SUR LES CLICHÉS PRIS EN POSITION OBLIQUE

Il est d'habitude possible de dégager la sonde de l'ombre des corps vertébraux dont elle reste séparée, dans son trajet moyen. par un bande claire. Normalement, le malade étant en position

oblique antérieure gauche, un rayon dirigé d'avant en arrière et de gauche à droite peut passer sous une certaine incidence entre l'ombre des corps vertébraux et celle de la sonde. De la même façon qu'en radioscopie pulmonaire, on cherche à dégager l'ombre d'une image parenchymateuse de celle du gril costal, de la même façon, il est possible par le jeu d'incidences variées de détacher de l'ombre des corps vertébraux celle de l'uretère lombaire parce que l'uretère reste toujours normalement séparé de la colonne par le matelas de la veine cave inférieure et des tissus adjacents que franchissent les rayons adéquats.

L'inverse se produit en cas d’uretère rétro-cave ; la veine cave, au lieu de séparer l'uretère du rachis, l'étrangle contre lui. L'’uretère vient au contact du rachis, son coude vient buter contre le corps vertébral repéré comme étant celui qui correspond au trajet rétro-cave. En variant les incidences, il est impossible de séparer le sommet de cette angulation de l'ombre des corps parce qu'entre . eux il n'existe que le plan fibreux des piliers du diaphragme et des expansions du ligament vertébral commun antérieur (figures 9 et 10, p. 84).

Ce signe essentiel a été remarquablement mis en évidence par RaNDALL et CAMPBELL, dès 1935. Govanna, Cook et COUNSELLER, à propos de leur cas, font remarquer avec justesse que ce signe n'est pas absolument pathognomonique. Dans les cas où il existe une double veine cave à droite, l’uretère passe entre les deux veines caves. Il reste donc séparé du rachis par la veine la plus ‘postérieure, et dans ce cas se projette à une distance normale des vertèbres.

. Malgré cette restriction, il faut accorder au signe décrit par RanDALL et CAMPBELI, une valeur considérable. Le déplacement antérieur de la sonde en position pré-cave est plus difficile à interpréter, surtout lorsque le croisement est bas ; d'autre part, un certain nombre d’affections sont susceptibles de déplacer l'uretère, en particulier les tumeurs paranéphrétiques et celles du pôle inférieur du rein. Aussi ce déplacement en avant présente-t-il un intérêt séméiologique certainement inférieur au précédent où, à l'inverse, l'uretère se rapproche du rachis, le serre de près au lieu d'en rester éloigné, vient buter contre lui au lieu de descendre à distance.

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LES PHLÉBOGRAPHIES ASSOCIÉES.

On a cherché à obtenir une certitude encore plus grande, en opacifiant la veine cave inférieure. Associées au cathétérisme de l'uretère droit, ces phlébographies n'ont été pratiquées, à notre connaissance, que par BEARD et GOODYEAR d'une part, et DUurFF et O'LOUGHLIN de l'autre. à

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Il était évidement tentant dobjechuee le trajet anormal en visualisant à la fois et en même temps la veine cave et l'uretère. La veine cave peut être visualisée soit par cathétérisme, soit par injection d’un produit de contraste.

Le cathétérisme a été employé par BEARD et GoobyEaR, mais pas dans leur cas d'uretère rétro-cave. Ils signalent qu'ils firent pénétrer la sonde dans une veine de la moitié cubitale de l'avant-

