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inscrites dans l'esprit des spécialistes, et essentiellement des

urologues,

Et ceci tient à ce que les troubles qu’elles entrainent sont :

__ tantôt difficile à interpréter, crises douloureuses intermittentes, abdominales ou pelviennes, avec le plus souvent des douleurs lombaires associées.

-__ tantôt des troubles absolument cachés : il est prouvé qu’un rein peut se dilater progressivement, et que sa valeur fonctionnelle peut même arriver à néant, sans que le moindre trouble urinaire ne vienne jeter l’alarme.

Qu’elles entraînent une lésion organique latente et passent inaperçues, ou qu’elles entrainent des troubles fonctionnels qu’on n’explique pas par leur véritable cause, les conséquences sont identiques pour ce qui est du diagnostic et de la thérapeultique. Quoi d'étonnant, en effet, qu’une femme atteinte de grosse salpingite bilatérale fixée, dise qu’elle souffre des reins ou présente de la dysurie ou des signes de cystite ? Est-ce une petite cystite banale ou une hydronéphrose intermittente et fébrile ? Seul un examen urologique complet pourrait donner la réponse. Or en moyenne il est rarement pratiqué. Pourtant quel gros avantage, si l’on pouvait faire tomber cette Lempérature brusquement et supprimer ces douleurs par un cathétérisme uretéral comme on le fait couramment dans les pyélonéphrites gravidiques. De même les malades présentant de la pyurie sans autres causes apparentes que leurs lésions génitales, sont justiciables non pas seulement d’une thérapeutique antiseptique, mais d’une exploration uroliog'que complète avec radiographie.

Si les complicalions uretérales des salpingites évidentes sont rarement rapportées à leur cause, que penser de celles, souvent aussi nettes, qui résultent d'infections génitales torpides, imprécises, comme les endométrites simples, les endométrites post-abortum, les annexites peu volumineuses, etc. Or, lorsque l'infection génitale est bien installée et peut-être s’agit-il

là, de linfluence du blocage lymphatique comme l’estiment

MM. ROUVIÈRE et VALETTE, il n’est point besoin d’une grosse lésion génitale, pour dilater l’uretère et le bassinet,

Rappelons à titre d'exemple l’observation de cette malade de Cochin chez laquelle, ayant éliminé toutes les causes possibles d’hydronéphrose, et sans antécédents gravidiques, on ne trouve qu’une métrite chronique. La lésion urinaire se manifestait par moments, par des poussées de pyurie.

Nous avons observé personnellement à Broca une malade dont l’histoire est voisine de la précédente. Nous en publions le cliché :

Il s’agit d’une nullipare et ceci élimine, nous le savons, une des principales causes de dilatation uretérale. Cette malade, Mme De.…., est titulaire néanmoins de cinq fausses couches provoquées et l'examen au spéculum montre une métrite pour laquelle elle est toujours en traitement. Son uretère est nettement dilaté du côté gauche, dilaté dans son ensemble, avec en plus un fuseau lombaire assez net. Or, c’est précisément de ce côté gauche qu’à bout de doigt dans le cul-de-sac latéral, on sent un empâtement douloureux .

Sans doute on ne peut affirmer avec une certitude absolue que cette dilatation uretérale soit la conséquence de l’endométrite post-abortum, mais en l’absence de tout antécédent de pyélonéphrite gravidique, nous sommes incapables de donner une autre étiologie.

Salpingites anciennes.

On voit donc que les infections chroniques et torpides des voies génitales, les annexites qui se fixent et prennent une

évolution grave agissent dans presque tous les cas sur lure-

tère. Il ne s’agit plus d’annexes mobiles, il s’agit de blocs inflammatoires qui aboutiront soit à une exérèse chirurgicale difficile, soit à une organisation cicatricielle lente, deux éventualités dans lesquelles l’uretère se trouvera en danger, inégalement il est vrai. Car, et nous nous hâtons de le dire, ce n’est pas au cours de lexérèse chirurgicale de ces lésions que le

Fi. 11

Uretère d’une nullipare présentant dans ses antécédents cinq fausses couches et actuellement une métrite avec léger

empâtement d’un cul dessac à gauche.

jura

Fi. 12

Uretère d’une nullipare présentant une métrite chronique.

