VII. — L'URETERE AU COURS DE L'EVOLUTION DES NEOPLASMES DE L'UTERUS

Les malades atteintes de cancer utérin meurent d’anurie et en particulier celles atteintes de cancer du col.

En effet, le néoplasme du corps, tumeur bien limitée, mobile le plus souvent, n’a pas plus de raisons de comprimer l’uretère qu’un fibrome moyen.

D'abord, il est évident qu’au cours de l’évolution des cancers les phénomènes d’adhérences, d'infiltration du tissu cellulaire, de sclérose, de rétraction, se développent particulièrement. Nous verrons à l’étude des accidents opératoires que les hystérectomies pour cancer sont fréquemment à l’origine de lésions uretérales.

Mais si nous éliminons pour l'instant ces lésions tenant aux difficultés même de l'intervention, il nous reste à envisager les lésions que provoque l’évolution spontanée du cancer luimême.

Les lésions urinaires du néoplasme surviennent dans la règle à une phase très avancée de son évolution.

Lésions vésicales, ou lésion uretérale, elles ont déjà été maintes fois étudiées.

Nous n’étudierons pas ici les lésions vésicales : soulèvement du trigone, œdème diffus, cystite congestive, œdème bulleux, ou même ulcération et bourgeonnements.

Si nous nous limitons aux lésions urétérales, on peut dire que c’est une catégorie de lésions très étudiées. Rappelons les travaux de CHEVASSU, UTEAU, Maurice RENAUD, Mocx et DORÉ, AMAN-JEAN, GOUVERNEUR et FABRE, LE CLERC-DANOY et récomment le rapport présenté au 6° Congrès français de Gynécologie par MM. CHAUVIN, Maxime LEROY et GIsCARD.

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Il est des notions classiques et maintes fois vérifiées quant à l'atteinte uretérale, il est aussi des notions d'acquisition récentes, encore discutées.

Parmi les premières, il est d’abord un fait certain, c’est que le processus cancéreux enserre et rétrécit l’uretère sans qu'il y ait propagation néoplasique au conduit lui-même.

Ce rétrécissement serré entraine une dilatation uretéropyélique moyenne. Laquelle entraîne une destruction du rein avec ou sans participation de l'infection.

Le degré de sténose est variable, d’une légère atrésie, jusqu’à réaliser une sorte de défilé irrégulier et sinueux où l’uretère est « réduit au volume d’un fil ».

Le degré de dilatation sus-jacente est variable, mais dans la règle de moyen volume, ce qui n’exclut en rien la destruction complète du parenchyme rénal.

La variété histologique de cancer ne semble pas conditionner un envahissement spécial de luretère. Néanmoins Maxime LEROY insiste, à la suite du Pr CHEvVAssU, sur le fait que les néoplasmes envahissant le vagin, et ceux développés sur la lèvre antérieure du coi, sont plus précocement dangereux.

Maurice RENAUD remarque la rapidité de l’évolution, à partir du moment où les premiers signes de néphrite se sont manifestés. Leur apparition « marque une date » dans l’évolution de la maladie dont l'aspect chenge du tout au tout. « L'importance de la lésion rénale prime, dès ce moment, celle de la néoplasie elle-même ». Et à côté de la compression urétérale mécanique, la part de la néphrite toxi-infectieuse, dont parle M. LEROY, est certainement importante dans la pathogénie de l’anurie des cancéreuses.

Cliniquement, si dans certains cas il peut exister assez précocement des douleurs lombaires et à irradiations urétérales qu'on peut interpréter comme des troubles dynamiques, en général les symtômes traduisant l’enserrement de l’uretère sont tardifs et graves. Si l’on fait des U.P.R. à des femmes atteintes de cancer du col, on est frappé du nombre d'images normales qu’on obtient. Sans doute, là encore l’élément infec-

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tieux et les perturbations circulatoires jouent un rôle de premier plan.

Des douleurs, dans les régions lombaires, pourront donc au début attirer l’attention du côté de appareil urinaire. Elles traduisent la lutte de l’uretère. Toutes les variétés de phénomènes douloureux peuvent se rencontrer et varient selon leur cause anatomique : hyperkinésie traduisant la lutte de l’uretère contre cette gêne mécanique, qu’il éprouve dans sa traversée du paramêtre, spasmes, atonie traduisant la dilatation qu’entraîne au-dessus d’elle cette « ligature progressive ». (CHEVASSU.)

A côté des douleurs, rarement une hémorragie pourra traduire soit la néphrite congestive, soit lorsqu'elle est provoquée par des essais de cathétérisme l’envahissement de l’uretère luimême, tout à fait exceptionnel.

Dilatation et infection sont difficilement séparables, et dans les néoplasmes moins que jamais. L’infection va être avec loligurie une des aggravations terminales, qui seront cette fois très vite rebelles à toute thérapeutique.

Pour ce qui est de l'examen, de nombreux signes de cystoscopie ou de radiographie, ont été décrits avec le plus grand soin. Les uns ont cherché à trouver au niveau de l’uretère des signes caractéristiques permettant d'affirmer le diagnostic de cancer utérin. D’autres ont simplement cherché des signes indiquant le degré d’envahissement du paramètre et permettant ainsi de perfectionner pronostic et indications.

MocKx et DORÉ ont signalé l’asymétrie des orifices uretéraux. Et AMAN-JEAN a insisté sur le virage à gauche du trigone, qui serait proportionné à l’envahissement du paramètre.

Au contraire, Maxime LEROY a montré que chez les femmes saines, dans près de la moitié des cas, le trigone est asymétrique, ce qui Ôte toute valeur à la méthode, pour la pratique.

Par contre, AMAN-JEAN et Maxime LEROY sont d’accord quant aux résultats de la chromocystoscopie après injection intra-veineuse d’indigo-carmin. L’éjaculation uretérale apparaît diminuée dans $a vigueur et se fait en bavant. Pour Maxi-

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