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fonctionnement ». C’est tellement vrai qu'il nous semble indispensable d'y penser dans tous les cas, et spécialement chez ces malheureuses femmes arrivées à la phase terminale de leur cancer, de sorte que la mise en place de sondes uretérales puissent plus souvent, en supprimant les vives douleurs de distension, laisser la place avant leur mort, à la torpeur de l’intoxication néoplasique générale.

Ce que nous avons étudié de l’évolution spontanée, progressive, des néoplasmes, peut s'appliquer exactement à leurs récidives après opération ou à ceux traités par le radium. La lésion uretérale est le plus souvent la lésion de la phase terminale. Un mécanisme particulier et intéressant de lésion uretérale, à notre point de vue, est celui que nous avons constaté personnellement, et qui d’ailleurs est bien connu : envahissement ganglionnaire néoplasique au détroit supérieur. Dans le cliché que nous publions, il s'agissait d’une récidive ganglionnaire à distance. Malheureusement, l’autre uretère avait été lié dans Vintervention précédente . Peut-être un jour, PU. P.R. post-opératoire décèlera-t-elle précocement une récidive ganglionnaire chez une ancienne opérée allant très bien.

On voit donc en conclusion qu’au cours de l’évolution des néoplasmes, les troubles uretéraux tiennent une place importante. Eliminant la symptomatologie vésicale courante dans toute la gynécologie, l’atteinte uretérale elle, est plus grave, car elle signifie atteinte simultanée du rein et le plus souvent atteinte bilatérale. Aussi dans l’étude des indications et contre-indications, après la cystoscopie, les examens radiologiques de l’uretère sont, en pratique, indispensables, associés à l’étude de la valeur du fonctionnement rénal par l’azotémie, la constante ou la P.S.P. selon les auteurs.

Enfin, au cours de ces examens, on pourra placer des sondes uretérales avant l’intervention si le chirurgien estime que c’est pour lui un avantage. L'étude des complications urinaires dans les néoplasmes n’a donc pas qu’un intérêt théorique, car elle permet dans nombre de cas de préciser les indications, et dans certaines autres de soulager les douleurs.

VIII. — LESIONS DE L'URETERE AU COURS DES INTERVENTIONS GYNECOLOGIQUES

Conséquences immédiates et tardives

L'étude des lésions opératoires de l’uretère est, à notre avis, inséparable de celle des lésions gynécologiques. Sans envisager la question dans sa totalité, c’est-à-dire sans étudier le traitement de ces lésions, nous avons pensé qu’il était indispensable d'envisager ce chapitre, qui est comme la conséquence des précédents.

Ces lésions sont relativement fréquentes.

Plusieurs thèses existent sur la question#et fourmillent d’observations. Parmi les malades que nd$ collègues nous ont envoyées à propos de ce travail, il y avait malheureusement plus de lésions opératoires que de lésions pré-opératoires. Ceci, répétons-le, tient à ce que les lésions opératoires se remarquent, les autres se cachent. Dans la riche documentation du Pavillon Albarran, sur les 7.000 urétéro-pyélographies du service, un grand nombre d’images de lésions opératoires sautent aux yeux. Mais il s’agit d’un service de spécialité, et c’est vers les services de spécialité que convergent la grande majorité de ces lésions : de sorte que l’urologue pourrait croire qu’elles sont extrêmement fréquentes alors qu’elles sont peu nombreuses en rapport de la grande quantité d'interventions gynécologiques pratiquées chaque jour.

Néanmoins, mises à part les graves lésions évidentes, comme les ligatures accidenteiles, une étude approfondie des com-

plications post-opératoires a permis d'en déceler d’autres, moins graves en apparence, mais plus sournoises, discrètes ou cachées et d'évolution progressive. En outre, si on les recherche attentivement, elles s'avèrent d’une fréquence inattendue.

Après que M. le Pr CHEVAssu ait montré à l’Académie de Chirurgie, des images de sténoses post-opératoires, MM. Sou- PAULT et Roger PETIT ont présenté des observations indiscutables de troubles uretéraux post-opératoires, diagnostiqués par le cathétérisme et guéris par des lavages du bassinet, petites hydronéphroses en puissance, à leur phase spasmodique. Mais ces lésions étaient, selon l’expression de M. SOUPAULT, des « lésions fines de début » et, comme l’a fait remarquer le Pr CHEvassu, les U.P.R. étaient peu caractéristiques.

Ces dilatations post-opératoires, s’accompagnant de douleurs lombaires, parfois de pyurie, sont très mal connues. Le plus souvent elles sont étiquetées pyélonéphrites, colibacilluries, ou simplement cystites post-opératoires. En réalité, il s’agit de véritables “ébauches d’hydronéphroses, toujours méconnues, sauf si elles progressent et deviennent accessibles à quiconque en quel jués mois.

phroses, développées insidieusement, doivent, comme y a insisté Roger PETIT, être infiniment plus fréquentes qu’on ne le pense, après les interventions.

L'histoire d’une malade observée par notre collègue LÉGER, à l’Hospice de Bicêtre, nous paraît du plus haut intérêt pour illustrer ces réflexions et aussi pour prouver que ces lésions doivent faire plus qu’éveiller simplement la curiosité.

