ARS VE

D'après le trajet de l’uretère, on peut ainsi classer les différents cas observés

Persistance des deux veines cardinales postérieures droite et gauche.

Cas de GLADSTONE n° 1 (figure À, p. 43).

Une seule veine cave — Persistance de la cardinale postérieure droite; — Type le plus habituel (figure B, p. 43).

Double veine cave :

— Deux veines caves à droite.

La veine antérieure est formée par la cardinale postérieure droite.

La veine postérieure est formée par la supracardinale droite.

L'uretère passe à travers l'anneau veineux formé par les deux veines et leurs anastomoses (figure C, p. 43).

— Une veine cave de chaque côté.

La veine cave droite est due à la persistance de la cardinale postérieure droite, et l’uretère droit passe en arrière

é d'elle. .

La veine cave gauche est due à la persistance de la supracardinale gauche, aussi l’uretère n'est-il pas rétro-cave de ce côté (figure D, p. 43).

PHYSIOPATHOLOGIE - PATHOGÉENIE - ETIOLOGIE

L'uretère rétro-cave en tant qu'affection clinique, maladie parlante, revêt presque toujours le tableau d'une obstruction. Aussi est-il intéressant de savoir pourquoi et comment se produit cette obstruction révélée en clinique par des douleurs, de la pyurie ou une hématurie.

Il est d'abord nécessaire de remarquer que l'anomalie peut exister toute une vie sans entraîner d'obstruction. Parfois cette obstruction n'a pas d'expression clinique, mais elle existe anatomiquement et quelquefois de façon importante (JACOBSON [premier cas]). Parfois l'obstruction ne se produit pas, et pourtant l'anomalie existe (WickE, ROTTER [deuxième cas], WREN, ADACHI [deuxième cas], PALAZzZL Pick et ANSON, DE CARLO, GRUENWALD et SURKS). :

Il faut éliminer de ces considérations les cas de HOCHSTETTER (enfant de quelques semaines), GLADSTONE (premier cas, mort-né), JAcOBsoN (deuxième cas, un an), où l’uropathie obstructive n'avait pas eu le temps de se produire. :

Cette obstruction a été considérée par maints auteurs comme le fait de la compression de l'uretère entre la veine cave inférieure et le rachis lombaire. C'est là certainement un facteur important et certaines observations mentionnent une adhérence étroite de l'uretère à la veine. D'autre part, l'anatomie comparée montre que . l'affection est extrêmement fréquente chez le chat (DarRRACH), qu'elle peut être rencontrée chez le lapin (HOCHSTETTER), le mouton (RATHKE). Chez tous ces animaux on n'a jamais rencontré . de dilatation des voies urinaires supérieures en amont du passage rétro-cave. L'opinion communément admise à ce propos est que chez les quadrupèdes la veine cave inférieure se trouve, par le

poids de son contenu, éloignée de l'uretère, ce qui évite la striction du conduit. Par ailleurs, Pick et ANSON font remarquer qu'un facteur important dans la constitution de l'hydronéphrose est l'âge. La stase ne se produit que très progressivement, et toujours après de nombreuses années (jamais avant dix ans en clinique) ; or la durée de la vie est bien inférieure chez les mammifères étudiés que chez l’homme.

D'autre part, dans un certain nombre de cas (20 à 25 % envi-. ron), on ne constate pas chez l'homme de dilatation des voies urinaires, et ceci même chez des sujets âgés (WICKE, cinquante-cinq ans, ADACHI, quarante ans, WREN, PALAZZI, GRUENWALD et SURKS, adultes). Le sujet de quatre-vingt-quatre ans de GLADSTONE (deuxième cas) ne présentait qu'une dilatation modérée. On est donc amené à penser qu'il existe autre chose qu'une constriction pure et simple entre la veine cave et les corps vertébraux ; et PICK et ANSON font remarquer à juste titre « qu'il semble qu'un facteur supplémentaire quelconque doive agir pour changer un rapport anatomique anormal en un mécanisme obstruant ».

À propos de l'observation de leur cas, ils soulignent le rôle joué par l'abouchement des veines lombaires dans la genèse de la dilatation. Au niveau du segment rétro-cave de l'uretère, existe une fourche en Ÿ constituée par la veine cave en avant, l'abouchement en un tronc commun, ou séparément, des deux veines lombaires droite et gauche en arrière. L'uretère passe dans le crochet ‘formé par la partie supérieure de l'Y, qui peut constituer un obstacle.

UEBELHOER observe que dans son cas l'obstruction n'était pas due à la pression de la veine cave, mais à celle de la veine spermatique interne.

