LE DÉCROISEMENT APRÈS SECTION AU 1/3 MOYEN DE LA VOIE ; EXCRÉTRICE

C'est le procédé le plus courant et qui paraît le plus simple. L'uretère, une fois libéré de la veine cave, son dégagement réalisé, est sectionné au niveau de son segment rétro-cave. S'il est trop adhérent à la veine et que sa libération fasse courir un risque, l'uretère est sectionné au bord droit puis au bord gauche -de la veine, et le fragment intermédiaire est laissé en place. Notons à ce | propos que. cette façon de procéder conduit parfois à l'incongruence

des deux bouts, car le segment supérieur est diaté et l'inférieur : en principe normal.

Cette façon de procéder fut utilisée par GREENE et KEARNS, GoyaANNA, Cook et CounsELLER, ÉLHINNEY et Dorsey, CREEVY, Lyrer et MEvyER, OLsON et AUSTEN, SCHMIDT, HUEBERT et BEA- ZELL, Durour. Trois fois un fragment rétro-cave fut excisé (GREENE et KEARNS, ELHINNEY et DorsEy, OLSsoN et AUSTEN), une fois il fut laissé en place (GoyanNA, Cook et COUNSELLER).

LE.DÉCROISEMENT APRÈS SECTION AU NIVEAU DU 1/3 SUPÉRIEUR DE LA VOIE EXCRÉTRICE. à

S'adresse essentiellement aux cas où l'on se propose de traiter à la fois la cause et les conséquences de la dilatation ; or ces cas

sont fréquents et ceci explique la faveur des opérateurs pour ce type d'intervention et en particulier pour celle décrite par HariLL en 1940. |

Ce dernier sectionne la voie excrétrice au-dessus de la jonction urétéro-pyélique (figure 1 ci-dessous), franchement à hauteur du bassinet, de façon à obtenir un tube de diamètre plus grand à anas-

HARRÏILL - 1940. Fig. À DERBES er DiAL. 1956. Fig-2.

tomoser secondairement ce qui diminue les conséquences du rétrécissement post-opératoire. L'uretère est ensuite libéré derrière la veine cave, mobilisé avec le fragment pyélique adjacent, amené en position normale latéro-cave et anastomosé. Ce procédé a été utilisé par HARRILL puis par HESLIN et MaMonas dans leur cas n° 3, avec plein succès. Il n'est pas toujours réalisable, tel le cas de LyTER et MEYER où l'existence d’un bassinet intra-rénal, caché par des vaisseaux, rendait techniquement impossible la section d'une languette pyélique et son anastomose secondaire. Mais ces derniers auteurs disent qu'ils l'auraient utilisé s'ils l'avaient pu. De même, SABATIN et WESSLER qui le considèrent comme un. procédé de choix, ainsi que CREEVY qui pense l'utiliser si l'occasion s'en présente de nouveau à lui. |

DERBES et Dia en 1936, à propos de ur cas Dane à la dissection, et soulignant l'intérêt chirurgical de l' anomalie, proposent de sectionner l'uretère au niveau de la jonction urétéropyélique (figure 2 ci-dessus). Nous ne voyons pas l'intérêt qu'il y a à choisir comme lieu d'anastomose cette région de physiologie

encore mal précisée. Ce procédé n'a jamais été utilisé à notre connaissance.

Plus logique nous semble l'attitude, qui à l'inverse, se propose - de réséquer cette jonction urétéro-pyélique. Elle a été préconisée par ANDERSON et HYNes en 1943 pour le traitement des hydronéphroses en général (figure 3 ci-dessous)

ANDERSON et HYNES - 1943. Fig. 3.

1° Section du bassinet suivant un angle droit comprenant deux segments, l'un vertical permettant l'exérèse d'un fragment interne ectasié, l'autre horizontal un peu au-dessus de la limite inférieure de la poche pyélique ; s

2° section de l'uretère au-dessous de la jonction urétéropyélique, obliquement de haut en bas et de dedans en dehors, pour constituer un biseau aux dépens de sa moitié externe ;

3° suture de la partie verticale du bassinet ;

4° suture, à la suite, de l’uretère sur la portion adjacente du bassinet qui a été sectionné horizontalement.

L'intervention crée ainsi une languette inférieure à partir du bassinet, ce qui a tendance à favoriser son drainage. D'autre part l’anastomose oblique diminue les inconvénients du rétrécissement.

KimsroucH, en 1935, avait proposé et réalisé avec succès la section suivie d'anastomose de l’uretère au-dessous de la jonction,

justement pour éviter la formation d'un rétrécissement au niveau de la jonction. Il fut suivi par NoursE et Moopy ainsi que par SHEARER (figure 4 ci-dessous).

KiMBROUGH -1955 . Fig.# LOWSLEY 1946. Fg.5.

LE DÉCROISSEMENT APRÈS SECTION DE LA VOIE EXCRÉTRICE À SON TIERS INFÉRIEUR. : ‘

Il a été préconisé par LoWsLEY qui l'exécuta dans son cas personnel. Désirant préserver l'innervation intrinsèque de l'uretère, il le sectionna juste avant son entrée dans la vessie. Puis il le dégagea de derrière la veine cave, le ramena dans une position adéquate, et le réimplanta dans la vessie (figure 5 ci-dessus). Mais ce procédé supprimait la vascularisation de la partie distale de l'uretère qui provient des vaisseaux génitaux et vésicaux. Aussi, il s'ensuivit une nécrose partielle de l'anastomose, un abcès périurétéral, une fistule, qui nécessita finalement une urétérostomie cutanée. Nous pensons donc que ce procédé est défectueux et ne doit pas être utilisé, malgré l'opinion de son auteur qui le juge préférable aux autres « parce qu'il n'arrête pas les ondes péristaltiques, et parce que le rétrécissement au niveau de l’anastomose survient moins fréquemment ». Nous pensons enfin que dans le cas particulier de LowsLey ce procédé se 'justifiait encore moins

on

étant donné qu'il s'agissait d’un rein unique, et que dans ce cas il faut, quelque bien intentionné que l’on soit, donner sa préférence à la méthode qui a fait ses preuves.