Mad. Marg.. Hystérectomie vaginale à l’Hospice de Bicêtre.

Suites opératoires fébriles sans raison apparente. La température reste en plateau vers 38°5 et 39°. Collapsus cardiaque nécessitant l’ouabaïne. Aucun symptôme fonctionnel du côté de l’appareil urinaire, jusqu’au moment où apparition de pyurie.. Les antiseptiques urinaires administrés restent sans effet sur cette pyurie et la température persiste.

On se décide alors en désespoir de cause et à tout hasard à faire un cathétérisme bilatéral des uretères, avec mise en place de sondes à demeure. La température retombe immédiatement à

37°. L'examen bactériologique montre la présence abondante de colibacilles dans Îles urines.

Après quelques jours on enlève ces sondes, et la malade sort guérie.

L'U. P. R. pratiquée alors montre :

— à droite : un uretère pelvien étroit jusqu’au dessus du détroit supérieur où un fuseau lombaire et une légère distension pyélique témoignent d’une compression ancienne (grossesses ou fibrome cause de l’intervention).

— à gauche : uretère pelvien étroit et normal et à partir du niveau de L. 5 anomalie : uretère bifide avec torsion de ses deux canaux l’un par rapport à l’autre, et légère dilatation pyélique susjacente.

Cette observation montre comment une intervention peut être l’occasion d’une poussée infectieuse, chez une femme aux uretères déjà distendus par des lésions anciennes, compression par un fibrome, séquelle post-gravidique, ou influence néfaste d’une malformation congénitale révélée par l'U.P.R.

Quant aux conclusions à en tirer sur la thérapeutique, elles sont les suivantes. Le fait d’avoir pensé à cathétériser les uretères de cette malade dans des suites opératoires chirurgicales, fut la cause d’une rapide guérison, c’est incontestable. Si on ne l'avait pas fait, il est probable qu’elle aurait guéri, mais beaucoup moins rapidement, et un deuxième collapsus cardiaque aurait pu survenir. Enfin, il est probable qu’on ne se serait jamais expliqué ce qu’elle a fait.

Mais dans ce qu’on appelle les suites opératoires, on est surtout intéressé par les complications bruyantes, précoces, alors que le plus souvent les complications uretérales sont latentes, progressives ou tardives.

Il est évident qu’on ne peut pas imposer une uretéro-pyélographie à toutes les malades qui disent avoir « mal dans les reins » dans l’année qui suit une opération. Mais si on le faisait systématiquement, on serait souvent étonné de trouver des dilatations uretéro-pyéliques, les unes sans conséquences, les autres destinées à augmenter ,silencieusement et à s’infecter.

La difficulté d’une teile étude tient à ce que ces malades,

Ligature subtotale).

d’uretère à

Fic. 14

opératoire d’un uretère On ne peut injecter que droite.

ŒHystérectomie six centimètres

qui n’ont que quelques petits troubles urinaires, ne revoient pas en général leur chirurgien, et sont traitées médicalement ailleurs comme pour une autre affection toute différente.

Nous avons déjà rappelé la discussion soulevée par ces lésions et leur relation exacte avec l'acte opératoire, Cette notion de responsabilité a eu l’avantage d’intéresser les chirurgiens à la pathologie uretérale.

Classification anatomique des lésions

qui peuvent s'observer

Des lésions différentes peuvent être réalisées. Les observations les plus variées en témoignent : certaines sont publiées, tantôt comme des curiosités, tantôt comme des faits surprenants entre les mains des meilleurs chirurgiens. Beaucoup sont entourées de discrétion, d’autres passent totalement inaperçcues de l’opérateur lui-même.

Enumérons d’abord sans commentaire ces différents accidents.

— Sections complètes ou incomplètes, longitudinales ou transversales, reconnues immédiatement ou dans les suites immédiates par l’apparition de fistule, soit uretéro-vaginale, soit uretéro-cervicale, soit uretéro-cutanée.

Reconnues tardivement à l’occasion d’une intervention sur le deuxième rein.

— Résections involontaires d’un segment d’uretère avec une tumeur adhérente.

— Résections volontaires dans un néoplasme.

— Ligalure serrée ou lâche, uni ou bilatérale, Yuretère étant isolé, ou pris avec d’autres éléments. |

— Attraction latérale de V’uretère avec angulation ou coudure marquée.

— Erosion étendue par dénudation entraînant une nécrose traumatique.

— Piqûre par aiguille.

Rétrécissement unilatéral consécutif à une hystérectomie.

Éd : Fic. 16

' 25 Rétrécissement bilatéral après hystérectomie. GA

Fc. 17

Torsion et attraction latérale d’un uretère (22 mois après une hystérectomie)

— Pincement temporaire par pince à forcipressure.

— Contusion par traction.

— Enserrement progressif dans un processus de sclérose cicatricielle. ù

— Rétrécissement par adhérences de voisinage.

On peut aller jusqu’à dire que ces complications ont pris la valeur de véritables expérimentations humaines, pour ce qui est des réactions de l’uretère.

