LL

sures de l’uretère, il s’agit vingt-sept fois de décortication de tumeurs intra-ligamentaires.

Ce peul êlre :

Une tumeur primitive : kyste développé à l’intérieur du ligament large.

— Une tumeur secondairement Éirsel comme un fibrome.

L'uretère est alors modifié dans son trajet parce qu'il contourne la tumeur d’une manière imprévisible, d’autre part, son aspect morphologique est souvent modifié.

Pour ce qui est de son trajet, les tumeurs le refoulent soit en dehors, contre la paroi pelvienne (ce qui est préférable), soit en dedans, du côté utérin.

Son aspect peut être modifié. Il peut être « aminei au point de ressembler à une grosse veine, comme celles qui lentourent » (CHIFOLIAU).

La conduite à tenir, est de reconnaître d’abord le trajet qu’il emploie par rapport à la tumeur, et ensuite de le refouler. Les avis diffèrent quant à la technique.

Pour LENORMANT et LEIBOVICI, le seul point fixe et invariable est l’arrivée de l’uretère sur la tumeur au pôle supérieur, avec les vaisseaux utéro-ovariens. Ils condamnent donc les procédés par section première du col, et conseillent de repérer l’arrivée de l’uretère en haut de la tumeur et de le suivre.

Pour J.-L. FAURE, la sécurité est de suivre de très près la masse tumorale.

Pour J.-Ch. BLOCH et JOMAIN, si on ne peut le voir d’avance, le mieux est d'aborder par en avant, et de pénétrer dans le ligament large en ouvrant son fait par section du ligament rond. On refoule alors la vessie vers le bas le plus possible, ce qui écarte l’uretère, et l’on décolle latéralement d'avant en arrière.

Pour J. BERGER, ouvrir toujours le ligament large en coupant le ligament rond entre deux pinces jusqu’à la paroi du kyste. On introduit alors les index des deux mains dans la brèche et l’on augmente progressivement le décollement au contact de la poche. Si à la partie profonde le kyste est très adhérent, le vider par aspiration et placer une pince en cœur,

le

de traction. Tirant sur la pince on continue le décollement de la main droite. Si la partie la plus profonde de la poche se déchire, mieux vaut la laisser el draîner simplement.

Dans le cas de fibrome inclus dans le ligament large, plutôt que de lier d’abord les pédicules, mieux vaut ouvrir de même le ligament, par section du ligament rond, enfoncer le tire-bouchon dans ce fibrome inelus, et en tirant l’accoucher peu à peu de sa gaine ligamenteuse. Ainsi les connexions anatomiques normales seront retrouvées et le tissu de péritonisation abondant.

Il est certain qu’outre ces précautions opératoires, l’apport d’un examen urologique pré-opératoire et au besoin la mise en place d’une sonde pourront faciliter la tâche dans certains cas. Toujours, il faudra dans les suites surveiller l'appareil urinaire, et convoquer ultérieurement la malade pour apprécier la répercussion tardive de cette intervention sur l’uretère. Quelques dilatations uretérales suffiront dans la plupart des cas à éviter l’hydronéphrose secondaire à certains processus cicatriciels.

Hystéropexies

Nous avons vu que les modifications de position de lPutérus entrainent des modifications de position de l’uretère. La traction dans l’axe de l’utérus vers le haut provoque un écartement des uretères en dehors. La traction vers le bas redresse au contraire la courbure pelvienne de l’uretère.

Nous avons vu en outre comment aux rétro-versions s’a$s0ciaient souvent une inflammation annexiel'e.

Au cours des prolapsus vésico-utérins, l’uretère entraîné avec la vessie et la paroi antérieure du vagin est étiré. Pour HEXNKEL, pour CHEVASSU, Puretère doit pour rejoindre le trigone, décrire au minimum une coudure, au maximum une courbure nette à concavité supérieure.

Bref, les interventions modifiant la position de l’utérus modifient nécessairement celles de l’uretère et plus particulière-

im

ment les interventions courantes, comme l’hystéropexie isthmique, et la ligamentopexie à la Doléris.

Mais, et c’est justement là le but de ces interventions, elles doivent le plus souvent agir salutairement sur l’uretère en redressant une modification pathologique de son trajet, et en diminuant les risques d’inflammation ou de sclérose péri-utérine associées aux vices de position. L’uretère juxta-utérin est englobé dans le tissu cellulaire lâche du paramètre et doit s'adapter sous l’abri protecteur du ligament large. C’est par l'intermédiaire de ce tissu cellulaire et de ce ligament large que l’hystéropexie agit sur luretère. L'intervention rapproche l'utérus de sa position la plus normale, et dispose donc ia tente ligamentaire dans la position la plus normale, sans entrainer de section ligamentaire, ni vasculaire comme dans les hystérectomies, ni donner lieu à des phénomènes inflammatoires ou cicatriciels.

