LE TRAITEMENT RADICAL

Il y a deux façons de traiter radicalement l'anomalie : ou bien l'on sacrifie le rein, ou bien la veine cave.

Nous n'insisterons pas longtemps sur ce dernier procédé qui a été proposé par BEARD et GooDYEAR. Il nous semble qu'il faille, à ce sujet, distinguer deux sortes de cas. Lorsqu'il existe deux veines caves (et que l’uretère n’est rétro-cave que par rapport à l'antérieure) ; à condition que la cause de la dilatation soit bien le trajet rétro-cave, et que d'autre part, le calibre de la veine antérieure est inférieur à celui de la postérieure, il nous semble préférable de sacrifier la veine antérieure plutôt que de tenter une urétéro-plastie. [1 n'existe pas d'observation publiée où l'opérateur se soit trouvé devant ce problème thérapeutique. De fait, ce cas doit être absolument exceptionnel puisque la possibilité d'une veine cave double à droite est déjà une rareté, et qu'en plus, si la veine cave postérieure est plus volumineuse que l'antérieure, la dysectasie des voies excrétrices doit être modérée, car il n'y a que la veine cave située antérieurement par rapport à l'uretère qui puisse être dysectasiante ; mais alors elle doit l'être peu puisque, dans ce cas, elle détourne de façon moins accusée le trajet de l'uretère. Si l'on admet, ce qui est probable, qu'en cas de veine cave double le calibre de l'une est d'autant plus important que celui de l’autre est minime, seuls doivent être dysectasiants les cas où c'est la veine cave antérieure qui est très volumineuse (car pré-urétérale) et la postérieure presque -inexistante, c'est-à-dire les cas qui se rapprochent le plus de ceux où la dysectasie est due à une veine. cave de volume normal, isolée et pré-urétérale, ce qui est le cas habituel. 3 ROUE

Dans ces cas, à notre avis, le sacrifice de la seule veine cave peut se justifier dans certaines circonstances. On connaît à l'heure actuelle suffisamment de cas de ligature de la veine cave inférieure

pour savoir que ces inconvénients sont moins marqués qu'on aurait pu logiquement le prévoir, à condition que cette ligature se fasse, évidemment, au-dessous de l'abouchement des veines rénales. Il est d'autre part nécessaire de s'assurer que c’est bien le trajet rétrocave qui est la cause de l'obstruction. Pourtant dans ces cas, la résection d'un fragment de la veine cave, ou sa simple ligature suivant les circonstances, ne permettant que le dégagement de l'uretère, laisse un conduit allongé et tortueux, ce qui peut être insuffisant pour. obtenir une amélioration décisive. La résection d’un fragment d'uretère suivi d'anastomose permet de rétablir un trajet rectiligne si l'étoffe urétérale est trop abondante, s'il existe un fragment rétréci non contractile; ce procédé permet d'autre part, comme nous le verrons, de sectionner l'uretère très haut et éventuellement d'y associer une plastie du bassinet. Par contre, le fait de sectionner la veine cave ne permet que le dégagement pur et simple de l'uretère, parce que si l'on désire intervenir aussi sur l'uretère, il est inutile de sacrifier la veine. C'est pourquoi la résection ou la section entre deux ligatures de la veine cave inférieure, ne nous semblent justifiées que dans les cas où l'on est décidé à ne pas toucher à la voie excrétrice pour une raison ou une autre. Aussi l'indication majeure de ce procédé nous paraît-elle être les cas où il existe un rein droit unique, soit que le gauche soit insuffisant congénitalement, soit qu’il soit détruit par un processus pathologique quelconque, soit qu'il ait été ôté antérieurement. Dans ces cas de rein unique, les indications de plastie doivent être évidemment extrêmement sériées. Dans ceux aussi, où pour une raison quelconque, il faut faire une intervention rapide: alors la section de la veine suivie de dégagement de l'uretère l'emporte sur la plastie.

Ces indications sont donc restreintes, mais nous pensons qu'elles peuvent se justifier pleinement ; et il nous paraît moins grave de sacrifier la veine cave chez un malade qui présente un rein droit ‘unique hydronéphrotique que de tenter sur cette voie excrétrice dilatée, et quelquefois infectée, une urétéroplastie. Aussi, rétrospectivement, il nous semble qu'il aurait mieux valu faire ainsi, dans le cas de LoWwsLEY où ce dernier tenta une plastie dans de mauvaises conditions, et qui se compliqua d'abcès péri-urétéral, de fistule et finalement nécessita une urétérostomie cutanée.

La rareté de ces indications fait que, le plus souvent, le traitement radical s'adresse au rein lui-même.

L'indication essentielle de la néphrectomie est donnée par l'altération irréversible de la fonction. Elle se posa dans 15 cas sur 34, et quatorze fois on dut faire une néphrectomie primitive. Dans le quinzième cas (NoursE et Moopy), des accidents lithiasiques: secondaires à la plastie obligèrent à faire une néphrectomie secondaire cinq mois plus tard.

