PARAIT EXCLU
Nous avons insisté antérieurement sur la nécessité technique de prolonger le plus longtemps possible la compression dans l'urographie. Ainsi verra-t-on quelquefois fonctionner avec un appréciable retard le rein droit, suffisamment pour pouvoir obtenir une image utilisable, alors qu'un examen standard aurait fait supposer “un rein muet.
Même après une longue compression, le rein peut ne pas sécréter et garder un pouvoir fonctionnel latent, mais qui réapparaîtra après suppression de la cause. Il est donc indispensable de faire une réserve sur la valeur fonctionnelle de ce rein et de compléter dans ces cas, si besoin, l'enquête pré-opératoire par un cathétérisme urétéral.
Ainsi pourront être différenciés les cas où le rein est muet par inhibition fonctionnelle, comme on l'observe dans certaines coliques néphrétiques, de ceux où le rein est véritablement détruit et a perdu son pouvoir sécréteur.
C'est pourquoi, autant il y a intérêt à faire une Re même d'urgence, en cas de douleur d'origine imprécise, afin d'établir son origine rénale puisqu'elle se traduit par une inhibition sécrétoire (Durour, CIBERT), autant il peut y avoir avantage à attendre un certain temps lorsque le diagnostic est sûr, pour faire la radiographie, afin d'éliminer tout phénomène réflexe fonctionnel et de s'assurer une bonne opacification des cavités excrétrices.
DEUXIEME CAS Nr 4 LE REIN DROIT FONCTIONNE |
Il peut alors injecter des voies excrétrices normales ou dilatées. Si les voies sont normales, c'est avant tout sur le déplacement médian qu'il faut porter son attention car c'est là une constata-. tion de très grande valeur. Encore faut-il que ce segment médian soit injecté, ce qui n'est pas fréquent. Il est donc logique dans ces cas d'assurer le diagnostic par une urétéro-pyélographie rétrograde, parce qu'une image médiane, même parcellaire, doit éveiller l'attention ; d'autre part, si l'uretère n'est pas injecté de façon constante sur aucun des clichés, surtout s'il existe une déformation en J inversé, il est logique de chercher à déterminer sa position soit par un cliché sur sonde, soit par une urétéro-pyélographie.
Mais le plus souvent les voies excrétrices sont dilatées. Nous pensons alors que la cause peut être influencée pas l'existence ou l'absence d’un calcul.
S'IL EXISTE UN CALCUL DU COTÉ DROIT, l'erreur la plus vraisemblable consiste à méconnaître l’uretère rétro-cave lorsque le calcul siège sur le 1/3 moyen de l'uretère, et que la dilatation sus-calculaire s'arrête à son niveau. Ce fut le cas de Younc. dans lequel le calcul était rétro-cave, et où la dilatation était tout à fait dis-
crète, cè qui laissait supposer qu'elle était d'origine lithiasique parce que passagère et vraisemblablement fonctionnelle. La dilatation importante au-dessus d'un calcul du 1/3 moyen de l'uretère doit faire, en effet, rechercher la raison de l'arrêt du calcul à ce niveau. S'il existe un calcul d’un calice, un calcul du bassinet, la dilatation du 1/3 supérieur de l'uretère doit étonner et faire pousser l'enquête. [1 en est de même en cas de Eu pelvien avec une dilatation s’arrêtant au 1/3 moyen.
Ce’ dont il faut ainsi s'assurer, c'est que, à Comme ailleurs, toutes les constatations cadrent bien logiquement les unes avec les autres.
S'IL EXISTE UN.CALCUL DU COTÉ GAUCHE, il faut se méfier d'un examen incomplet des radiographies ; reconnaître le calcul gauche et le traiter ne doit pas faire méconnaître l'anomalie droite.
Dans ces cas de lithiase associée, il existe en réalité un pro-
blème double au point de vue diagnostic. Le premier consiste à reconnaître la lithiase. C'est facile en cas de calcul opaque. Telle- ment plus difficile. dans les autres cas que l'on est tenté parfois de pécher par excès plus que par défaut et de mettre sur le SOLE de la lithiase inapparente une hydronéphrose dont la raison n'apparaît pas. Le deuxième problème consiste à établir un rapport entre les manifestations cliniques et la lithiase reconnue. Ces manifestations peuvent être mises sur le compte de la lithiase et, de fait, elles en relèvent parfois. Elles peuvent aussi être dues à l’anomalie qui retentit sur la voie excrétrice. [1 faudrait posséder davantage d'observations à ce sujet pour savoir dans quel ordre exact. apparaissent les complications. Ce que l’on sait, c'est qu’il y a de très nombreux cas de dilatation sans lithiase (tous sauf trois), et que dans un de ces cas la dilatation était très modérée (YounG). La lithiase n'était pas la complication de l'hydronéphrose, mais sa cause, puisque l'ablation du calcul entraîna pratiquement la guérison de. l'hydronéphrose, alors que le Gars de l'uretère ne fût pas modifié.
