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ETUDE DES VARIATIONS DE LA CAPACITE ET DE LA PRESSION INTRA-URETERALE PHYSIOLOGIE DE L'URETERO-PYELOGRAPHIE RETROGRADE

Les différentes expériences physiologiques confirment indirectement, nous le voyons, la valeur de cette méthode moderne d’exploration, relativement aux aulres procédes. Paraissant plus éloignée de la physiologie que la pyéloscopie par exemple, elle est pourtant plus sûre pour le clinicien, et d’une fidélité éprouvée.

De même qu’elle décèle dans le rein avant et mieux que tout autre procédé, les moindres cavernules tuberculeuses ouvertes ou exclues, elle ne peut absolument pas laisser échapper une lésion urelérale.

Ce qui fait la valeur de la méthode est la réplétion complète de larbre pyélo-uretéral, sous-tension et fermé à sa partie inférieure par la sonde bouchon du Professeur CHEVASSU. Au lieu d’une vision mouvante et fugitive, c’est une photographie instantanée des contours de l’uretère rempli.

À ce propos, il faut insister sur la nécessité de l'emploi de cette sonde bouchon de CHEVASSU, rendant la méthode facile et sans aucun danger. En effet, il est constant d’entendre appeler uretéro-pyélographie rétrograde ou encore pyélographie ascendante des procédés différents.

Une injection de liquide opaque par une sonde enfoncée de plusieurs centimètres dans l’uretère ou encore jusqu’au bassinet, ne présente absolument aucun intérêt pour ce qui est de l’uretère gynécologique. Ce procédé n’est pas une U.P.R. Les

conditions sont différentes : l’arbre uretéro-pyélique n’est pas rempli, n’est pas mis en tension, du fait de la fuite vésicale immédiate, et l’urelère est en outre pénétré sur un long trajet par le corps étranger trop rigide que constitue la sonde. Cette sonde peut redresser temporairement des coudures pathologiques, et justement dans la partie de l’uretère qui nous intéresse. En outre, elle peut déterminer des spasmes dangereux. ‘Certains ont pensé que si la physiologie uretérale est intimément solidaire de la sécrétion rénale, emplir un bassinet par

. voie rétrograde est anti-physiologique. Sans doute, est-ce vrai

pour une étude limitée aux troubles dynamiques, mais l’expérience clinique montre que dans tous les cas difficiles de pathologie rénale ou uretérale, où il s’agit de préciser une lésion réelle pour poser un diagnostic et décider un traitement, l’U. P.R. est un moyen sûr, et, nous l’avons vu pour les lésions minimes, plus sensible que le cathétérisme.

Certains ont enfin pensé qu’on pourrait peut-être, profitant de l'injection, mesurer la capacité pyélo-uretérale, de façon à la comparer à celle du côté opposé, à une moyenne et à un autre examen. Nous avons soigneusement noté la quantité injectée dans 40 U.P.R. Nous verrons plus loin ce qu’il faut en penser.

Enfin comme il s’agit d’une injection à contre courant el d’une distension mécanique, la valeur du test de réplétion, donnant une constance à la technique a pu être discutée, En effet, le moment où l’on cesse l’injection est donné par un test purement clinique, apparition d’une petite sensation dou-

loureuse que le Professeur CHEVASSU a appelé la « sensation

de plénitude rénale », test qui peut sembler sujet à variations. D'autre part, il pourrait être dangereux d’injecter plus que la cavité normale.

A la Clinique Gynécologique de l'Hôpital Broca, les recherches entreprises par PALMER, sur la pression dans les hystérométries, ou hystérotométirie, lui ont fait penser qu’on pourrait peut-être appliquer ce matériel spécial à l’étude de la pression uretéro-pyélique. Cette étude a été faite à Broca, ce qui nous a permis d’avoir en outre des clichés intéres-

sants sur des malades gynécologiques à divers stades de leur évolution.