Dilatation énorme.

risque est grand pour lui, mais au cours du processus de sclérose cicatricielle, qui va caractériser les lésions chroniques et leur évolution spontanée.

En effet, le processus de « vieillissement » ou de « guérison » des affections inflammatoires pelviennes est certainement plus néfaste pour l’uretère que leurs manifestations aiguës. Que ce soit au détroit supérieur, ou dans le ligament large, il peut, en effet, se produire une sorte de sclérose cicatricielle avec rétraction, dans laquelle l’uretère enserré ne pourra plus assurer un fonctionnement normal, Cette évolution se fera très lentement et progressivement, à bas bruit.

Déjà, pour ce qui est du stade avancé de leur évolution, M. DuvaL a insisté sur le fait que certaines formes cliniques de salpingites sont plaquées contre la paroi pelvienne, l’infiltration sous-péritonéale y est développée, étendue en surface, gagnant plus ou moins le pédicule utéro-ovarien. L’uretère est sans aucun doute englobé dans cette infiltration sous-péritonéale, et quelle que soit l'intervention pratiquée, il suit la destinée de cette infiltration contre laquelle on ne peut rien. Quelle est la nature de cette infiltration ? Inflammation lymphatique ou cellulite, peu nous importe. L'avenir de l’uretère qui la traverse doit être réservé.

A ce propos résumons une observation empruntée à A. PEL- LÉ.

OBSERVATION

Mme G.., 36 ans, entre à Cochin pour douleurs dans la fosse iliaque et la région lombaire droite. T. à 40°.

Le début de l'affection semble remonter à juin 1928 par une crise douloureuse violente dans le rein droit, vomissements. T. à 39°, urines purulentes, soignée à Necker. La malade soulagée au bout de 8 jours, après une légère rechute, se croit guérie.

Le 6 février 1929, nouvelle crise d’une dizaine de jours apparue après un accident de voiture. La malade reste fatiguée jusqu’en juin où elle reprend une vie à peu près normale. Nouvelle crise de cystite en octobre.

Le 15 avril 1930, nouvelle apparition de cystite, les mictions sont fréquentes, douloureuses, les urines purulentes. Le 20, frissons

COLDEFY 6

Ur LE

répétés, nausées et surtout douleur de plus en plus vive dans la fosse iliaque droite, irradiant vers la région lombaire. Elle s’accompagne bientôt de vomissements. Un médecin consulté, diagnostique une appendicite, il s’agit en réalité d’une pyélonéphrite comme le montre l’examen.

A l'examen : douleur dans la fosse iliaque droite avec un peu de défense musculaire. Région lombaire douloureuse, le rein droit est difficile à palper.

Les urines sont rares tombent de 1 litre à 250 cmc. et contiennent de nombreux bâtonnets. Gram négatif.

L'azotémie est de 0,23.

Une sonde urétérale qui monte facilement dans le rein droit est laissée à demeure. Il s’en écoule 250 cmc. d’urine par 24 heures qui d’abord troubles s’éclaircissent progressivement.

Au 10° jour, on enlève la sonde, la malade ne souffre plus, reprend l’appétit, la T. est tombée et va rester à 37°. Elle urine jusqu’à 4 litres.

La cystoscopie le 5 mai montre une vessie normale. Double cathétérisme urétéral pour examen séparé des deux reins, montre valeur à peu près identique avec des urines aseptiques.

Avant son départ une urétéro-pyélographie rétrograde droite est faite à l’urosélectan, elle est facile et non douloureuse, elle donne des renseignements d’une importance capitale puisqu'elle permet de découvrir un rétrécissement de l’uretère pelvien. Tout le calibre de l’uretère pelvien est diminué et le rétrécissement est surtout net au niveau du D. S$.

Au-dessus un fuseau lombaire, une ébauche de siphon et une légère dilatation des cavités pyéliques avec ptose rénale.

