A I RES
Un premier cas particulier est celui où le pédicule a échappé, et la ligature lâché. Il est dangereux alors de chercher à l’aveugle les éléments du pédicule dans un caillot contre la paroi. Dans un pareil cas, mieux vaut chercher l’urelère qui est voisin et le repérer.
Un deuxième cas particulier est celui d’une ligature du pédicule utéro-ovarien en vue de l’énervation ovarienne. Dans ce cas, les recherches de MOcQuoOT et ROUVILLOIS ont précisé qu'une ligature du pédicule en masse au lieu habituel, c’est-àdire très près de l’ovaire entraînerait dans un grand nombre de cas l’absence d'irrigation de la moitié de l’ovaire. Il convient donc dans cette intervention spéciale de lier l’artère haut sur le ligament suspenseur, avant sa division. On doit donc le faire sous le contrôle de la vue, après incision du péritoine.
b) AU MOMENT DE LA PÉRITONISATION DU PÉDICULE UTÉRO- OVARIEN.
L’uretère est en danger, soit au premier point, soit à larrêt du surjet.
C’est une des plus fréquentes de toutes les causes de lésions opératoires. MM. GOSSET et CHEVASSU ont insisté sur ce point.
L’uretère peut être piqué par l'aiguille, pris par le fil de ligature, ou attiré avec le péritoine par lintermédiaire du tissu cellulaire sous-péritonéal.
Notre Maître le Professeur MOocQuoT nous a plusieurs fois fait constater au cours d’hystérectomies, au premier point de péritonisation, qu’il fallait prendre l’étoffe de l’enfouissement, en dehors, l'aiguille ne faisant que traverser une fois la lèvre interne du péritoine. Dans un cas, alors qu’il venait de péritoniser en passant le premier point à travers le péritoine interne, animant son aiguille de petits mouvements transversaux, il nous a montré à un centimètre en dedans de ce premier point, l’urelère qui suivait chacun de ces mouvements transversaux. Si négligeant ce détail on prend très peu de péritoine du côté externe, on est amené à attirer ensuite beaucoup de péritoine du côté interne, en lui demandant toute l’étoffe de l’enfouissement du moignon.
En pareil cas, on a des chances, soit de piquer l’uretère, soit de le prendre dans la ligature, soit au minimum de le déplacer en lui faisant faire un angle à sommet externe attiré dans la péritonisation. Par l'intermédiaire du tissu cellulaire souspéritonéal, il peut être coudé, tordu, ou être placé dans le cas de participer par la suite à un processus cicatriciel.
Aussi la péritonisation à ce niveau doit-elle être faite d’une main légère, sans prendre trop d’étoffe et surtout sans trop froncer le surjet, On doit éviter de laisser une sorte d’étoile très serrée, vers le centre de laquelle convergent plusiurs replis péritonéaux.
En cas de perilonisalion très difficile à ce niveau, mieux vaut que celle péritonisalion soil incomplète en cet endroit où aucun engtgement inteslinal n’est à craindre, plutôt que d'obtenir une fermeture qui tire beaucoup sur les éléments voisins et sous iaquelle se voit la teinte bleutée d’un hématome, qui ultéri-urement entraînera un nodule de sclérose cicatricielle.
Ici, comme toujours, il ne faut jamais piquer ou lier que ce qu’on voit.
B. —— Dans le ligament large.
L’uretère ne court aucun danger dans une hystérectomie banale pour tumeur non enclavée, Par contre il est particulièrement exposé au cours de l’extirpation des tumeurs incluses dans le ligament large lui-même : fibromes ou kystes, interventions sur lesquelles nous allons revenir.