Pour cette expérimentation a été employé le matériel que Riazr a mis au point pour l’hystéro-salpingographie :

—— seringue de 20 cc. graduée avec piston à vis pour injection lente,

__ manomètre très sensible gradué de 0 à 30 cm. de mercure.

Injection très lente après purge de l’air, on vérifie l’absence de fuite dans lai vessie. On s’arrête au moment où la malade signale une lourdeur lombaire.

Pour l’étude de la capacité uretéro-pyélique, un écueil se présentait : la possibilité de fuites intra-vésicales, ôtant toute valeur à la mesure. Nous l’avons personnellement éliminé en cherchant un colorant inoffensif et compatible cliniquement avec le ténébryl : c’est le vert de méthyle. On conçoit en effet que, si une petite fuite n'empêche pas d’avoir une belle U.P.R,., elle annule par contre complètement la valeur de la volumétrie. Avec l’addition d’un peu de vert de méthyle, à la moindre fuite, on voit le colorant dans la vessie, et qui obscurcissant complètement le champ vésical, met fin à la mesure de la quantitépour cetteUP'R:

Résultats

Ils ont déjà été consignés dans la thèse récente d’un élève

de la Clinique Gynécologique, NUNEZ GALVEZ, et signalés par

PALMER à la Société d’Obstétrique et de Gynécologie, Les voici sur 37 U.P.R. :

A. — Avec sensation de plénitude rénale : 33.

Pression notée au moment de la plénitude rénale : entre 3 et 4 cc. dans 21 cas :

au-dessous de 3 cc. dans 7 cas :

au-dessus de 4 ce. dans 5 cas.

Quantité injectée :

de 7 à 10 cc. dans 17 cas :; moins de 7 cc. dans 3 cas ; de 10 à 13 cc. dans 8 cas’:

de 13 à 20 cc. dans 4 cas.

B. — Sensation de plénitude rénale non atteinte : 2 cas.

Dans un cas il s'agissait d’une énorme hydronéphrose et l’on a injecté 40 cc. avec une pression de 2 ce. 1/2.

Dans un autre cas, on a injecté 20 cc. 1/2, mais il se produisait des fuites.

Au cours de ces expériences, au cours de la période de remplissage, on observe des oscillations du manomètre, troubles dynamiques provoqués par linjection.

Pendant la plus grande partie de l'injection, la pression tombe après chaque demi centimètre cube injecté aux environs de 1 cm. 1/2 de Hg., sorte de pression constante.

Si l’on arrête l’injection à cette phase de pression 1 em. 1/2, et qu'on attende, on observe des oscillations spontanées du manomètre, de 3 à 5 par minute, et ne s’accompagnant d’aucune sensation subjective.

Mais dans les trois ou quatre derniers demi-centimètres cubes injectés la pression minima s'élève rapidement jusqu’à la pression de plénitude rénale. Quand cette ascension commence, les oscillations spontanées diminuent puis s'arrêtent.

BREr : La sensation de plénitude rénale correspond dans les trois quarts des cas à une pression de 3 à 4 cm. de mercure.

Elle n’a jamais dans aucune cas dépassé 5.

Chez les malades craintives, elle à pu se produire à 2 et 2 1/2.

Elle nous a paru indépendante de l’état de l’appareil uretéro-pyélique (mais il convient de noter que dans ces observations il n’y a, outre quelques uretères normaux que des uretères comprimés, des pyélonéphrites ou des hydronéphroses, mais ni tuberculose, ni cancer.)

Pres À. 2 2 ”

Le volume injecté. — Au moment de l'apparition de la plénitude rénale est au contraire très variable.

— de 6 à 8 cc. chez les nullipares sous lésions urinaires,

__ de 8 à 12 ec. chez des femmes ayant eu des enfants et présentant des stigmates gravidiques banaux.

Dans les cas pathologiques :

Capacité égale ou supérieure à 9 cc. chez les nullipares ;

Capacité égale ou supérieure à 12 ce. chez les femmes pares.

Dans aucun cas, nous n’avons constaté de douleur aigué, ni par conséquent de colique néphrétique.