Elles ont permis d’étudier :

— La sensibilité de l’uretère aux lésions contiguëés à son trajet.

— La tolérance de l’uretère à ure interruption de son conduit et de son fonctionnement.

— La lésion entraînée : spasmodique ou définitive.

— La répercussion sur le rein de cette épreuve.

Ces notions permettent d’envisager très différemment la

classification des lésions uretérales. Au lieu de constituer une liste variée de lésions anatomiques énumérées, il nous a paru que la notion de temps joue dans leur apparition et dans leur gravité un rôle essentiel. D’autre part, plus intéressant du point de vue pratique est le pronostic fonctionnel de ces lésions plutôt que leur mode de production exact. Enfin, les caractères cliniques de ces lésions nous ont paru se superposer aux notions physiologiques que nous avons précédemment mises en évidence.

Et ainsi nous avons été amenés à penser qu’il était justifié de diviser les lésions chirurgicales en deux catégories :

I. — LES LÉSIONS OPÉRATOIRES PROPREMENT DITES CONSÉCU- TIVES IMMÉDIATEMENT A L'ACTE OPÉRATOIRE ;

et

II. — LES LÉSIONS OPÉRATOIRES TARDIVES, Cicatricielles, où la relation avec l'acte opératoire est plus ou moins évidente.

“ A NP à Le Ml use: PRES 9 LI ( n, > 4 s< Fic. 18 Fistule uretéro-vaginale après hystérectomie pour fibrome (néphrectomie).

Fistule uretéro-sigmoiïdienne.

ablation des annexes gauches. (BRocé Davin, Académie de Chirurgie, 11 m 1936).

LESIONS OPERATOIRES IMMEDIATES

Nous envisagerons successivement les principales interventions gynécologiques, en étudiant le lien et le mécanisme de production des lésions uretérales et en envisageant les moyens d’en diminuer la fréquence.

Hâtons-nous de dire qu’il ne s’agit point là d’appréciations purement personnelles. Nous nous défendons de conseiller, Il s’agit de constatations simples et de réflexions dont beaucoup nous ont été suggérées, ou qui sont issues des conseils de nos maîtres MM. BassET, CHEVASSU, DUuvAL, GOSssET et Moc- QuOT. Enfin, il faut y ajouter les conc'usions des travaux de LENORMANT et LEIBOVICI, et l'opinion de plusieurs chirurgiens consultés par nous à ce sujet.

Hystérectomies abdominales

Classiquement, le croisement de luretère et de l’artère utérine sous la base du ligament large, soigneusement étudié anatomiquement, lieu commun encore actuel des « questions d’internat » passe pour le siège habituel de la blessure.

Pourtant les idées ont évolué à ce sujet et l’uretère peut en fait être lésé à trois endroits :

— À son passage au détroit supérieur,

— Dans sa traversée du ligament large,

— Dans son segment cervico-vaginal.

A. — Au détroit supérieur.

Il peut avoir à souffrir au cours de lintervention à deux moments successifs :

— ho

a) Soit au moment de la ligature du pédicule utéro-ovarien; b) Soil au moment de la péritonisation à ce niveau.

a) AU MOMENT DE LA LIGATURE DU PÉDICULE UTÉRO-OVARIEN.

Nous avons vu comment le pédicule, après avoir croisé l’uretère au niveau de L3 devient plus dégagé par rapport à lui dans le ligament suspenseur de l’ovaire. Mais néanmoins, on sait que l’uretère occupe le fond de la fossette ovarienne, et qu’à côté des pédicules allongés, il est des pédicules courts, des pédicules larges et étalés, contenant de grosses veines plexiformes qui leur donnent un aspect diffus, et les rend difficiles à rassembler dans une seule pince. Le méso peut être épaissi, le ligament suspenseur de l’ovaire rétracté ; l’inflammation a gagné le pédicule, et il existe une infiltration sous-péritonéale qui gène son écartement.

En outre nous avons vu la possibilité d'anomalies vasculaires au niveau du ligament suspenseur de l'ovaire : artérioles allant du pédicule utéro-ovarien à l’uretère. Or, même lorsqu'il est nettement dégagé, ce pédicule est complexe et ne représente pas un tronc artériel simple, mais une foule d'éléments vasculaires. Comme l'ont montré par des injections vasculaires Mocquor et Claude RouviLLois « la ligature placée sur le pédicule utéro-ovarien intéresse les branches et non plus le tronc de l’artère tubo-ovarienne qui se divise haut dans le ligament suspenseur de l'ovaire ».

Ii convient donc de bien tendre ce pédicule d’une main et de placer sa ligature à bonne distance de la zone dangereuse, presque au ras de l’ovaire et de la trompe.

Il est cerlainement très saiutaire à l’urctère de placer une ligature première et de seclionner après seulement, Ainsi faiton une ligalure sur un pédicule en place normale, et dont les éléments ne sont pas modifiés par la section.

Il est donc dangereux de placer une pince trop haut, le bec trop contre la paroi. Si on le fait, mieux vaut la changer de place, pour la placer plus bas, aussi désagréable que ce geste puisse être, car le fil va chercher les éléments souspérilonéaux encore plus loin que la pince.