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causale est bien guérie et depuis longtemps, alors que Fin- DE tervention a été pratiquée de la façon la plus correcte, l’uretère va se trouver progressivement serré dans «€ une gangue de péri-uretérite », scléreuse, épaisse, rigide et irremediable. |

# Cette transformation est très lente, et d'autre part on sait la Xe : tolérance et les facultés d'adaptation de l’uretère, Néanmoins, PT peu à peu, cette sténose, étendue sur plusieurs centimètres de |

son trajet, comme celle d’un cancer, va entrainer une dilatation sus-stricturale progressive. L’uretère luttera plus ou 4 moins avant de se laisser vaincre. Parfois des phénomènes douloureux précoces permettront de faire le diagnostic, et de dilater ce rétrécissement. Dans d’autres cas, les lésions seront plus silencieuses du point de vue fonctionnel. Mais la lésion anatomique s’aggravera et l’on pourra des années après l’intervention la plus simple, se trouver en présence d’une volumineuse uretéro-pyélonéphrose.

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Le temps que la lésion mettra à se manifester est variable, parfois quelques mois, le plus souvent plusieurs années.

Les symptômes qui caractérisent une telle lésion sont : la douleur lombaire, parfois un point para-ombilical, des erises

GS, Le ve. ls Lo

" à type d’hydronéphrose intermittente, avec décharges pyuri- 1e ques. Ces phénomènes douloureux seront d’abord espacés puis ñ rapprochés et ils deviendront un jour si nets que la malade r sera forcément acheminée vers en examen urologique com- 4 plet.

à Parmi les nombreuses observations publiées, quelques-unes ce sont caractéristiques, parce qu’à leur dossier radiologique s’as- Le socie la description des lésions dans le compte rendu opéra- | toire.

Nous résumerons quatre observations schématiques publiées déjà par MM. Mocquor et CHEVASSU, par le Dr BAYLE, enfin un cas de BORDIER. Elles sont caractéristiques, mais il s’agit de grosses lésions, l’une d’elles a même été vérifiée à l’autopsie. à Entre ces lésions et celles qui restent complètement latentes,

il existe évidemment toute une gamme de compressions possibles.

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OBSERVATION I (Prof. Mocquort)

Mme X.…., 62 ans.

1934, hystérectomie subtotale pour fibromes multiples, dont un inclus dans le ligament large gauche. Suites normales.

1930. Consulte pour cancer du rein droit, avec hématuri ie, grosse tumeur, amaigrissement dé 20 kgr.

1° Néphrectomie transpéritonéale. Uretère gros comme l'index suivi le plus bas possible, son calibre restant le même : section de l’uretère à la partie inférieure de l’incision de néphrectomie.

2° Petite médiane sous-ombilicale : le péritoine est incisé pour reprendre l’uretère au point où on l’a sectionné. La dilatation se poursuit jusqu’à la cicatrice correspondant à la ligature du pédicule utéro-ovarien. L’uretère est englobé là dans un tissu cicatriciel d’ailleurs peu étendu et peu serré, dont il est séparé aisément. Audessous, il reprend un calibre de 3 à 4 cm. L’uretère est alors coupé à 3 cm. sous le rétrécissement.

Comme on peut le constater, il ne s’agit pas là de ligature accidentelle. Il s’agit seulement des conséquences du rapport intime de l’uretère avec un foyer opératoire infecté d’abord, guéri ensuite. Il a fallu quatre ans et la coïncidence extraordinaire d’un cancer du même côté pour faire découvrir la lésion, et encore peu d'opérateurs auraient eu la curiosité d’aller explorer l’uretère pelvien, par une deuxième incision. Cette observation fut un des premiers faits cliniques, qui alerta M. le Professeur Mocquor, et il relata simplement ce fait à l’Académie de Chirurgie. Depuis une foule d’autres cas ont pu être rassemblés.

OBSERVATION II

(Prof. CHEVASSU). Résumée.

Mme P..., 40 ans.

En 1995, soit 13 ans apres, début des douleurs lombaires. L’hystérectomie subtotale pour salpingite en 1912.

En 1926, crises douloureuses.

En 1930. On fait à Necker le diagnostic d’hydronéphrose infectée.

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Fric.221

Péri-uretérite cicatricielle.

(Observation II),

… , LAC PAR A De

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Pièce d’autopsie de la périuretérite cicatricielle (Observation Il).

U.P.R. : 15 à 18 cmc. injectés (voir figure).

3 avril 1930 : intervention.

L’uretère pelvien est abordé par voie sous-péritonéale. On constate un peu au-dessous du détroit supérieur qu’il se perd dans un bloc fibreux qu’on ne peut décoller de la paroi pelvienne que sur une longueur de 2 cm. environ. Mais à partir de là, on est arrêté par un noyau tellement dur que tout décollement devient impossible. On cherche alors à disséquer l’uretère au bistouri. On rencontre bientôt une apparence de plan de clivage que l’on peut poursuivre au doigt mais on ouvre le côlon pelvien. La situation du trou intestinal est telle, au fond de la gangue scléreuse, qu’il a été impossible de mener à bien une suture intestinale. On s’est alors contenté de mettre un Mickuliez dans la plaie. La malade est morte au douzième jour, 48 heures après l’ablation du Mickulicz, sans péritonite. Les deux reins présentaient des lésions considérables de néphrite atrophique beaucoup plus accentuée du côté opéré.