Sur le. plan diagnostique il faut donc, pe la présence du calcul qui attire l'attention et risque de faire porter toutes les manifestations à son actif, ne pas méconnaître le trajet rétro-cave.
LoRsQu'IL N'Y À PAS DE CALCUL, se pose le problème de l'origine d’une hydronéphrose non lithiasique, à droite. e
1° Les obstacles bas situés donnent une hydronéphrose attei- ‘gnant la totalité de l’uretère sus-jacent à l'obstacle.
Les compressions pelviennes, les tumeurs du ligament large, en particulier, sont susceptibles de donner des hydro-urétéronéphroses de ce type. Les rétrécissements de l’uretère pelvien sont facilement rattachés à leur cause lorsqu'il y a eu une intervention chirurgicale. Les rétrécissements tuberculeux sont possibles, mais ils vont de pair avec des signes biologiques, une histoire clinique qui permettent d'en établir l'origine. Tous ces diagnostics, comme nous l'avons déjà dit, ne posent pas un problème différentiel avec l'uretère rétro-cave mais tirent leur intérêt de leur association possible et du problème pronostique qu'ils créent.
2° Les obstacles haut situés siègent surtout au niveau de la jonction urétéro-pyélique. Les causes sont variables. Leur expression radiologique semblable, caractérisée par une dilatation élective des calices et du bassinet. En dehors du calcul prêt à s'engager dans l’uretère, l'obstacle peut être dû à un vaisseau anormal faisant corde à son niveau et retentissant sur l’éxcrétion par un mécanisme discuté, à une hypertrophie ou à une hypertonie du sphincter urétéro-pyélique. Il est certain, cependant, qu'il existe à ce niveau des troubles dynamiques associés aux facteurs méca- niques et qui rendent l'interprétation des phénomènes plus difficile quoique de nature analogue à ceux observés au niveau du cardia, du pylore, du sphincter d'Oddi, du col vésical.
Ces causes sont en général ! facilement écartées parce que l'uretère supérieur est compris dans la dilatation GRR de l'uretère rétro-cave, et respecté dans les autres cas.
Lo
3° Les obstacles du 1/3 moyen sont. évidemment les plus difficiles à différencier du trajet rétro-cave. À la vérité, ils sont rares ou mal précisés. [l est des cas où une urétéro-hydronéphrose s'arrêtant au 1/3 moyen s'est trouvée à l'intervention être due à une bride fibreuse, à un rétrécissement par organisation d'un. hématome, une tumeur du segment moyen de l'uretère voire, comme on l'a signalé, à un mésentère cæcal court. Tout ce domaine reste
encore mal précisé et les cas n’en sont pas fréquents. Nous pensons que le diagnostic doit pouvoir être fait assez facilement par l'urétéro-pyélographie, car quelle que soit la cause de l'hydronéphrose du 1/3 supérieur, seul l’uretère rétro-cave s'accompagne d'un déplacement médian.
Que le niveau précis de l'obstruction varie, que les facteurs étiologiques soient modifiés, qu'il y ait ou non lithiase associée, seul l'uretère rétro-cave s'accompagne d'un déplacement médian du 1/3 moyen. La seule façon d'en faire la preuve, c'est de pratiquer une .urétéro-pyélographie rétrograde. Aussi pensons-nous qu'il est possible de dire
— les symptômes cliniques attirent l'attention sur l'appareil urinaire et font pratiquer une urographie intra-veineuse ;
— l'urographie intra-veineuse révélant une urétéro-hydronéphrose intéressant le 1/3 supérieur de l'uretère, avec déformation en J inversé, doit faire soupçonner le diagnostic ;
— le diagnostic demande à être confirmé par une urétéro-pyélographie rétrograde.
Ainsi le diagnostic d'uretère rétro-cave apparaît-il comme un diagnostic exclusivement radiologique ; c'est celui d'une déviation en dedans de l'uretère. Mais ces déviations en dedans peuvent relever d'autres causes.