Par ailleurs, il est vraisemblable qu'une mobilité excessive du rein doit jouer un rôle. Pick et ANSON y insistent, ainsi que sur sa conséquence inévitable qui est la condure, à un degré variable, de l'uretère. Bien des ptoses restent asymptomatiques et s'accompagnent de peu de retentissement pyélo-caliciel. La coudure imprimée à l'uretère par la descente de l'organe peut être compensée, dans bien des cas, par la laxité dont bénéficie l’uretère dans l'espace rétropéritonéal. Souvent malgré la ptose, la fonction se main-

et —

tient sans altérations de la voie excrétrice. Mais, si à la ptose s'associe un trajet rétro-cave, l'uretère perd en un point sa faculté de s’accommoder, et ce point correspond évidemment au niveau de son segment rétro-cave où il est sinon fixé aux organes voisins, du moins immobilisé, ou moins facilement mobilisable, du fait de ses rapports anormaux. |

Plusieurs de ces facteurs pathogéniques s'associent vraisemblablement. Faisant suite au bassinet d'un rein particulièrement mobile, et de ce fait sujet à des épisodes passagers de rétention comme dans tous les reins ptosés, l’uretère perd de sa faculté d'adaptation en raison de son segment rétro-cave peu ou pas mobilisable, et certainement plus ou moins étranglé ou comprimé par les anomalies veineuses. Le travail excessif demandé à la musculature de l'appareil urinaire supérieur pour faire franchir au flux urinaire le cap du trajet rétro-cave, s'accompagne vraisemblablement de perturbations de la dynamique de l'uretère. Ces troubles dynamiques s’accentuent lors des épisodes d'infection passagère du. tractus et bientôt se constitue un cercle vicieux, et des lésions irréversibles : les troubles de la motilité entraînent la stase, celle-ci appelle l'infection. Localisée au début à la muqueuse, en l'absence de drainage approprié, elle gagne la musculeuse et surtout l’adventice où cheminent les vaisseaux lymphatiques et les nerfs. La péri-urétérite fixe les lésions autrefois réversibles, trouble le péristaltisme par paralysie. -

Ainsi s'associent vraisemblablement des phénomènes spasmodiques et mécaniques facteurs de stase et d'infection, cette dernière génératrice à son tour d'accentuation des lésions et d'exagé- rätion des troubles dynamiques.

ETIOLOGIE

La fréquence de l'anomalie est très diversement appréciée sur le cadavre : Diaz (1936) 1/1.600 ; Anaci (1937) 2/1.055 adultes ; Pick et AnsoN (1940) 1/1.570 adultes ; DE CARLO (1941) 1/4.185 corps. +

-Sur le vivant cette évaluation est fatalement entachée d'erreurs (et d’ailleurs pratiquement impossible à faire) parce que seuls sont

ne | past

vus les cas qui présentent des manifestations cliniques. C'est aussi la raison pour laquelle la fréquence de l'hydronéphrose ne peut guère être estimée que sur les sujets d'autopsie ou de dissection, puisque ce n’est pratiquement que lorsqu'apparaissent des phénomènes en rapport avec une hydronéphrose que les malades sont vus en clinique.

Parmi les 21 cas reconnus post-mortem, si l'on ne tient pas compte, à cause de l'âge, des 3 cas de : HOCHSTETTER (quelques semaines), GLADSTONE (premier cas, fœtus à terme), JACOBSON (deuxième cas, un an), puisque dans ces cas aucune dilatation n'avait matériellement eu le temps de se produire ; si l'on excepte le cas de ApacHi-(n° 1) où l’état des voies supérieures n'est pas mentionné, celui de GIiERKE où il s'agissait d'un adolescent de seize ans présentant un faible degré d'hydronéphrose, ce qui s’accorde avec ce que nous verrons, à savoir que la dilatation est très . longue à se constituer et survient très progressivement, tous ces cas, donc, mis à part, il reste 16 cas.

Parmi ceux-ci, huit fois on a constaté une dilatation des voies excrétrices supérieures en amont de l'obstacle rétro-cave (1/3 supérieur de l’uretère, bassinet, calices, associés ou isolément). Huit fois, il n'existait pas de dilatation. Ce sont respectivement les cas de : WicxkE, ROTTER (deuxième cas), WREN, ADACHI (deuxième cas), PALAZZI, Pick et ANSON, DE CARLO, GRUENWALD et SURKS. et ceux de KoLIisko, GLADSTONE (deuxième cas), JACOBSON (premier cas), KENGYEL, SKAMNAKIS, DERBES et DIAL (deux cas), ANTO- POL et YELIN.

Jusqu'ici, cette discrimination entre les différents cas n’a jamais été faite, à notre connaissance. Or, il nous paraît impossible de juxtaposer des cas aussi différents anatomiquement, d'uretère rétrocavé. à

Nous pensons donc, qu'actuellement, on peut considérer qu'un cas sur deux d'uretère rétro-cave s'accompagne de dilatation des voies excrétrices sus-jacentes et, d'ailleurs, sans pour cela qu'il existe un rapport entre son degré, qui est variable, et l'importance des. manifestations cliniques. :

Le degré de l'hydronéphrose peut être évalué en comparant le total des cas de laboratoire. et celui des cas observés en cli-