LA PRÉSENCE OU L'ABSENCE DE CALCUL DU COTÉ. GAUCHE

S'il n'existe pas de calcul du côté gauche ni du côté droit, c'est: une raison de plus pour rechercher à droite l'origine des troubles. à

Mais il est capital de savoir s'il existe des calculs du côté gauche, car dans l’affirmative, trois notions en découlent

a) la présence d'un calcul retentit sur la nc du côté gauche, ce qui rend plus difficile l'évaluation par COR PArASON du fonctionnement à droite:

b) la présence d'un calcul du côté gauche risque de lui faire imputer les manifestations cliniques, sous le fallacieux prétexte de douleurs contro-latérales, si elles siègent à droite. Si les manifestations sont imprécises, vagues ou aberrantes, on à vite fait d'en attribuer la cause au calcul gauche et de méconnaître le trajet rétro-cave droit ;

c) enfin si l'on a constaté un calcul à gauche et qu'on n'en voit pas à droite, c'est une raison supplémentaire de se méfier d'un calcul non-opaque droit, et d'en tenir compte dans l'exploration chirurgicale de l'uretère droit. |

Le cliché « simple », sans préparation, à tout l'appareil uri-

naire, comprenant le squelette des dernières côtes en haut, celui -

du pubis en bas, est donc un élément indispensable de l'enquête radiologique et doit toujours précéder l’urographie excrétrice proprement dite. ; Lin)

Un deuxième cliché, pris cinq minutes après l'injection, n'a d'autre but, là comme ailleurs, que de permettre une comparaison avec le côté gauche de la rapidité de l'élimination et de l'intensité

de l'image. Son intérêt n'est donc que fonctionnel.

Il attire parfois l'attention sur le côté droit en montrant un. retard à l'apparition de l'image. une image moins dense, ou encore

une image disséminée par plages, correspondant le plus souvent à des calices dilatés. Parfois il n'y a pas d'image à droite, ce qui laisse supposer un certain degré d'altération de la fonction rénale du côté droit par rapport au gauche, étant entendu que les condi-

tions requises sont satisfaisantes, que le rein gauche est supposé

sain et utilisable comme base de comparaison.

Plusieurs clichés doivent ensuite être pris après compression ‘abdominale pour permettre d'obtenir des données morphologiques. Ils seront pris à des intervalles variables et essentiellement en

\ Ho.

fonction de l'image obtenue à droite. Tant que la compression est bien supportée, on a intérêt à la maintenir, si le rein droit est long à s'opacifier. Parfois le côté droit ne « parle » qu'après dix ou quinze minutes de compression alors que le gauche est nettement dessiné, Ceci n'a d'autre signification qu'un trouble fonctionnel ; mais il n’est pas possible de superposer la durée d'apparition de l'image au degré d’altération fonctionnelle. Tous les urologques connaissent des reins muets après vingt, à trente minutes’ de compression, et qui sont. susceptibles ensuite, après traitement de la cause, d'un retour à une fonction quasi-normale. Il faut donc

savoir attendre, sous compression, une opacification des voies excré-

trices droites suffisante pour obtenir une image morphologique valable. Ce n'est donc qu'en développant les clichés au fur et à mesure qu'on finit par obtenir, après une durée et un nombre de clichés variables suivant les cas, une urétéro-pyélographie descendante valable.

Ce n'est que lorsque ces images sont obtenues qu'il faut commencer la décompression. Dans ce cas particulier, il est utile de prendre plusieurs clichés en décompression. Le premier peut être pris quelques minutes après la suppression de la compression. Un deuxième peut être pris dix ou quinze minutes plus tard. Enfin il est intéressant, comme certains auteurs l'ont fait remarquer, de prendre un cliché trente minutes et si nécessaire soixante minutes après décompression. C'est ainsi que s'objective clairement la dysectasie des voies supérieures, et même qu'elle se mesure. Enfin, signalons qu'il sera toujours utile de prendre un ou plusieurs de ces clichés de décompression en position debout. La simple comparaison des clichés entre eux peut faire apparaître deux données :

a) d’abord le fait que le rein droit s'abaisse en position debout de façon anormale, et que souvent il se vide mal, quelquefois pas du tout:

b) ensuite que l'uretère reste toujours immobilisé en un endroit précis de son trajet. Dans les ptoses habituelles, les angulations décrites par l'uretère sont susceptibles de variations ‘d'un cliché à l'autre. Dans l'uretère rétro-cave, toute la partie supérieure des voies excrétrices au-dessus de l'obstacle, c'est-à-dire uretère supé-

rieur, bassinet, calices, peut se déplacer en. bloc vers le bas en

position debout. Mais la portion rétro-eave proprement dite n peut en aucun cas se mobiliser ; quel que soit le degré de la ptose, les voies excrétrices s'abaissent mais le segment rétro-cave reste toujours fixe, et correspond à L3. C'est à ce niveau que s'observent’ des modifications importantes de l’urétérogramme, dont nous parlerons plus loin.

Les résultats de cette urographie excrétrice, descendante, sont pratiquement constants car on est amené à voir le malade bien avant que le rein ait perdu toute sa valeur fonctionnelle. Si l'on sait attendre une opacification qui est quelquefois longue à venir, on obtient ainsi par une exploration simple des éléments de diagnostic qui sont essentiels. É

Ces images que fournit l'urographie intra-veineuse sont varia-

bles suivant la durée de l'évolution en règle très générale puisque l'on peut dire que l'hydronéphrose s'exagère lentement mais progressivement à mesure que les années passent. Nous envisagerons les lésions suivant leur évolution et en les comparant entre elles.

Si, anatomiquement, nous avons vu que l'on pouvait distinguer cinq segments : latéro-cave externe, rétro-cave, latéro-cave interne, pré-cave et inférieur, radiologiquement il faut considérer trois groupes des déformations : celles situées au-dessus de.l'obstacle, celles situées à son niveau, enfin celles qui sont sous-jacentes à l'obstacle.