ANATOMIE DE L'URETERE SUR LE CADAVRE
Elle nous renseigne sur la longueur, la direction et les rapports principaux de luretère sur un cadavre. Or, sur le cadavre, des phénomènes de rétraction et d’adhérence se développent, tandis qu’au contraire les vaisseaux perdent leur importance ; la masse intestinale et l’appareil génital luimême présentent un volume fixe et occupent une position fixe.
Cette anatomie de laboratoire renseigne utilement sur lorigine et le trajet des filets nerveux et des vaisseaux en rapport avec l’uretère, et ainsi permet d'expliquer certaines répercussions cliniques inattendues. Aussi personnellement nous avons à l’Amphitéâtre d’Anatomie des Hôpitaux, disséqué l’uretère de cadavres sur lesquels nous avions quelques instants auparavant pratiqué une castration ou une hystérectomie. Nous en verrons plus loin le compte rendu.
Rappelons que l’uretère long de 25 cm. descend du bassinet, presque vertical, un peu oblique en dedans appliqué sur le fas-
cia iliaca, sur le psoas, en regard des 3 ou 4 dernières costoides lombaires, et en dedans de leur sommet. Il croise les vaisseaux iliaques et la marge du petit bassin, plonge dans Île bassin, se porte en bas et en dehors sur la paroi latérale. Enfin, juste au-dessus du niveau de l’épine sciatique, il se reporte en avant, en dedans, el en bas.
Il présente donc quatre portions
1° Une portion lombaire, dont nous verrons plus loin les projections exactes. Il y est croisé de dedans en dehors, par le génito-crural qui descend dans l’épaisseur du fascia iliaca.
En avant il croise à droite le deuxième duodénum derrière le péritoine et les fascia d’accolement des mésos. Il est croisé au niveau de L 3 par les vaisseaux utéro-ovariens qui passent en arrière du fascia d’accolement du méso-côlon ascendant à droite, du méso-côlon à gauche, et l’artère colique moyenne qui passe en avant (ROUVIÈRE). En bas l’uretère gauche est croisé par la racine oblique du méso-côlon pelvien.
2° Une portion sacrée. L’uretère croise les vaisseaux iliaques primitifs ou externes selon la hauteur de la bifurcation qui est variable (PROUST et MAURER).…
3° Une portion pelvienne qui présente elle-même :
— Un segment pariétal, où l’uretère constitue avec l’hypogastrique la limite postérieure de la fossette ovarienne et est en rapport avec l'ovaire et le pavillon de la trompe. Il est en dedans par rapport avec l’origine de l’utérine.
— Un segment viscéral, où quittant la paroi, il se porte en dedans, sous la base du ligament large. A la partie moyenne, est le croisement de l’utérine, qui passe de dehors en dedans et au-dessus de lui, à 1 cm. et demi en dehors du col. Une veine utérine est en arrière, une en avant (FARABEUF),
Ensuite l’uretère entouré des vaisseaux vésico-vaginaux, croise à 1 cm. et demi le cul-de-sac latéral, en rapport avec le tissu cellulo-fibreux de l’espace pelvi-rectal supérieur, et se place sur la face antérieure du vagin, à la hauteur de l’orifice externe du col (RIEFFEL) et pénètre dans la vessie à 4 em. de l’uretère opposé.
Ces notions simples se trouvent dans tous les traités clas-
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siques, depuis SAPPEY, CRUVEILHIER, SCHWALBE, HALLÉ (1887), jusqu’à GLANTENAY et GOSSET dans le traité de POIRIER. ,
Depuis, la physiologie de l’uretère a dominé les recherches anatomiques :
— GÉRARD LÉON (1908) a insisté sur le fait que les rétrécissements normaux coïncident avec les points d’irritation physiologiques : comme la sortie du bassinet, le passage sur les vaisseaux iliaques, et l’arrivée dans la vessie.
— AUGIER (1923) a montré au contraire que l’origine même de l’uretère est imprécise et que le bassinet se rétrécit insensiblement. Il a précisé que le rétrécissement marginal existe normalement.
Mais tous ces travaux portaient sur l’uretère cadavérique.
Vascularisation de l’uretère
Importance des anomalies
La vascularisation de l’uretère est fournie par de nombreuses artérioles qui l’atteignent en T et qui ont des origines variées
— directement des artères rénales, avant leur division,
— des artères utéro-ovariennes,
— de l’utérine : un rameau atteint l’uretère au niveau du croisement,
— une artère uretérale inférieure peut naître de lIliaque interne (LATARJET et LAROYENNE).
