PROBLEMES POSES PAR LE TRAITEMENT

L'uretère rétro-cave partage donc sa symptomatologie fonctionnelle et physique avec celle des autres hydronéphroses de nature différente. Son expression radiologique l'apparente aussi à de nombreux aspects d’hydronéphroses d'étiologies diverses. Mais cette parenté n'est peut-être nulle part aussi étroite que dans le domaine thérapeutique. Commé dans les hydronéphroses en général, le pronostic est en rapport, dans une grande mesure, avec la précocité du diagnostic.

: L'avantage de connaître l'anomalie et les signes radiologiques

qui la font reconnaître constitue un substantiel bénéfice pour le malade puisqu'il peut se solder par la conservation de l'organe. Aussi ne saurait-on démontrer de façon plus explicite l'importance considérable d'un diagnostic aussi précoce que possible. Sür les 34 cas rapportés cliniquement, 33 seulement ont été opérés. Parmi eux, trois fois il existait une lithiase (ROTTER, n° 1; DERBES et LA Nasa ; YounG). Cette. lithiase associée obligea Ror- TER à faire-une néphrolithotomie, ce qui modifiait nettement les indications opératoires de l’anomalie en elle-même ; YOUNG guérit sa malade en faisant une urétérotomie simple sans intervenir sur l'anomalie : dans le cas de DERBES et LA NASA, la lithiase ne modifia pas l'indication.

“Dans cés 31 cas restants, il existait une hydronéphrose dont le traitement était à discuter. L'importance des lésions destructrices obligea quatorze fois à faire une néphrectomie primitive. Dix-sept ” fois on tenta une plastie. Elle réussit quinze fois, échouant deux fois et nécessitant ultérieurement une néphrectomie secondaire dans un cas où il s'était formé lithiase et infection (NOURSE et

Moopy}), une urétérostomie cutanée dans l'autre, car il s'agissait d'un rein unique (LOWSLEY).

Il ressort donc qu'une fois sur deux on dut sacrifier le rein à cause de l'importance des lésions : atrophie progressive du parenchyme, pyélonéphrite destructive, infarctus multiples.

Le retard apporté au diagnostic laisse évoluer le risque d'infection. Les traitements actuels permettent de la juguler en partie, mais une fois installée elle y demeure, persiste à l'état latent, est susceptible de réveils foudroyants qui s'accompagnent non seulement de dommages sur la voie excrétrice mais encore de retentissement sur le rein lui-même. À mesure que s'accuse cette atteinte, les chances d'un traitement conservateur diminuent. Dans l'avenir, le diagnostic doit être fait suffisamment tôt pour permettre de garder l'organe sécréteur dans plus d’un cas sur deux.

C'est donc avant tout sur la voie excrétrice qu'il faut porter son attention puisque le but essentiel à atteindre est la conservation du parenchyme sécréteur dont l'insuffisance fonctionnelle s'exagère peu à peu par la présence de l'obstacle. C'est la malformation qu'il faut corriger. Toutes les interventions s'adressant seulement à l’hydronéphrose en elle-même sont vouées. à l'échec si elles font figure de traitement de base. L'état momentané de la voie excrétrice peut obliger à pratiquer une: intervention palliative temporaire ; une infection sévère rebelle au traitement médical pourrait justifier un drainage externe. Mais tant que subsiste la cause, persiste la conséquence. Ce corollaire inévitable rend explicite la nécessité d'un traitement destiné à remédier au trajet rétro-veineux. L'objectif thérapeutique est donc remarquablement simple. L'anomalie consiste en un croisement anormal de l'uretère et de la veine. L'objectif du traitement est la réalisation d'un décroisement. Le parcours est anormalement détourné, anguleux, péricave ; le dessein est d'y remédier en ‘créant un nouveau trajet rectiligne, à distance de la veine. Chaque fois que l'état de la voie excrétrice le permettra, que le rein aura gardé un fonctionnement suffisant, chaque fois l'objectif doit être une réparation du vice de position. si |

La façon la plus simple de le réaliser consiste à sectionner l'uretère, le dégager de derrière la veine cave, et de l'anastomoser

en position normale. Tel est le plan. Les moyens sont multiples section haute ou basse de l'uretère, résection ou non d'un segment rétro-cave, intervention limitée au ! décroisement ou associée à une correction de la pyélectasie.

Les procédés sont nombreux, tant de section et d'anastomose transversale ou oblique que de suturé sur sonde ou non, de drainage associé des voies supérieures.

D'autres problèmes se posent encore : le trajet rétro-cave est-il toujours dysectasiant ? À partir de quels symptômes l'intervention se justifie-t-elle ?

. Nous nous proposons d'envisager d'abord les méthodes utilisées et qui sont de deux ordres : radicales ou conservatrices. Les premières, radicales et mutilantes, décevantes pour l'opérateur, nous permettent cependant de bénéficier de fructueuses constatations anatomo-pathologiques. À la lumière de ces dernières, s'éclaircit dans une certaine mesure la marche du processus. Ces données seront présentes au moment de peser les indications respectives des deux méthodes. Nous essaierons en effet, après avoir exposé les méthodes conservatrices proposées jusqu'ici, de tirer des indications permettant d'offrir au malade, en toute sécurité, le maximum de chances de conservation ; puis, le principe de la conservation une fois adopté, nous tenterons de dégager les éléments de

technique dont l'observation constitue un facteur indispensable à

la réussite ; nous mentionnerons enfin ce qui, dans les périodes pré

et post-opératoires, dont faire l'objet de soins attentifs. Dans le

domaine des urétéroplasties autrefois vouées à l'échec, il nous semble en effet que bien souvent peu de chose sépare la réussite de l'échec. Aucun détail ne doit être négligé ; l'anastomose urétérale nécessite une discipline stricte reposant sur des notions anatomiques et physiologiques au service d'une technique qui ne souffre pas de négligences.