A l’autopsie. — L’uretère droit est augmenté de volume, du rein au ligament large, lequel est transformé en bloc dense dans lequel même sur la pièce, on a l’impression de pouvoir isoler difficilement l’uretère. Repérant l’orifice urétéral dans la vessie, on préfère faire une section allant de l’orifice au point d’entrée de l’uretère dans la masse. On découvre ainsi la presque totalité du trajet de l’uretère dans l’induration du ligament large. Ce trajet forme une crosse à concavité antéro-supérieure. On parvient à séparer l’uretère de la gangue qui l’entoure. Le bloc dans lequel l’uretère a creusé une gouttière est essentiellement cicatriciel.

Ces faits caractéristiques constituent l’une des premières observations absolument complètes, à partir desquelles les idées ont pu évoluer.

Nous présentons ici l'examen radiologique et la photographie de la pièce d’autopsie.

OBSERVATION III (Dr BAYLE)

Hystérectomie subtotale, faite il y a neuf ans par le Professeur LeJars pour 2 kystes ovariens. Dans le compte rendu on signale qu’une parotidite a été incisée 8 jours Pier Consulte pour grosse tumeur du flanc 9 ans après.

Cathétérisme. — La sonde bute à 6 cm. à droite.

Séparation. — Rein droit — 0.

U.P.R. — On injecte 6 cm. à droite et un arrêt complet se produit.

Intervention. — Néphro-uretérectomie.

« Au détroit supérieur, tissu cicatriciel fibreux, il n'existe aucun plan de déclivage, il faut sculpter avec la pointe des ciseaux, un petit tractus fibreux représentant l’uretère et répondant à la fossette ovarienne, il adhère aux vaisseaux iliaques. Le péritoine, cicatriciel, blanchâtre, adhère à cette zone. L’uretère est noyé, fondu dans cette étoile d’adhérences cicatricielle qui répond exactemént au détroit supérieur, à la zone de début du surjet de péritonisation. Je retire environ 1 cm. 1/2 de ce tractus, et je ne veux pas poursuivre ».

L’uretère était réduit à une cordelette fibreuse sur 4 à 6 em.

. ju te à partir du détroit supérieur, au moment où l’uretère pénètre dans le bord externe du ligament large. Aspect contrastant avec la distension sus-jacente.

Bref, dans ce cas, l’hydronéphrose a nettement été secondaire à l’hystérectomie et les lésions sont d’aspect cicatriciel.

Là encore il s’agit d’une observation de base présentée comme un fait caractéristique au 34° Congrès d’Urologie de 1934. Le rapporteur élimine l'hypothèse d’une blessure accidentelle au cours de l'intervention. Il pense à une atrophie progressive dans un bloc cicatriciel secondaire, et signale que ce fait n’est pas une rareté. Il note avec intérêt la parotidite des suites opératoire, comme un fait à l’appui d’un processus inflammatoire possible.

OBSERVATION IV

(Dr BOoRDIER. Résumée)

Mme M... 47 ans.

En 1923, hystérectomie subtotale pour salpingite cirémiemert adhérente. Suites excellentes. Mais après quatre mois douleurs de temps en temps du côté gauche.

En 1935, réintervention. vessie et au moignon du col.

Sur le côté gauche de la cavité pelvienne gros boudin gorgé de pus : l’uretère.

Uréléro-néphrectomie, après section de l’uretère dans la cavité

pelvienne. Rein volumineux farci d’abcès, avec calculs coralliformes.

iliaque à la

On voit que ces observations sont assez schématiques par leur cause première, l’intervalle libre, la réintervention, et la constations d’une uretéro-pyélo-néphrose tardive et torpide.

Dans tous ces cas : il existait de grosses lésions évidentes contraignant la malade à se faire opérer, lésions si caractéristiques anatomiquement qu’elles ont été publiées rapidement. Mais il n'y a pas que ces grosses lésions, il existe beaucoup de petites et moyennes lésions. Nous avons l’impression que si on les cherchait systématiquement, on en trouverait beaucoup, sans qu’on puisse pour cela modifier en conséquence la technique opératoire. Le seul intérêt de ces recherches est de faire la lumière sur le cas de certaines opérées, qui des mois ou des années après l’opération commencent à souffrir « comme avant ». On voit qu’en réalité, ce n’est pas du tout comme avant, mais bien l'effet d’un mécanisme spécial, qui repéré à temps, peut être enrayé dans son évolution.

Comment enrayer cette évolution et prévenir cette complication ? Il nous semble difficile de donner actuellement une règle absolue, car hormis l’exploration radiologique indispensable à tous les cas, la thérapeutique est ici plus que jamais une question d’espèces. Certains cas pourront grandement bénéficier de dilatations uretérales, certains de lavages du bassinet, d’autres d'interventions directes sur l’ancien foyer opératoire.