Certaines tumeurs sont susceptibles d'enträîner une telle déformation. Ce sont essentiellement les tumeurs rétro-péritonéales dont le siège peut être en général affirmé par rétro-pneumo-péritoine.
Les tumeurs dites paranéphrétiques, lorsqu'elles ont atteint un volume suffisant, donnent un refoulement en dedans de l'uretère. Mais il s'y associe un « déjettement du rein en dedans et l'intégrité des cavités pyéliques et calicielles >» (GOUVERNEUR).
Les tumeurs du pôle inférieur du rein, en particulier les kystes volumineux, sont susceptibles de déplacer l'uretère en dedans, en même temps qu'elles l'étirent.
Une. hydronéphrose géante peut de la même façon provoquer un déplacement interne.
Mais, dans tous ces cas, ds notions doivent permettre d'arriver au diagnostic : |
__ Ja déviation en dedans, excepté les cas d'uretère rétro-cave. ne se fait pas en marche d'escalier, ne présente pas d'angulation frontale, est au contraire régulière, à grande courbure. Dans les tumeurs para-néphrétiques, en plus, le rein suit son déplacement ;
__ Les voies excrétrices ne sont pas dilatées, et d'autre part il existe le plus souvent une tumeur palpable que l'examen clinique met facilement en évidence. S
Nous mentionhons aussi les anomalies de l'uretère dues à une ectopie rénale ou à une malformation rénale. Le diagnostic est reconnu, sans difficultés dans la majorité des cas, grâce au fait que l'image pyélo-calicielle est, elle aussi, largement déplacée, et que le déplacement de l'uretère n'est en somme que la conséquence d'une malformation qui est avant tout rénale. HA
Il reste à signaler, enfin, ces cas fréquents où les voies excrétrices peuvent présenter un certain degré de dilatation, où il existe une angulation, voire un « siphon » de l'uretère exagérant l'angulation physiologique respiratoire de l'uretère, allant souvent de pair avec une ptose plus où moins prononcée.
Il arrive que dans ces cas l’uretère présente au niveau de son 1/3 moyen une déformation tout à fait comparable à celle de l'uretère rétro-cave, mais plus.inférieure et plus externe.
Dans ces cas cependant, on arrive toujours à dissocier le par-. cours de l’uretère de l'ombre des corps vertébraux. Jamais, dans ces cas; la zone d’angulation ne vient au contact du rachis.
Ce signe est absolument normal ; jamais il n’a été constaté en dehors d'un uretère rétro-cave.
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À la lumière de ces faits; le diagnostic de l'uretère rétro-cave - ne paraît donc pas présenter de difficultés spéciales.
Le premier temps de ce diagnostic consiste, devant des manifestations urinaires et même digestives, à penser à une uropathie et à demander un examen radiographique par voie descendante, sans lequel il n’est aucun diagnostic: valable.
Le deuxième temps consiste à savoir dépister l'anomalie Hévant le tableau d'une hydronéphrose s'accompagnant de dilatation du 1/3 supérieur de l'uretère. Le simple fait de connaître l'anomalie,
de savoir qu'elle existe, constitue un facteur considérable dans cette détermination. Alors un examen critique des radiographies permet de reconnaître la localisation de la dilatation au 1/3 supérieur de l'uretère, l'arrêt brutal de l'indice opaque à la jonction du 1/3 moyen et du 1/3 supérieur, l'aspect particulier en J inversé. :
Le troisième temps permet enfin de confirmer sans erreur possible le diagnostic grâce à l'urétéro-pyélographie rétrograde qui montre le 1/3 moyen de l’uretère devenu médian, l'impossibilité de dissocier l'ombre du rachis de celle du coude de l’uretère rétro-cave.
Il n'existe donc aucune manœuvre particulière à faire pour parvenir au diagnostic. Sa simplicité, lorsqu'on en est averti, le rend facile à condition d’être attentif. Dans ces conditions, grâce à une observation minutieuse des clichés des hydronéphroses droites dont l'étiologie n'est pas bien précisée, arrivera-t-on dans un certain nombre de cas à faire la preuve du trajet rétro-cave. Dans les dernières années, le nombre de ces uretères malplacés a semblé quadrupler. Dans l'avenir, ces cas paraîtront encore plus fréquents si l’on sait les dépister en temps utile sur les urographies, les con- firmer par des urétéro-pyélographies rétrogrades de face, de profil et obliques. | | Alors un certain nombre de malades bénéficieront du diagnostic . dont la précocité permettra un traitement plastique conservateur au lieu du sacrifice inévitable du rein sus-jacent.
