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Les clichés reproduits par BEARD et GOODYEAR d'une part, et Durr et O'LoucaLin de l’autre, sont très démonstratifs. Dans les deux cas (figures 11 et 12, ci-dessous), on voit indiscüutablement que la partie moyenne de la sonde se trouve située en dedans de la veine cave. C'est là, croyons-nous, le renseignement essentiel à tirer de la méthode. On ne peut lui demander plus qu'elle ne peut donner, c'est-à-dire de renseigner sur les rapports dans l'espace de l’uretère et de la veine. Tout se projetant sur un plan, les images d'opacification de la veine et de la sonde se superposent fata-

lement sans qu'on puisse dire ce qui est antérieur et ce qui est postérieur. Il en serait de même d'un cliché de profil. Le seul . moyen d’avoir une preuve absolue serait d'obtenir une image stéréoscopique, mais on imagine à quels obstacles matériels il faudrait se heurtér pour obtenir un renseignement qui, en règle générale. n'est pas indispensable. BEARD et GOODYEAR en proposant le cathé-

térisme, conseillent un examen stéréoscopique tout en signalant que le procédé est rarement nécessaire pour le diagnostic.

Nous pensons personnellement que l'avantage de la phlébographie est de situer la veine cave sans erreur possible. Car, l'interprétation des clichés urographiques et rétrogrades se fait comme si l’on avait présent aux yeux le trajet de la veine au devant de la moitié droite des corps vertébraux. La phlébographie permet d'éviter cet effort d'imagination et rend l'anomalie plus concrète. Mais outre cet avantage, nous pensons qu'il en existe un second dont personne jusqu'ici, à notre connaissance, n'a fait mention. C'est la visualisation des autres anomalies veineuses dont on sait la fréquence. Pour cette raison, nous serions tentés de conseiller de ponctionner la veine fémorale plutôt du côté. gauche. Peutêtre alors observerait-on plus souvent l'existence d'une veine cave gauche. Dans ce cas, un nouvel examen à droite montrerait s'il existe ou non une veine cave droite. De toutes façons, en l'absence de veine cave gauche, l'injection dans la veine fémorale gauche opacifierait la veine cave inférieure, à droite. D'autre part, cette injection pourrait permettre d'opacifier deux veines caves droites, qu'elles soient de volume égal ou inégal, étant donné que la consta-

tation d'une veine cave anormalement petite doit faire suspecter

l'existence d'une seconde veine cave.

Cela n'a pas ün intérêt strictement doctrinal ; c'est qu'en effet

l'existence d'une seule veine cave à droite tient sous sa dépendance

le signe pathognomonique de l'uretère rétro-cave consistant, sur le

cliché sur sonde comme sur l'urétéro-pyélographie rétrograde, en

l'impossibilité de dissocier l'ombre du rachis de celle du coude rétro-cave de l'uretère. Ce signe peut se trouver en défaut en cas de veine cave double à droite. Dans ce cas, l’uretère est bien rétro-Cave par rapport à la veine antérieure, mais il est pré-cave par rapport à la veine la plus postérieure. C'est cette deuxième veine qui, en séparant l’uretère du rachis, supprime l'aspect typique de la déformation. Il est bien évident que ces cas doivent être tout à fait rares. Mais nous estimons qu'alors la phlébographie présente un intérêt majeur.

IIL — LES EXAMENS RETROGRADES

Nous ne reviendrons pas sur les reproches dont la voie rétrograde peut être passible. Image non physiologique, risque d’infection, erreurs possibles. La surpression exagère artificiellement le volume de l'hydronéphrose, l'insuffisance de liquide de contraste l'injecte inégalement ; ailleurs le liquide filtre le long de la sonde.