Les limites de cette indication constituent des cas d'espèce.

Il faut savoir être plus conservateur si le rein opposé présente un fonctionnement ralenti. Par ailleurs, comme ce fut une fois le cas (CorBus), la nécessité d'une guérison rapide, du fait par exemple de l'activité professionnelle, peut inciter à faire une intervention radicale qui immobilise moins longtemps plutôt qu'une plastie qui nécessite une plus longue immobilisation et des traitements secondaires éventuellement, sans compter le risque toujours possible de : néphrectomie secondaire. :

Dans l'évaluation de Ja valeur fonctionnelle sur laquelle repose essentiellement l'indication de la néphrectomie, il paraît nécessaire de mentionner, bien que cela n'ait rien de propre à l’uretère rétrocave, que les lésions dstructives sont souvent plus prononcées qu'on ne l’imagine, et qu'il est fort difficile, sur les résultats d'examens fonctionnels, d'établir le degré ou l'étendue des dégâts anatomiques. Ces dommages peuvent en effet se présenter sous des aspects différents correspondänt à des stades évolutifs divers, dont la reconstitution peut se faire dans une certaine mesure par l'étude des pièces de néphrectomie.

L'examen anatomo-pathologique de ces pièces montre que les lésions sont dans tous les cas assez semblables et solidaires les unes des autres. ere |

La capsule était épaissie, jusqu'à 5 à 6 millimètres (cas n° 1 de RanDALL et CAMPBELL), très adhérente au fascia péri-rénal (DerBEs et La Nasa) dans les cas infectés, ce qui est commun, mais obligea cependant une fois à faire une néphrectomie souscapsulaire (RANDALL et CAMPBELL).

Le rein lui-même est atteint de plusieurs façons. Jl He s'agir simplement d'une atrophie progressive du parenchyme qui devient

de plus en plus tassé, parfois réduit à une mince couche de corticale sous une capsule épaissie et où avoisinent des lésions de sclérose glomérulaire et péri-tubulaire. Ceci est rencontré couramment dans les hydronéphroses progressives.et silencieuses qui aboutissent peu à peu à la mort fonctionnelle du rein. Ailleurs, il s'y associe des processus inflammatoires. Ils peuvent* être de type < rayonnant » comme on en observe dans les lésions rénales d'origine pyélique et qui revêtent un aspect variable parfois subaigu ou chronique avec prédominance de la sclérose, ou bien de type aigu, voire même nettement suppuré. Ils peuvent aussi se traduire par une atteinte corticale prédominante, comme dans le cas de RANDALL et CAMPBELL (n° 2) où le rein se trouvait ponctué d’abcès, et il est alors vraisemblable que l'atteinte se fait à partir de la voie excrétrice par propagation lymphatique, les lésions d'abord corticales s'étendant ensuite à la médullaire par voie descendante. Cette atteinte pyélonéphrétique se fait suivant des modes variables soit aiguë (HARBACH), soit subaiguë (SH1H), soit chronique (DurF). Quelquefois, assez souvent même, différents aspects s'associent ; ils peuvent enfin s'accompagner de dégénérescence hyaline de l'épithélium tubulaire (HARBACH).

Ces constatations n'ont rien de spécifique ; mais il est intéressant de noter qu'il n'existe pas de rapport constant entre le degré de l'hydronéphrose et l'importance de la diminution fonctionnelle. En particulier la dilatation peut être très modérée, presque inexistante, et l’altération du pouvoir fonctionnel étendue. Ce fut le cas - de SCHWARTZ et [REY qui constatèrent au niveau du rein des infar- cissements multiples dus à une thrombose de la veine rénale.

Au niveau de l'uretère, les constatations anatomo-pathologiques sont sensiblement les mêmes que pour le bassinet. Cette urétéro- - pyélite, avant d'atteindre son stade irréversible avec fibrose considérable (SABATINI), passe par plusieurs stades, d’abord subaiguë et parfois seulement congestive et œdémateuse (Durour), avec possibilité de dilatation et de stase dans la circulation lympha-. tique sous-muqueuse (SCHWARTZ).

Ces données microscopiques montrent tout l'intérêt qu'il y a

à intervenir tôt, alors que les lésions ne sont encore que mécaniques, que la voie excrétrice a gardé sa souplesse, que la dila-

tation n'est pas fixée par la sclérose de la sous-muqueuse, trace indélébile laissée par l'infection.

Aussi, malgré les intéressants renseignements que donne l'urographie sur ce degré de dilatation des voies excrétrices, et sur la conservation de leur motricité, ce n’est parfois qu'à l'intervention qu'il est possible, sur la constatation visuelle et tactile de son état, sur le degré d'adhérences péri-pyéliques et péri-urétérales, de prendre une décision définitive en faveur d'une intervention radicale ou conservatrice.