A ce propos une observation intéressante nous a été fournie par le Docteur PELLOT D'EPERNAY

Mme Gir.…, 37 ans, est opérée le 18 juin 1937 : rupture de grossesse tubaire gauche : ablation des annexes.

En novembre 1937, elle se plaint de douleurs rénales gauches intermittentes. Il est fait un pyélogramme qui montre une hydronéphrose petite, mais très nette.

Laparotomie (demandée par la malade) faite sans conviction le 9 février 1938. L’uretère est suivi de haut en bas et disparaît sur la paroi latérale du bassin sous un voile de membranes, sans qu’il soit trouvé une véritable bride; il est dénudé sur une longuer d’environ 6 cm.

Immédiatement après l’intervention, les douleurs ont disparu; il n’a pas été fait de pyélogramme.

Éd.

Me Non rt pe GT Loin

Néanmoins, la malade revue le 15 mai 1938 dit qu’elle recommence à souffrir légèrement de la région rénale gauche.

Nous nous trouvons en présence non pas tant d’une observation absolument complète puisqu'elle est trop récente, que d’un fait intéressant, une indication qui prête à la réflexion.

En effet il est hors de doute qu’il y a relation de cause à effet entre cette intervention et cette petite hydronéphrose, puisque cette malade de 37 ans n’a commencé à souffrir de son rein qu'après l'intervention, douleurs qui ont cessé nettement lorsqu'on a « retouché » à son uretère, et qu’on l’a isolé de ce « voile membraneux » du détroit supérieur.

Kapprochons de ce fait les expériences de FRANCHE et FAL- COIANO, et les interventions de Lawrence WHARTON, HEPBURN, JOHNSON, SHALLENBERGER.

La dénudation de l’uretère agirait par énervation et surtout sur les filets.sensibles, régissant les phénomènes douloureux.

Le fait de ne pas trouver un tissu aussi dense et compressif que dans les observations précédentes s'explique par la précocité de la réintervention (cinq mois), et la bénignité de l'élément infectieux (grossesse tubaire).

On sait d'autre part que si un obstacle net est facile à repérer par les moyens habituels, un nodule scléreux peut passer complètement inaperçu au cathétérisme avec sondes moyennes, et ne peut guère être indiqué que par une U.P.K. avec sonde bouchon.

Dans le cas ci-dessus envisagé, le fait qu’une dénudation urétérale n’ait donné à la malade que deux mois environ de répit, tend à indiquer une fâcheuse tendance de la zone opératoire à créer du tissu cicatriciel et à récidiver in situ depuis la réintervention. Sans doute les phénomènes douloureux s’aggravent-ils à nouveau, et l’hydronéphrose augmentera peu à peu, à moins que des dilatations uretérales répétées et une surveillance attentive n’enrayent cette évolution spontanée.

Sans nous éloigner trop de la gynécologie, nous pouvons encore rapprocher de ces cas une malade du Professeur CHE- VASSU : pyurie et dilatation uretérale droite considérable, vé-

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* Fic. 23 . :

Rétrécissement suite d’hystérectomie totale pour salpingite ‘va avant et après son traitement par l’uretérotomie (Prof. 1 CHEVASSU).

rifiée à l’'U.P.R. à la suite d’une intervention pour appendicite pelvienne qui a été publiée.

Telles sont les lésions observées, Nous avons vu qu'il faut distinguer physiologiquement deux sortes de lésions : lésions dynamiques et lésions mécaniques. Si l’on veut, en partant de ces faits, donner une interprétation pathogénique aux lésions post-opératoires, il y a lieu d'étudier l’influence du facteur temps dans l'apparition.

Si des troubles dynamiques purs doivent se produire, ils doivent exister immédiatement après le choc opératoire comme après le choc expérimental. Telles sont les « douleurs dans les reins » de certaines opérées. Sans doute y a-t-il là un ensemble de troubles de la motricité uretérale, spasmes, hyperkinésie ou modifications plus complexes, qui traduisent l’adaptation spontanée de l’uretère à une modification de ses conditions de vie habituelle, de ses rapports anatomiques par exemple, ou même de son irrigation.

Si des troubles se produisent après un délai, un intervalle libre, leur interprétation devient déjà plus complexe. L’exemple en est l’observation de PELLOT : Spasme transitoire, spasme prolongé ou déjà compression mécanique, il est impossible et artificiel de conclure.

Par contre, lorsque nous constatons l'apparition tardive ou retardée de phénomènes douloureux, traduisant des troubles dynamiques, ils ne doivent plus alors être considérés comme les simples réflexes d’un système nerveux irritable.

Ils ne sont que l’élément secondaire et bruyant, d’un trouble mécanique, peu à peu développé au niveau du foyer opératoire, et beaucoup plus dangereux dans sa progressive évolution.

Si l’on se contente de réunir les observations bien connues, comme complètes et vérifiées par intervention ou radiographie, comme celles de BORDIER, PELLÉ et PETRESCU qui ont presque toules été prises dans le service d’urologie de Cochin, il est intéressant d'étudier en se souvenant des données de la physiologie, le temps écoulé entre l'acte opératoire et Papparition des premières douleurs lombaires ou uretérales. En effet