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en comportant d’abord un bon décollement vésical, puis en laissant ensuite en permanence une valve qui refoule la vessie vers le haut, enfin par ia mise en place des pinces toujours très près du tissu utérin.

Colpo-hystérectomies périnéales

Ces interventions sont pratiquées assez rarement, mais nécessitent une attention particulière pour ce qui est de i'uretère, comme l’ont montré CUNÉO et PIcoT.

Il est un fait fondamental, c’est que la traction vers le bas de l’utérus et du vagin entraine une modification complète des rapports entre l’uretère et les artères utérine et vaginale.

Pour ce qui est de l’artère vaginale qui est normalement en arrière de l’uretère, elle se trouve placée au-dessous de lui dans la traction vers le bas.

Pour ce qui est de l’utérine, Ia traction l’entraiîne derrière l'uretère el transforme sa crosse en un angle aigu ouvert en haut ei en dehors. De cet angle naissent les branches vésicales et cervico-vaginales.

C’est au cours du décollement vésico-utérin que luretère constitue un organe dangereux. Citons CUNÉO et PICOT :

« L'approche de luretère s'annonce par la forme ogivale que prend la vessie décollée, Les piliers de l’ogive, d’abord assez étroile, sont constitués par les uretères dont la saillie se dirige en arrière et en bas, en rasant les bords latéraux du conduit utéro-vaginal. Il est inutile et dangereux de chercher à isoler l’uretère pour assurer sa reconnaissance. Il suffit d’élargir l’ogive en refoulant en dehors les piliers uretéraux. »

Un meilleur isolement de l’uretère est réalisé en liant le petit pédicule vésical venu de l’utérine, et qui passe en dedans de l’uretère.

Quant à la ligature de la vaginale inférieure, elle sera placée très en dehors en poussant le nœud au contact de la paroi pelvienne de facon à éviter l’uretère qui est en avant eten dedans.

Castrations, salpingectomies, ablations de kystes

Nous avons vu que c’est au niveau du détroit supérieur, dans la ligature du pédicule utéro-ovarien, ou dans la péritonisation qui la suit, que pratiquement l’uretère peut être lésé par inadvertance. Aussi, et c’est une notion très importante, courtil un danger tout à fait identique dans la moindre de ces interventions partielles, conservatrices, qu’au cours d’une hystéreclomie totale.

La lésion d'attraction latérale que nous avons provoquée expérimentalement sur le cadavre était, comme on l’a vu au chapitre de l'anatomie, secondaire à une castration unilatérale.

En outre :

— Les salpingites peuvent adhérer au feuillet postérieur du ligament large.

— Les salpingites luberculeuses sont souvent très difficiles à décoller et associées à une infiltration de tout le voisinage.

— Les kystes de l’ovaire, surtout lorsqu'ils se tordéent, peuveni adhérer au péritoine.

— Les tumeurs solides sont parfois très adhérentes.

Là encore, il est de nombreux faits encourageants et rassurants. Nous avons assisté à l’exérèse très pénible d’une tumeur végélante des ovaires avec grosse infiltration, ascite, adhérences à la face postérieure de la vessie. Nous avons surveillé l'évacuation urinaire dans les jours suivants : quantité et fréquence normales.

Si dans les cas de difficultés normales, il ne doit rien arriver, on doit faire preuve de prudence dans les cas de décortication pénible, et c’est en essayant de faire trop bien et de péritoniser à tout prix qu’on peut toucher luretère.

Tumeurs incluses dans le ligament large.

C’est la circonstance la plus fréquente de toutes, où furetère peut être blessé. Dans la thèse de SÉJOURNET, sur 47 bles-