Mais de nombreuses anomalies ont été constatées au cours des dissections, quant à l’origine de ces artères, leur nombre et la manière dont elles atteignent l’uretère.
Si l'intérêt des anomalies est classique pour la partie supérieure de l’uretère : coudures, ptoses, hydronéphroses, il est certainement aussi important dans la partie inférieure qui nous intéresse.
En effet, au niveau de la partie inférieure de luretère lombaire, où l’uretère commence à intéresser la chirurgie gyné-
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cologique, et au niveau de l’uretère pelvien, des vaisseaux peuvent aussi former des câbles tendus anormalement. Ils peuvent rendre l’uretère solidaires d’un ou deux mésos, de telle sorte que la traction ou la section d’un pédicule distant de luretère, agit indirectement sur lui.
Personnellement, nous en avons observé un cas intéressant. Dans le but d’étudier les rapports opératoires, nous avons pratiqué une castration unilatérale gauche :
Compte rendu :
1° Mise en place des pinces et ligatures au lieu habituel ni trop haut, ni trop bas.
Péritonisation banale, sans froncer, en ne prenant que du péritoine bien libre et visible, et en ne prenant qu’un cm. au plus de ce péritoine. On garde les fils et laisse en place des pinces repères.
2° Profitant d’une grande incision, on découvre très haut l’uretère lombaire, on fait une boutonnière dans le péritoine pariétal, et injecte dans l’uretère simplement de l’eau pour le rendre plus visible.
3° On incise le péritoine pariétal postérieur, très en dehors sur la hauteur parallèle à l’incision pariétale, et l’on décolle très doucement ce péritoine, de dehors en dedans, de façon à aller voir ce qui s’est passé du côté du segment inférieur de l’uretère.
Résultats
On trouve un urelère manifestement coudé. Cette coudure que l’on voit très bien en soulevant le péritoine en dehors d'elle, s’accentue quand l’aide tire sur le fil de départ de la périlonisalion. On pense d’abord que l’uretère a été pris dans ce nœud, on le coupe, l’uretère reste coudé. On pense alors qu'il a été pris dans la ligature du pédicule utéro-ovarien. On dissèque soigneusement ce pédicule jusqu’au moignon. On constale alors que luretère est solidarisé au moignon même du pédicule par une artère venue de ce pédicule et dirigée transversalement vers l’uretère. On suit cette artère en dissé-
quant doucement à l'aiguille et l’on constate qu’elle se termine dans la paroi urétérale,
. Même en tenant compte de la rétraction cadavérique, le rapprochement de l’uretère et de la zone opératoire est frappant dans une telle dissection. Normalement, c’est le tissu cellulaire intermédiaire entre pédicule, uretère et-péritoine, qui conditionne ce rapprochement. Ce tissu cellulaire mou et lâche sur le cadavre, peut sur le vivant devenir dur et cicatriciel.
Mais dans l'expérience précédente, le mécanisme d’attraction était différent, un vaisseau anormal faisant corde dans la zone critique.
Conclusion
— Possibilité d’artérioles allant de l'artère utéro-ovarienne à l’uretère à un niveau anormal, au niveau du détroit supérieur et constituant un réel danger dans la ligature du pédicule.
— Importance du tissu cellulaire sous-péritonéal comme moyen d'attraction latérale de l’uretère.
— Il convient de lier le pédicule utéro-ovarien Île plus bas possible, presque sur l’ovaire.
Innervation de l'uretère
Il faut distinguer :
-— L’innervation extrinsèque.
— Les éléments nerveux intra-pariétaux.
L'innervation extrinsèque de l’uretère est fournie par
le sympathique adbominal et pelvien par trois voies différentes : Plexus rénal, plexus spermalique, plexus hypogastrique.
Et d'autre part le Plexus sacré, par quelques filets du nerf érecteur.
De cette innervation complexe dépend toute la physio-pathologie.
Lawrence WHARTON a coloré et disséqué très soigneusement ces connexions nerveuses.
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C'est à la suite d’une opération d’énervation d’un segment uretéral pour douleurs persistantes chez une femme, qu'il a repris complètement l'étude de l’innervation. Ses conclusions sont les suivantes
1° L'uretère reçoit son innervation des plexus sympathiques abdominaux
aortique, pré-sacré, hypogastrique et pelvien.
2° L'innervation uretérale est en connexion avec
— Les ganglions prévertébraux du sympathique lombaire.
— Le plexus sacré.
— Le plexus ovarien.
On, mesure l'intérêt de ce rapport intime entre le plexus nerveux de l'ovaire et celui de l’uretère. WHARTON a constaté que des filets communs aux deux organes intéressaient aussi le péritoine pariétal.
