PRÉDISPOSITIONS INDIVIDUELLES AUX ACCIDENTS URETÉRAUX

Il est des malades à risques différents.

Depuis que nous nous sommes intéressés à cette question, c’est-à-dire depuis deux ans, dans toutes les hystérectomies ou salpingectomies que nous avons eu l’occasion de faire ou dans celles pour lesquelles nous avons aidé, nous avons cherché à sentir, à repérer l’uretère essentiellement à la fin de l’intervention lorsque la péritonisation était lerminée. C’est une manœuvre facile et parfois surprenante dans ses résultats.

On peut dire qu’il y a des types anatomiques, congénitaux ou pathologiques différents.

Dans cerlains cas, il existe des masses volumineuses, les mésos sont lâches, souples, les tissus du petit bassin enflam-

LRU LEE

més et œdématiés se « prêtent » au décollement et aux tractions.

« Les artères sont larges et flexueuses et peuvent être déplacées quand on attire les mésos >» (MocquorT).

Il est d'autres cas où le plus souvent, on n’enlève qu’un petit fibrome ou un cancer du corps et où les tissus, péritoine et ligaments larges, prêtent très peu. Le ligament suspenseur est court, « les artères ne se laissent pas déplacer dans les mésos qui sont épaissis el infiltrés ».

Dans la première éventualité, il est en général facile de repérer le cordon uréteral, sur lequel quelques petites percussions réveillent des ondes péristaltiques. Il est le plus souvent à une distance rassurante des fils de péritonisation et des pédicules. Parfois il apparaît très près d’un pédicule d’un côté, et plus prêt qu’on ne l’aurait cru.

Dans la deuxième éventualité, l’uretère peut être plus difficile à trouver. Le péritoine est épaissi. La péritonisation est difficile, les tissus malades se déchirent, et l’on doit souvent faire un plan colo-vésical. L’uretère de ces malades aura surtout à craindre la sclérose cicatricielle.

Nous avons étudié les différents modes de lésions opératoires immédiates. La conduite à tenir vis-à-vis d’elles, leur thérapeutique ont été l’objet de nombreuses recherches. Elles sortent du cadre actuel de notre étude.

En présence d’une section opératoire, on doit faire une uréterorraphie. Si elle est impossible une anastomose uretérocysto-néostomie, ou encore si e’est impossible une anastomose uretéro-colique par le procédé de Coffey. Dans le cas de fistule uretérale, la faveur est aux méthodes restauratrices aboutissant aux mêmes implantations.

Quant au pronostic de ces interventions, il est très réservé. Pour TOUPET, pour GOUVERNEUR et Henri MARION, les sutures ou implantations les plus correctes aboutissent à ‘longue échéance à la mort du rein dans tous les cas.

Cependant, d’après les données de la physiologie uretérale, et l'opinion de notre Maitre, M. CHEvassu, le pronostic est peut-être moins sombre qu'on ne l’annonce le plus souvent. De

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Rétrécissement par péri-uretérite cicatricielle. 15 ans après une hystérectomie,

nombreux cas ont été couronnés de succès, surtout à l’étranger. La meilleure manière d’éviter la mort progressive du rein est de surveiller le malade durant les suites. Souvent des dilatations prolongées et répétées amélioreraient encore l’évacuation urinaire. De l’étude de la physiologie expérimentale, il semble résulter que les techniques de restauration uretérale soient encore loin d’être tout à fait au point.

Mais, à côté des lésions immédiates, post-opératoires, s’oppose un gros chapitre : celui des lésions post-opératoires tardives, beaucoup moins bien connues, et sûrement beaucoup plus fréquentes.

LESIONS POST-OPERATOIRES TARDIVES

La nature de la lésion uretérale, sa cause, les circonstances de son apparilion et son pronostic diffèrent essentiellement des lésions aiguës précédentes. Par contre, elles nous semblent s’apparenter aux lésions que nous avons décrites dans les salpingites chroniques, et en particulier dans les formes guéries spontanément.

Il est logique que le lieu de l'intervention dans un foyer inflammaloire, soit ultérieurement le siège d’un processus de sclérose et d'organisation spontanée. De même qu'après une appendicite difficile même sans suppuration on pourra trouver sous l’incision un bloc adhérentiel, de même à la longue, après une intervention gynécologique, est-il logique qu’une zone qui était infiltrée déjà à l'intervention reste anormale ou même évolue encore quelque temps. Il est normal qu’un placard d'infiltration sous-péritonéal qu’on a laissé dans lexérèse des annexes, s’indure ultérieurement par un processus banal de guérison. Cette induration entraîne une rétraction péritonéale, une disparition de la souplesse du tissu cellulaire dans lequel chemine l’uretère. Et peu à peu, alors que l'affection

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