Toucher vaginal. — 11 montre seulement un utérus rétrofléchi. Or la malade déclare avoir eu d’une part un accouchement difficile il y a 6 ans, et d’autre part une salpingite droite dont elle ne souffre plus depuis deux ans.

La malade quitte le service et doit revenir pour néphropexie.

Chez une telle malade, il existe donc une lésion urétéropyélique nette et gênante, or, pour toute cause possible on ne trouve que cette histoire non vérifiée de salpingite, un utérus rétrofléchi, un accouchement difficile. Les lésions génitales sont déjà anciennes et leur évolution est terminée. En dehors d'elles, quelle cause pourrait-on imaginer, à ce rétrécissement localisé. à tout l’uretère pelvien, et entraînant au-dessus de lui la triade classique de CHEvassu ? N'est-ce pas là une conséquence indirecte de la guérison des lésions génitales ? Il a

ER es fallu que l'infection à colibacilles s’en mêle, que des fatigues et mème un accident s'ajoutent à cette infection, pour qu'on reparle des lésions génitales.

Bien que ces lésions soient connues des urologues, leur interprétation pathogénique peut paraître à certains rester dans le domaine des hypothèses. Aussi résumerons-nous encore une belle observation avec contrôle opératoire, publiée par Mari- NESCO.

OBSERVATION

Femime de 46 ans. A l’âge de 21 ans, fausse-couche suivie d’in-. fection utérine et péri-utérine. Depuis la malade a toujours souffert du côté gauche.

A 43 ans apparaissent pour la première fois des troubles de l'appareil urinaire : hématuries et augmentation de volume du rein.

Toucher vaginal. — Utérus un peu augmenté de volume et douloureux. À gauche, empâtement diffus, dur et très douloureux. Les autres culs-de-sac sont libres et peu sensibles.

Intervention. — Grosse tumeur rénale bosselée. « L’uretère est dilaté comme un pouce jusqu’au petit bassin, où, il se perd brusquement dans un tissu scléreux très dur ». On enlève rein et ureière jusqu’à l’obstacle pelvien.

Chéz cette malade on a essayé en vain de faire une U. P. R., la sonde butait à gauche à 5 ou 6 cm., et il s’écoulait du sang. Si on insistait il y avait reflux.

Ces lésions tardives par sclérose cicatricielle sont loin d’être nouvellement connues des spécialistes et il en existe d’anciennes observations #(MIRABEAU, SCHIKÈLE). Mais les procédés d'exploration ont progressé, de sorte que ces rares découvertes d’autopsies, peuvent maintenant être décelées précocement après leur apparition. En 1914, le Pr CHEVASSU s’inquiétait du sort des uretères plongés dans une gangue de périuretérite. Mais il manquait alors du moyen de lapprécier, on sait, en effet, que le simple cathétérisme y est trompeur. Depuis, dans différents pays l’éclosion des théories physiologiques successives ont fait de temps en temps reprendre la ques-

ton

HECKENBACH a observé des hydronéphroses comine conséquences tardives de suppurations pelviennes, transformées peu à peu par la cicatrisation en blocs fibreux. BRAKMANN, FRIEDRICH et KAMNIKER, MIRABEAU, TOLSON, OCKERLAUD, en ont publié des observations.

Ce processus de compression uretérale est donc banal, et il est assez bien connu maintenant à la suite des interventions pour hydronéphroses, et depuis le développement de l'examen radiologique. Nous ne terminerons pas son étude sans insister sur le fait que ce processus est comparable, sinon complètement identique à celui que nous constaterons en étudiant les séquelles urétérales tardives des hystérectomies. On voit qu’'in-

- dépendamment de toute intervention ce processus fibreux

existe et nous apparaît comme un phénomène mécanique tardif par rapport à l’infection causale. Cet enserrement spontané se rapproche en tous points de l’enserrement cicatriciel post-opératoire dont les exemples abondent, comme nous

le verrons, dans la thèse de BORDIER.

Conclusions

Telles sont les lésions observées au cours des RES inflammatoires de l’appareil génital féminin.

Résumons-nous d’abord quant au caractère des différentes lésions observées, et ensuite quant aux conséquences pratiques qu’elles entraînent.