Pour ce qui est donc de la sensibilité, il semble difficile de distinguer cliniquement dans beaucoup de cas ce qui revient à l’uretère, de ce qui revient à l’ovaire. Nous reviendrons sur les déductions qu’il en tire.
Pour ce qui est de l’innervation intrinsèque, si discutée, rappelons les avis successifs
— ALSKNE, SATANI et BŒMINGHAUS ont trouvé des filets et des ganglions nerveux dans l’adventice et la couche musculaire profonde.
HRYNTSCHAK, après l'étude de 3564 coupes a trouvé des cellules ganglionnaires dans l’adventice seule et seulement dans le 1/3 inférieur. |
— Récemment GRACIUN a fait remarquer un point intéressant de cette étude : il a examiné 1300 préparations sans trouver une cellule nerveuse murale ou juxta-murale. Alors que l'étude de préparations d’'uretère in vitro dans des milieux Spéciaux et à des températures spéciales, lui ont permis d’observer des mouvements autonomes de type pendulaire, et de décrire
— Des cellules nerveuses ganglionnaires aux deux extrémités et à l'union du 1/3 moyen et du 1/3 inférieur.
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— Des filets nerveux au niveau de l’adventice, de la musculeuse et de la sous-muqueuse.
— Des neurones extra-muraux au niveau des vaisseaux nourriciers de l’uretère.
Mais ces différences de descriptions nous font pénétrer dans le cadre de la physiologie expérimentale.
Les lymphatiques de l'uretère
Leur importance en gynécologie
Leur connaissance est un des points les plus intéressants, parmi les acquisitions récentes.
Ces lymphatiques ont été injectés par M. et Mme PELLÉ dans le laboratoire de M. ROUVvIÈRE. Nous en avons fait le schéma.
Si l’on se borne à étudier le premier échelon ganglionnaire, les Ilymphatiques uretéraux aboutissent de haut en bas :
— Aux ganglions latéro-aortiques,
— Aux ganglions iliaques primitifs,
— Aux ganglions hypogastriques,
— Aux ganglions iliaques externes : chaîne moyenne et interne.
Or rappelons que les lymphatiques de l'ovaire aboutissent aux ganglions latéro-aortiques et accessoirement aux ganglions de la chaîne moyenne iliaque externe.
Les lymphatiques de la trompe vont aux ganglions latéroaortiques et accessoirement aux ganglions postérieurs de la chaine moyenne iliaque externe, enfin à un ganglion hypogastrique.
Quant aux lymphatiques utérins, leur trajet est classique
Ceux du col vont aux ganglions moyens et supérieurs de la chaîne moyenne de liliaque externe, et parfois aux ganglions hypogastriques et du promontoire.
Ceux du corps vont aux ganglions latéro-aortiques et à la chaîne moyenne iliaque externe.
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Troncs collecteurs et premier relais ganglionnaire des lymphatiques de luretère et des organes génitaux de la femme.
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Ceux de la partie supérieure du vagin sont aussi de terminaison commune avec ceux de l’uretère.
On voit donc qu'entre les lymphatiques de l'appareil génital et ceux de l’uretère, il y a un double rapport :
— Rapport de contiguité.
— Rapport de continuité.
En effet,
Contiguité : car ils cheminent parallèlement les uns aux autres. À
Continuité : en ce sens que les filets Ilymphatiques de lun et l’autre appareil n’aboutissent pas aux troncs collecteurs et aux ganglions sus-décrits par troncs isolés, mais confluent Îles uns vers les autres, et arrivent par des efférents communs, répartis de façon variable.
Les lymphatiques des deux appareils sont donc étroitement reliés par la continuité de leurs réseaux, par les anastomoses de leurs collecteurs, par la communauté de leur premier échelon ganglionnaire.
On conçoit l’importance pathologique de ces rapports. Nous montrerons dans certaines observations des répercussions sur l'arbre uretéro-pyélique, d'infections très localisées de l’appareil génital.
Ainsi que l’ont montré MM. ROUVIÈRE et VALETTE, le phénomène de blocage d’un système par obstruction ou engorgement des collecteurs, est fréquent. Là où il y a engorgement, il y a stagnation et reflux de l'infection. Une ‘infection par voie lymphatique, partie d’un point quelconque de lappareil génital est ascendante jusqu’à ce qu’elle soit arrêtée ou retenue par un blocage sus-jacent. Dans ces cas, une infection uretéropyélique est la conséquence obsolument normale de l’infection d’une partie ou de la totalité de l’appareil génital.
