DÉFORMATIONS EN AMONT DE L'OBSTACLE
Il est difficile de dire dans quel ordre exact se constituent les déformations. L'obstacle qui siège au tiers moyen de l’uretère commence-t-il par retentir d'abord sur l'uretère supérieur, puis sur le bassinet, enfin sur les calices commes pourrait y faire penser une hypothèse strictement mécanique ? ,
A l'inverse, comme dans certaines lithiases de l’uretère, observet-on d'abord une dilatation élective des premières voies excrétrices intra-rénales ? Nous manquons à ce sujet de données radiologiques, et l'on ne peut que regretter le petit nombre de clichés publiés avec les observations. I] faudrait en outre, chez un malade connu comme porteur d'un uretère rétro-cave, pouvoir suivre par des urographies répétées la constitution de l'hydronéphrose. Si, comme cela est vraisemblable, la dilatation se constitue comme dans les
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hydronéphroses en général, à l'obstacle purement mécanique, se superposent des troubles dynamiques. Entourant l'uretère, la « chemise nerveuse » (COUVELAIRE) est suffisamment excitable pour qu'un trouble mécanique au départ s'accompagne rapidement d'une maladie de la motricité; pour qu’à l’épine irritative que constitue le trajet rétro-cave se superpose un retentissement neuro-muscu- laire dont l’urographie nous donne sibien l'image vivante. Ce dysfonctionnement organo-fonctionnel se traduit par des déformations des calices, du bassinet et du tiers supérieur de l'uretère.
Les modifications des calices.
Ils sont souvent, pratiquement toujours dilatés. Leur cupule caractéristique s'évase, s'aplatit, s'efface. L'angle de la tige et de la cupule s'ouvre et devient de plus en plus obtus. Bientôt la tige se distend, s'élargit, et la limite entre la tige et la cupule disparaît. Des calices plus fins, fréquemment invisibles dans les conditions normales, peuvent apparaître, ce qui se traduit par l'’augmentation apparente du nombre des calices. Rapidement les calices dilatés se superposent ; l'image du début, fine et gracieuse, ressortait sur le reste du cliché: on. pouvait suivre les contours isolés des calices peu nombreux ; à mesure qu'ils se dilatent et que le nombre des calices visibles augmente, la projection sur un plan perd de sa clarté. Les espaces clairs séparant les calices disparaissent ou diminuent. Au début, le contour bien délié de chaque calice attirait l'œil; bientôt il faut chercher dans l'ombre diffuse des images calicielles les contours de ceux qui sont visibles, pour les individualiser. Auparavant, la limite entre le bassinet et les calices était précise, évidente ; ; maintenant il faut faire la part de chacun d'eux, s'assurant qu'il n'existe pas d'image d'addition, pas de défaut de remplissage, imaginer l'évolution de la dilatation depuis l’état primitif dont la morphologie peut être donnée dans une certaine mesure par l'image du côté gauche.
Les modifications du bassinet.
En règle générale, à la dilatation calicienne, s'associe rapidement une ectasie du bassinet et de l'uretère. Mais tous les cas ne sont pas superposables. Parfois le bassinet demeure momentanément à son volume normal, tandis que les calices sont dilatés (BEARD et Goopyear, Durr). D'autres fois, la dilatation des cali-
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