Cependant quels que soient les reproches qu'on’ puisse faire à la voie rétrograde, c'est ce procédé d'urétéropyélographie qui donne les renseignements les plus utiles. La pyélographie rétrograde seule renseigne sur l'état de la voie excrétrice supérieure, mais on en connaît l’état beaucoup mieux par voie descendante, et surtout beaucoup plus physiologiquement ; le seul cas où la pyélographie renseigne, faute de mieux, c'est lorsque le rein droit ne fonctionne pas à l'urographie intra-veineuse.

Nous estimons que, Jorsque les renseignements fournis par l'urographie intra-veineuse pérmettent de soupçonner l'uretère rétro-cave, il faut demander une urétéro-pyélographie rétrograde. Elle donne à la fois les renseignements du cliché sur sonde et ceux de la pyélographie. On se contentera d'une pyélographie ordinaire lorsque le diagnostic n'ayant pas été évoqué à l'urographie, on a pratiqué un cathétérisme urétéral ; ou bien lorsqu'ayant soupçonné le diagnostic on a pratiqué un cathétérisme urétéral bilatéral en vue d'un complément d'informations sur la valeur fonctionnelle comparée de chaque rein. Alors, le souci d'éviter des manœuvres endoscopiques renouvelées peut faire demander une pyélographie simple puisque les sondes sont en place. D'autre part, si l'on a pris soin de ne pas faire un cathétérisme trop poussé,

les sondés montées seulement à 10 centimètres permettent une urétérographie partielle associée à la pyélographie. Quelquefois même, le liquide opaque filtre le long de la sonde et tout l'uretère se trouve dessiné. Mais ce qui est utile, c'est que l'on a injecté le segment moyen de l'uretère avec le minimum de manœuvres.

Ceci doit être l'objectif du clinicien. À lui de peser le pour et

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le contre. La méthode la plus simple sera toujours la méthode préférable, et il nous semble à ce sujet que l'urographie, dans la majorité des cas, peut faire soupçonner le diagnostic et permettre d'évaluer le fonctionnement des deux reins. La preuve du diagnostic sera faite par une urétéro-pyélographie, en ayant soin, comme pour les clichés sur sonde, de prendre des vues de profil et surtout obliques. ,

‘Etant donné que les renseignements fournis par cette urétéropyélographie rétrograde sont plus complets que ceux de la pyélographie simple, nous n'envisagerons pas à part les renseignements fournis par ce dernier mode d'examen.

L'intérêt essentiel de la voie rétrograde est de connaître l'état de la voie excrétrice non dessinée par voie descendante. Ses indications doivent être établies en fonction des insuffisances de l'urographie. Meilleure sera l'urographie, moins fréquentes seront les urétéro-pyélographies rétrogrades.

L'urétérographie descendante est en règle habituelle incomplète ou bien fragmentaire et inégale. Elle n'est valable en cas d'uretère rétro-veineux que pour son 1/3 supérieur. Le 1/3 moyen essentiel à connaître n'est pas injecté le plus souvent, le 1/3 inférieur ne l'est que quelques fois. C'est pourquoi les renseignements que donne la voie rétrograde sont si utiles. Nous envisagerons séparément les modifications du 1/3 moyen de l'uretère et celles de son 1/3 inférieur, étant entendu que celles du 1/3 supérieur sont déjà connues par l'urographie. |

LE 1/3 MOYEN DE L'URETÈRE présente avant tout un trajet anormal. Rarement son calibre est augmenté. Il devrait théorique-

ment l'être lorsque le segment rétro-cave est très bas situé au .

niveau du 1/3 inférieur. Or UEBELHOER, dans son cas, où l'uretère était situé entre la veine cave inférieure et l'artère iliaque, pensa que l'hydronéphrose n'était pas due au trajet rétro-cave. mais à la compression de la veine ovarienne. D'ailleurs la pyélo- ‘graphie montrait un uretère de calibre normal depuis son extrémité inférieure jusqu'au bord latéral de L3, où il se trouvait élargi. C'est à ce niveau que naissait la veine ovarienne responsable de. la compression. Le calibre de l'uretère peut donc être normal HD as mr.