C. — Dans le segment cervico-vaginal

Le lieu le plus classiquement connu est le fameux croisement uretère-uiérine : c’est donc au cours de l’hémostase du pédieule utérin que l’uretère pourrait être blessé.

— DANS LA SUBTOTALE, par le procédé habituel la pince qui prend l’urelère avec un peu de parenchyme utérin, perpendicu-

lairement à l’axe du col, ne peut vraiment pas pincer l’uretère. Elle est placée sous le contrôle de la vue et nettement plus haute que l’uretère, après que le bord latéral de l’utérus ait été dépouillé de haut en bas de toutes adhérences ligamenteuses, et la vessie refoulée en avant.

— Dans LA TOTALE, par la technique de GOssET et WIART, si la vessie est bien dégagée, et qu’on voit bien le vagin, la maniére simple de placer les pinces bien verticales, au ras du vagin, évile toujours le danger. En effet ces pinces latérales du vagin suffisent à peu près toujours à assurer l’hémostase. Après leur mise en place correcte, il ne peut persister qu’un suintement de la tranche vaginale en avant ou en arrière, dont quelques points en U ou en X assureront l’hémostase.

Lorsqu'après la section des utérines il persiste un suintement sanguin latéral, dû à des vaisseaux vésico-vaginaux, on doit être prudent lors de la mise en place de plusieurs pinces secondaires. C’est qu’en effet la section de l’utérine peut modifier nettement les rapports réciproques des deux organes.

-— AU COURS DES DEUX INTERVENTIONS, le danger peut se présenter nettement si un pédicule a lâché. L’utérine sectionnée se rétracte et peut alors se placer au-dessus de l’uretère, comme y a insisté PETRESCU.

Là encore, la conduite consiste à voir ce qu’on pince, et si l’on voit mal à franchement chercher l’uretère. On voit donc que dans la technique courante strictement observée, le danger est minime et ceci est sans réserves. Toute la sécurité réside dans un bon refoulement de la vessie. Par contre, on ne peut être aussi tranquille avec certains procédés accessoires :

C’est ainsi que PETRESCU estime qu’il y.a danger à solidariser tous les moignons d’hémostase à la fin de l’intervention, comme on le faisait beaucoup et comme certains le font encore actuellement. Il y aurait intérêt à pratiquer des radiographies uretérales chez des malades ayant subi cet assemblage des pédicules.

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Procédé américain

LENoORMANT et LEIBOvICI, après examen de nombreuses observalions incriminent l‘hémostase de la deuxième utérine dans le procédé américain. En effet, dans le procédé habituel, la traction axiale sur l’utérus, associée à un bon refoulement de la vessie, éloignent vraiment l’uretère, et si on le recherche à ce moment précis, comme nous l’avons fait, il se trouve très loin latéralement. La bascule du procédé américain est très différente de la trachüion dans l’axe, à ce point de vue. Elle crée un angle rentrant, dans lequel parfois siège une annexite adhérente non encore décollée de la vessie. Et c’est KELLY lui-même qui dit pour la subtotale de « ne pas placer la ligature trop profondément en bas du côté du col, de peur de pincer l’uretère ».

Si cette deuxième ligature peut être dangereuse dans la subtotale, on conçoit donc que dans la totale par le procédé américain modifié par SEGOND, la prise de la deuxième utérine, pour employer les termes de LENORMANT et LEIBOVICI, soit « difficile, insuffisante et dangereuse ». Il y a donc lieu de veiller à ce que le bout de la pince ne dépasse pas le bord du col de plus d’un demi centimètre et soit dirigé en haut et en dehors (BERGER).