précise que l’uretère avait atteint ia grosseur d’un doigt. J'ai procédé à son extirpation et le malade guérit. »
L'influence heureuse de l’urétérectomie sur l’évolution des fistules persistantes achève de mettre en évidence le rôle pathogénique du moignon urétéral.
BRoNGERSMA a rencontré une fistule persistante, qui n'a guéri que par une urétérectomie secondaire faite au bout de cinq mois.
Pascuris déclare que WicpBorz dut faire une fois l'urétérectomie secondaire pour une tuberculose de la plaie due à l'uretère.
Poncer a publié une observation probante dans la thèse de Liaudet.
Obs. XXIV (Résumé). — Liauper. fistule lombaire due à de l'urétérile luberculeuse et guérie par ur étéreclomie.
: Femme M, M., 28 ans... iii À 17 ans, a une première crise douloureuse dans la région rénale droite en 1882; en 1885, douleurs rénales r éapparaissent. Pollakiurie, mictions douloureuses. Pyurie, crises douloureuses. Jusqu'én 1890, ‘crises demeurent assez esparées. En 1890, frissons, urine purulente et-sanguinolente. Le. ?8 octobre, néphrotomie par Poncer. Il s'écoule pus et amas cCaséeux.
Fistule, douleurs réapparaissent.
Néphrectomie droite le 5 mars 1891, rein tuberculeux. Un mois plus lard, il reste une petite fistule. Jusqu'en février 1893, douleurs le long de l’uretère droit, pollakiurie.
Au mois d'avril, curettage de la plaie. Après cela, fistule
persiste. Envie fréquente d'uriner surtoul la nuit, douleur sur.
le trajet de l'uretère sans tuméfaction locale appréciable. Pas de signe de tuberculose du côté du rein gauche.
Le 18 octobre 1893, urétérecltomie par voie sous-péritonéale. Recherche difficile de l’uretère. Il est épaissi, entouré d’un issu cellulaire dur, scléreux et enflammé, Au niveau de la fistule, issu de cicatrice englobant l’uretère et intimement adhérent à-celui-c1. ,
L'uretère est oblitéré à sa partie supérieure sur une longueur de 8 à 10 millimètres; sa tunique externe est très vasculaire et très épaissie; il en est de même de la 1lunique
interne; mais on ne trouvé pas dans son canal i incisé d'ulcé-.
rations tuberculeuses.
Suites simples, guérison sans fistule.
On à peut-être admis avec quelque excès que l'uretère est la cause principale des fistules post-opératoires. Notre maitre, le professeur LEGuEu, pense actuellement
que le moignon urétéral n’a le plus habituellement aucune influence sur la fistulisation de la plaie. Il incrimine beaucoup plus le drainage, agent inévitable d’infection, particulièrement nocif s'il s'agit d'une lésion tuberculeuse. Depuis qu'il ne draine plus les plaies de néphrectomie pour tuberculose, celles-ci se ferment par première intention. Il semble donc que l'évolution qui se réalisa dans le domaine de la chirurgie abdominale s'accomplisse actuellement en chirurgie rénale. Les chirurgiens généraux, du jour où ils ne drainèrent plus les plaies de la laparotomie pour tuberculose péritonéale où génitale, observèrent exceptionnellement la fistulisaton de la paroi.
2° Ag'oravation des lésions tuberculeuses de l’uretère. — Autant la fistulisation de la plaie lombaire de plus ou moins longue durée estun phénomène fréquent après la néphrectomie pour tuberculose, autant l’évolution ultérieure d’une urétérite tuberculeuse avec développement d’abcès froid à la périphérie est un phénomène exceptionnel. Et ceci montre avec quelle facilité régressent les lésions si intenses de l’uretère, quand on a supprimé le foyer qui les entretenait.
N'y a-t-il pas un argument en faveur de l'origine hématogène de la tuberculose urinaire?
Obs. XXV. — Mario. Uréltérile purulente consécutive à une néphrectomie pour tuberculose. Guérison spontanée.
L'année dernière, j'opérais à Saint-Jean-de-Dieu un jeune homme atteint de tuberculose rénale droite très accentuée,
le rein gauche étant parfaitement sain. A la suite de l’intervention, tout alla bien, les troubles vésicaux s'’amendèrent notablement au point de devenir négligeables, L'état général se remonta, les urines reprirent leur limpidité normale, et tout allait bien, quand, sept mois après, le malade revenait me ‘trouver affolé pour me faire constater que ses urines étaient redevenues troubles, et me dire qu'il urinait de nouveau souvent, en même temps que son rein gauche était douloureux. C'était un garçon intelligent, candidat à une licence de langues, qui connaissait parfaitement son affection et qui, en présence de ces symptômes, concluait, en apparence avec juste raison, que le rein sain se prenait à son tour. Je l’examinai, le rein gauche élait un peu gros ou tout au moins perceéplible, sensible, disait le malade, el lout semblait démontrer en effet qu'il y avait récidive. Cependant, instruit par un cas précédent, celui que je vous citerai dans un instant, je lui donnai une lueur d'espoir et acceptai de refaire une exploration rénale qu'il demandait. Celle-ci fut décisive et je pus, tout heureux, lui montrer, sortant de la sonde urétérale gauche une urine absolument limpide. Il s'agissait d’une pyurie d'origine urétérale du côté enlevé qui disparut quelque temps après.
Obs. XXVI. — Marion. Abcès froid dans l’urelère. Urétéreclomie. Guérison.
Femme que j'avais néphrectomisée à Necker lors de mon passage en 1910. Le rein droit avait été enlevé, le rein gauche était sain, les suites de l'opération furent parfaites; or, quelques mois après elle revenait me trouver à Lariboisière pour des urines troubles et surtout des douleurs violentes, qui avaient reparu depuis quelques semaines. Heureusement, chez elle, des douleurs existaient indépendantes de la miction, localisées du côté néphrectomisé, et la palpation attentive de ce côté me permit de sentir un endroit dur et douloureux, qui ne pouvait être que l’uretère; je dus réintervenir et
faire l'ablation de l'uretère iléo-pelvien, dans lequel existaient 3 abcès froids.
La connaissance de cette suppuration tuberculeuse de l'uretère est précieuse, parce qu’elle permet en présence d'une pyurie d'innocenter le rein restant ou la vessie. Elle doit être cependant très exceptionnelle puisque M. LEGUEU n'a jamais eu l’occasion de réintervenir sur l’uretère après une néphrectomie.
3 (Complications de voisinage. — Enfin dans quelques cas, le moignon urétéral semble être la cause de complications localisées dans les organes environnants. ZuckERKkANDL et Pascakisont publié plusieurs cas. Voici un exemple. |
Obs. XXVII (Résumée)., — Pascaxis. Périlonite Tuberculeuse consécutive à une néphrectomie el abcès froid ouvert dans l’uretère.
H..., 36 ans, néphrectomie droite le 7 mai 1904. Rein gros comme une tête d'enfant, rempli de nombreux abcès tuberculeux, intimement fusionné aux tissus voisins au niveau du pôle supérieur, ablation de 5 centimètres d'uretère.
Le 1e" aoûl. ascite due à une péritonite tuberculeuse, douleurs abdominales, la plaie lombaire présente une fistule profonde de ? centimètres.
Mort par méningite le 7 février 1905.
A l’autopsie, carie tuberculeuse superficielle des 3 et 4 vertèbres lombaires. Abcès froid dans la gaine du psoas, abcès circonscrit à la place du rein droit et communiquant avec l’uretère droit.
