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ces est modérée en comparaison de celle- du bassinet (ANDERSON et HYxES).

Dans l'ensemble, le bassinet est dilaté, mais, apparemment, d'après les clichés publiés, après les calices. Le degré de dilatation est variable et varie aussi avec la durée de l'évolution. Plus important à noter est le fait que, rapidement, le sphincter urétéro-pyélique est forcé. Ceci nous paraît un signe particulièrement intéressant car il constitue un signe distinctif fondamental. Lorsque l'hydronéphrose n'apparaît pas d'origine calculeuse, rapidement l'étiologie s'oriente vers un obstacle congénital ou acquis que l'on cherche à localiser.

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Or cette localisation se situe là où s'arrête la dilatation. Dans Jes syndromes de la jonction urétéro-pyélique, la dilatation n'intéresse jamais l'uretère supérieur ; dans les vaisseaux polaires inférieurs, la corde constituée par le vaisseau tendu forme un obstacle qui s'objective de façon souvent extrêmement précise. Le bassinet se dilaté peu à peu, finit par s'étaler en avant ou en arrière du

vaisseau ce qui exagère la déformation; mais la limite entre le bassinet exagérément disténdu et l'uretère normal est toujours remarquablement nette. Au contraire, dans l’uretère rétro-cave, la jonction urétéro-pyélique disparaît, semble noyée, laminée, effacée dans la dilatation globale et l'ensemble bassinet-uretère supérieur prend la forme d'un entonnoir de volume et d'aspect variables (cliché I, p. 68). Sur les trois premiers clichés reproduits schématiquement (figures 1, 2, p, 69 et 3, ci-dessous), correspondant respectivement aux cas de ELHINNEY et Dorsey, UEBELHOER, NOURSE et Moopy, s'observe nettement cet aspect effilé vers le bas avec disparition de la jonction urétéro-pyélique. Sur la quatrième figure

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(RANDALL et CAMPBELL), au contraire, malgré la dilatation du bassinet, de l'uretère et de la jonction, cette dernière demeure visible, marquant une limite qui a tendance à bilober l'ensemble de la dilatation. 5)

C'est la preuve que l'explication mécanique n'est pas tout et que le facteur neuro-musculaire a sa part dans le déterminisme de l'ectasie. |

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Modifications du tiers supérieur de l'uretère.

Lui aussi se dilate ; mais l'ectasie portant sur un organe long et étroit se manifeste autant par une augmentation de la longueur que du calibre. Elle fait suite à l'élargissement du bassinet et des calices. Tout l'ensemble de l’image se présente, nous l'avons vu, suivant un aspect effilé vers le bas et élargi vers le haut. Au premier abord, ce qui frappe sur les clichés, c'est la dilatation globale. Ce n'est que par un examen analytique secondaire que l'œil fait la part de la dilatation de chaque étage successif. L'ensemble, comme l'uretère, s'élargit et s'allonge; mais au niveau du bloc pyélo-caliciel normalement ramassé sur lui-même, court, mais large pour sa hauteur, c'est seulement l'élargissement transversal qui prédomine et apparaît. Sur l'uretère c'est plutôt l'inverse. Bientôt tout s'associe, se noie l'un dans l'autre. La voie excrétrice s'agrandit dans l'espace inter-costo-iliaque. Cependant la distance fictive entre les dernières côtes où se projette l'image pyélo-calicielle et la troisième vertèbre lombaire où s'insinue' l'uretère rétro-cave, reste inchangée. Le trajet primitivement peu ou pas incurvé deviendra progressivement de plus en plus accentué. Si le rein et l'appareil pyélo-caliciel sont relativement, et parfois anormalement mobiles, l’uretère dans son segment rétro-cave, étranglé entre la veine et la colonne, reste pratiquement immobile, du moins quant au segment le plus distal de ce 1/3 supérieur. Il s'ensuit qu'à mesure que s'exagère la dilatation, la longueur de l'image qui l'objective s'exagère aussi. Immobilisée pratiquement entre le rein et le trajet rétro-cave, c'est-à-dire L3, la voie excrétrice s'incurve de plus en plus et pivote en quelque‘sorte autour de L3 comme une charnière. Cet aspect est tout à fait net. Il existe pratiquement sur tous les clichés. Au début, l'angle formé par le trajet vertical de l’uretère et le trajet rétro-cave est un angle obtus. Très vite il devient un angle droit et même un angle aigu (figures 1 et 2, p. 69). En se poursuivant, la dilatation a tendance à le fermer - progressivement de plus en plus. Bientôt ce n'est plus un angle, mais les deux côtés presque parallèles sont réunis à leur extrémité inférieure par une courbe correspondant à une demi-circonférence de tout petit diamètre. Ce 1/3 supérieur de l'uretère présente un ségment descendant, un demi-cercle inférieur, un trajet ascendant.

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Cette déformation est le signe fondamental donné par l’urographie. On l'a comparé à un hameçon, un crochet, une faucille, elle donne aussi l'image d'un J inversé (cliché IL, p. ci-dessous).

Ainsi, la constatation d’une hydro-urétéronéphrose s'arrêtant brutalement au niveau de la face externe du corps de L3 ou au niveau de sa costiforme, doit faire suspecter le trajet rétro-cave. Cette direction médiane, horizontale, quelquefois oblique en haut

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et en dedans de l'uretère, est la traduction vivante de l'uretère rétro-cave. La superposition des données anatomiques. et radiologiques par rapport au squelette, montre que cet arrêt brutal, parfois légèrement effilé vers le haut, correspond au segment de l'ure- tère situé au bord externe de la veine cave. Lorsque l'uretère est

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élargi, mais horizontal, c'est-à-dire que l'ensemble des voies excrétrices n'est encore que discrètement allongé, l'arrêt de l'indice opaque est assez brutal et se présente presque verticalement, c'est-àdire perpendiculairement au trajet de l'uretère. Lorsque l'uretère est très allongé et présente un trajet ascendant avant de s'infiltrer derrière, la veine cave, l'indice opaque paraît s'effiler comme si ce n'était pas la veine cave qui comprimait le conduit, mais comme si c'était le poids de l’hydronéphrose qui, en tirant sur le segment fixe de l'uretère, en amincissait le calibre de plus en plus jusqu’à son niveau rétro-veineux.

Hydro-urétéronéphrose de degré ariable ayant tendance à se dérouler dans l'espace inter-costo-iliaque autour d'un point fixe

correspondant à L3 ; aspect en J inversé de la partie inférieure de l'uretère injecté ; arrêt net de la colonne opaque qui ne franchit . pas la zone de projection des vertèbres lombaires, nous semblent être des signes essentiels à connaître.

S'ils ne permettent pas un diagnostic de certitude, ils doivent attirer l'attention et faire penser à l’ uretère rétro-cave comme hypothèse « hautement probable ».

L'urographie peut enfin donner des renseignements plus com-

- plets. La levée de la compression peut injecter le segment latérocave interne, médian, et compléter la déformation en J inversé antérieurement observée. Alors se dessinent des images de certitude. Nous les décrirons cependant plus loin car elles ne sont -. pas constantes au cours des urographies intra-veineuses et qu’elles sont particulièrement nettes dans les examens rétrogrades.

Pour finir, ‘signalons de nouveau l'intérêt que peut présenter la prise en position debout d'un des clichés d'évacuation qui parfois mét en évidence la mobilité excessive du rein et de la voie excrétrice, ce qui peut constituer un facteur supplémentaire de dysectasie.