Si ces interventions agissent quelquefois transitoirement sur l’excrétion urinaire, le jour et le lendemain de lintervention, et entraînent exceptionnellement une petite rétention passagère ou de la pollakiurie, c’est en modifiant l'expansion vésicale et non l’uretère. Le système nerveux vésical peut répondre par un trouble d'ordre réflexe, essentiellement bénin et cédant, comme on le sait, aux moyens les plus simples.

Bref, l’hystéropexie nous paraît une intervention surtout salutaire, pour ce qui est de l’uretère même. Nous avons vu plus haut, comment une malade qui présentait une déformation urélérale, fut opérée au Pavillon Albarran avec succès, d’une néphropexie associée ensuile à une hystéropexie.

Nous n'avons jusqu’à présent que deux U.P.R. de malades qui ont subi une hystéropexie. Mais elles ne permettent pas de conclure, car si l’on observe dans les deux cas une dilatation uretérale moyenne, la première avait eu auparavant

cinq grossesses et une fausse-couche, la deuxième une salpingite bilatérale.

Périnéorraphies

Pour ce qui est des périnéorraphies, il est évident que seul le temps antérieur, et dans des cas exceptionnels peul entrainer une lésion de l’uretère.

Il faut envisager le cas où la coudure uretérale à concavité supérieure disséquée par M. CHEVASSU dans un prolapsus, est particulièrement marquée et où, par surcroît, l'aiguille courbe qui effectue la colporraphie antérieure chargerait la vessie.

Néanmoins un cas d’oblitération uretérale après périnéorraphie a été publié (CHEVASSU, Société de Chirurgie).

Nous avons, d'autre part, trouvé une image radiologique de fistule uretéro-vaginale survenue immédiatement après une périnéorraphie, ce qui ne permet pas d’en discuter l’origine.

Enfin nous avons observé à Broca une dilatation urétérale quelque temps après une périnéorraphie banale. Mais là encore nous ne possédions pas de radiographie avant et il s’agissait comme pour la plupart des périnéorraphies, d’une multipare.

Opérations césariennes

C’est dans la césarienne basse qu’exceptionnellement luretère a pu être lésé. Il en existe plusieurs observations.

Si l’incision utérine est bien placée, l’uretère est normalement très à distance. Là encore néanmoins un bon décollement péritonéal permettant un bon refoulement de la vessie est le temps intéressant. Il nous a semblé que c’était plutôt lors de la fermeture rapide de la tranche utérine, qu’à la partie inférieure, lorsque le décollement vésical est juste suffisant, l’uretère pouvait être attiré avec la vessie.

Nous avons eu l’occasion d'observer à Cochin, une jeune malade atteinte de fistule urétéro-ulérine après une césarienne basse. i

Leb.… Odette. Salle Picqué, n° 16.

Césarienne basse pratiquée dans un autre hôpital. Apparition de la fistule trois jours après l’intervention. La malade urine, urine en partie par le méat, en partie par son col utérin.

Cystoscopie, après injection d’indigo carmin.

Uretère droit perméable à la sonde, éjaculation bleue.

Uretère gauche : la sonde bute irrésistiblement à 1 cm. Aucune éjaculation.

Depart et d'autre du soulèvement uretéral, on observe une dépression donnant un aspect d’adhérence.

Colposcopie avec un rectoscope : aucun orifice vaginal.

Spéculum. — Quelques éjaculations bleutées par le col. Hystéroscopie. — N’a pas permis de voir l’orifice. Diagnostic. — Fistule urétéro-utérine.

D’après la cystoscopie, il semble que l’uretère ait été chargé avec un peu de paroi vésicale de part et d’autre de lui par laiguille de Reverdin suturant l’utérus, et implanté dans l’utérus même par ce fil de suture.

A côté des lésions fréquemment observées, ou de celles que le hasard nous a fait rencontrer, de multiples lésions uréterales ont pu être décrites dans la littérature. Nous ne décrirons pas les lésions consécutives aux applications de forceps, qui sortent de notre sujet, bien que proches parentes. Les autres mécanismes sont des raretés ou des curiosités.