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bras qui, de là, gagne l'axillaire, la veine cave supérieure, le cœur droit et la veine cave inférieure par voie rétrograde. Ce long cathétérisme ne nous semble pas sans inconvénients. À tout prendre, il nous semblerait préférable, si l’on tient à cathétériser la veine cave inférieure, de repérer chirurgicalement la crosse de la saphène interne, ce qui nécessiterait une progression moins longue du cathéter et éviterait la traversée du cœur droit. De toutes façons, nous pensons que ce cathétérisme est compliqué si l'on veut qu'il soit effectué dans les conditions d’asepsie absolue, ce qui doit être exigé dans une telle manœuvre. Enfin, nous ne croyons pas que la nécessité s'en fasse vraiment sentir, car le diagnostic d'uretère rétro-cave peut être fait par des moyens beaucoup plus simples. Si l'on veut absolument connaître ce trajet de la veine cave par rapport à l'uretère droit, une phlébographie paraît bien plus simple et à la fois beaucoup plus inoffensive. Encore faut-il que le procédé utilisé soit à la fois simple et anodin. L'amélioration de l'appareillage radiologique, le perfectionnement des produits iodés utilisables, l'utilisation courante des antibiotiques ont permis le développement actuel d'une trop facile tendance à injecter ce qu'on souhaiterait voir opacifié. En particulier les vaisseaux, artères ou veines, sont parfois injectés sans souci des conséquences, dans le simple but d'obtenir un cliché rare; ou l'espoir d'observer quelque chose de nouveau. Cette « iconolâtrie » nous semble dangereuse, surtout dans le domaine de la radiographie des vaisseaux. Les antibiotiques que nous possédons sont loin de juguler toutes les infections ; à aucun prix leur utilisation ne doit

dispenser des soins d'une asepsie rigoureuse ; les anticoagulants

dont nous nous servons se comportent fort différemment suivant les individus et les thromboses, et ce dernier risque doit faire réfléchir avant d'entreprendre une phlébographie. C'est pourquoi s'il est possible d'être moins exigeant lorsqu'il s'agit d'un examen fondamental sans lequel le diagnostic n’est pas possible, nous pensons que dans le-cas présent, si le besoin d'une opacification de la veine cave se fait sentir, il faut exiger de l'examen qu'il soit simple et sans risques. | |

Ces deux nécessités nous semblent avoir été fort bien observées

par O'LouGHLiN à qui Durr confia le soin de pratiquer une phlébographie dans le cas qu'il rapporta. Aussi sa méthode nous semble-

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t-elle pour cette raison recommandable. Elle consiste à injecter la veine cave inférieure avec du diodrast à 35 % et exceptionnellement à 70 %, en utilisant comme voie de pénétration une ponction fémorale. Chez les sujets adipeux, cheux les individus pusillanimes, il peut être nécessaire de pratiquer avant une injection locale de novocaïne qui rend les ponctions cutanée et veineuse moins douloureuses. Après préparation soigneuse de la peau, et en prenant toutes les précautions d’asepsie voulues, on ponctionne suivant la méthode dont on a l'habitude, la veine fémorale d'un côté. On injecte 20 centimètres cubes en vingt secondes environ, ce qui est suffisant, en général. La ponction veineuse peut être faite indifféremment d'un côté ou de l'autre.

Il est bien évident que pour obtenir une bonne image, il faut pouvoir ralentir le débit circulatoire, ce qui n'est pas sans inconvénients étant donné le risque de thrombose. |

O'LouGHLIN conseille de demander au malade de retenir sa respiration pendant le temps de pose, ce qui rend « le mouvement de la colonne sanguine plus doux et plus progressif ». Mais aussi il nous propose un artifice simple et ingénieux qui permet à la fois d'obtenir le ralentissement du débit et la diminution du risque de thrombose. Dans ce but, avant de pratiquer la ponction de la veine fémorale, il dispose le plus haut possible sur les deux cuisses, deux brassards de sphygmomanomètres en laissant seulement d'un * côté la place pour la ponction. Les brassards sont gonflés à une pression légèrement inférieure à la pression diastolique. Is constituent, de cette façon, un garrot momentané strictement veineux. Ils permettent, une fois gonflés, la suppression du retour du sang veineux des deux membres inférieurs, ce qui diminue d'autant le débit de la circulation et permet d'obtenir une image plus dense. D'autre part, la suppression de la compression des deux brassards, aussitôt après la prise du cliché, libère le sang veineux retenu dans les deux membres inférieurs, ce qui s'oppose vraisemblablement aux effets thrombosants du diodrast.

Le seul accident observé sur 50 cas, fut l'injection en rie de la veine d'une partie du produit, ce qui n'entraîna pas d'inconvénients ultérieurs. Enfin, il est évident que les malades sensibles à l'iode, que tous ceux qui présentent des contre-indications à l'injection de produits iodés seront dispensés de cette étude.