CONCLUSION

Au niveau du segment cervico-vaginal l’hystérectomne tolale, par le procédé habituel, n’est pas plus dangereuse que la subtotale, Quant au procédé américain, qui présente un assez grand nombre d'indications, il nécessite, ajoutons-le done, davantage d’attention pour la ligature de la deuxième utérine.

Opération de Wertheim

L'uretère doit toujours y être systématiquement repéré dès le début à la partie postérieure de l’incision péritonéale. Sou-

levé sur une sonde molle et tenu par l’aide, il est disséqué avec douceur jusqu'à sa terminaison. Néanmoins, il peut être coupé, éraillé ou déchiré au cours de cette dissection de découverte dans des cas où les adhérences ou une infiltration la transforment en une véritable sculpture. C’est alors un accident de dissection difficile.

Mais cetle hypothèse éliminée, dès qu'il est reconnu, repéré el soulevé par l’aide, le danger n’est plus classiquement que dans les conséquences de sa dénudation.

Il est à noter au point de vue expérimental, qu’on ne saurait mieux réaliser une large dénudation que dans le Wertheim, où souvent par surcroît l’uretère flotte dans le petit bassin évidé en contact avec des drains ou des mèches.

Deux malades ont subi à Broca une U.P.R. à des intervalles variés après l’opération. La première, 18 mois après un Wertheim, ne présentait aucune lésion urétérale. Chez l'autre malade qui avait subi un Wertheim avec résection des deux veines iliaques, l’'U.P.R., pratiquée quatre mois après ne montrait aucune modification qu’on puisse attribuer à l'intervention.

Ces observations nous ont fait penser que le facteur infectieux était plus grave pour luretère, que la dissection ellemême, et si l’on opère aseptiquement de telle sorte que l’infection soit éliminée, il semble qu’on puisse disséquer tout l’uretère sans observer de nécrose. Rappelons à ce propos l’expérience 8 de FRANCHE, dans laquelle il isola l’uretère d’un chien du tissu cellulaire sous-péritonéal, depuis le bassinet jusqu’à la vessie. Après 18 jours, aucune modification uretérale.

On reste frappé de la grande tolérance de l’uretère dans ces cas. Il est vrai qu’on n’a pas souvent le loisir d’étudier le comportement de l’uretère de ces malades des années après l’intervention. Mais pour ce qui est des lésions immédiates, il ne faut point exagérer l’optimisme, et le Wertheim reste une intervention dangereuse dans un grand nombre de cas. WER- THEIM, lui-même, estime le nombre des lésions uretérales à 6 %. Sur 24 blessures opératoires faites par lui, treize fois WERTHEIM a coupé l’uretère par inadvertance, onze fois il l’a réséqué volontairement.