Le type de la section peut varier. Elle peut être transversale, mais expose à l'incongruence des deux bouts et au rétrécissement. Aussi, GoyannA, Cook et COUNSELLER proposèrent-ils, pour pallier à l'incongruence de sectionner le bout supérieur en forme de V à pointe supérieure et de réséquer le fragment triangulaire ainsi délimité, puis de suturer les deux lèvres du bout supérieure et ensuite ce dernier au bout inférieur. Contre le rétrécissement on a proposé l'incision oblique suivie de suture. Cela n'empêcha pas dans un cas (ELHINNEY et Dorsey), la constitution de la sténose post-opératoire. UEBELHOER l'utilisa avec profit, semble-t-il.

L'anastomose fut réalisée de façon variable dans ses détails ; mais ceux-ci nous paraissent cependant primordiaux. Les points ne doivent pas prendre la muqueuse et à plus forte raison ne pas l'éverser. « Toute muqueuse apparaissant dans la suture est une amorce pour la fistule. La cystotomie nous en offre un exemple journalier > (Durour). Tous les auteurs furent d'accoïd sur ce point, excepté ANDERSON et HYNES qui utilisèrent des points totaux, mais dont la technique, nous l'avons vu, comporte une plastie du bassinet.

Le matériel utilisé fût le plus souvent le catgut 000 ou 0000, de préférence chromé, sauf dans le cas de SCHMIDT, HUEBERT et BEAZELL et dans celui de Durour qui employèrent respectivement la soie et le lin fin, ce qui ne sembla pas influencer les suites

post-opératoires. :

L'utilisation d'une sonde urétérale tutrice per ou post-opératoire a-été diversement jugée. ANDERSON et HYNES considèrent que la -présence d’une sonde est nuisible car elle conduit à F'infection et à la sténose ; OLSON et AUSTEN trouvent que l'absence de tuteur favorise la cicatrisation et un retour rapide à une fonction normale. Cependant sur dix-sept tentatives de plastie, 10 fois on fit une

- plastie sur sonde (KiMBRoOUGH, UEBELHOER, HARRILL, GREENE et KEARNs, GoyanNa, Cook et CounsELLER, LowsLey, NOURSE et Moopy, CREEVY, LYTER et MEYER, Durour). Mais plusieurs fois

(HesLin et MaMonas, SHEARER, ELHINNEY et Dorsey) une sonde. fût mise à demeure une fois l’anastomose exécutée.

Les procédés de drainage après anastomose n'ont pas toujours été précisés dans les observations rapportées. KIMBROUHG, premier à observer l'anomalie sur le vivant, premier à tenter une urétéroplastie et à la réussir, considère le drainage comme indispensable, et pense que la meilleure façon de l'obtenir est la néphrostomie sur sonde de PEZZER. Cette façon de procéder a été aussi utilisée par May, GREENE et KEARNS, GoyAnNA, Cook et COoUNSELLER, LowsLey, Durour. D'autres auteurs lui ont préféré la pyélostomie : HARRILL, NOURSE et Moopy, ELHINNEY et Dorsey, CREEVY, OLSON et AUSTEN, SHEARER.

La sonde urétérale utilisée comme tuteur fût aussi parfois le. seul agent de drainage (UEBELHOER, LYTER et MEYER). Parfois même on ne fit aucun drainage, ni externe, ni trans-urétéral et cela sans inconvénients (ANDERSON et HYNEs, SCHMIDT HUEBERT et BEAZELL).

La néphropexie complémentaire fût utilisée par KIMBROUGH dans sa première intervention pour ptose et hydronéphrose au cours de laquelle il constata le trajet rétro-cave. C'était l'anomalie et non la ptose qui était responsable de l'hydronéphrose puisque ce ne fût pas la pexie qui améliora le malade mais l'urétéroplastie.

Dans le cas d'UEBELHOER, à l'inverse, le trajet rétro-cave de l'uretère n'était pas en cause, mais la veine ovarienne ; il fit cependant un décroisement, mais comme il existait une ptose il se demanda s'il n'aurait pas guéri son malade avec une section simple de la veine ovarienne associée à la: pexie.

May et SHEARER crurent utile de fixer le rein: de même, . GREENE et KEARNS, LOWSLEY qui l’attachèrent au carré des lombes : ANDERSON et HYNESs, comme le rein était mobile, suturèrent le fascia péri-rénal au-dessous de lui pour constituer un hamac.

H paraît préférable, à chaque fois que les clichés urographiques pris en décompression debout et couché ou que les pyélographies , prises successivement en position debout puis couchée, ont montré une mobilité anormale du rein, de le fixer pour éviter un facteur supplémentaire de dysectasie. Mais nous croyons qu'une pexie

trans-pleuro-diaphragmatique suivant le procédé de MaRioN n'est indiquée qu'exceptionnellement et que le plus souvent le fait de drainer le rein par néphrostomie suffit à le fixer, étant donné les adhérences qui se constituent entre la capsule et la plaie opératoire. Aussi, dans ces cas faut-il prêter une attention particulière à la mise en place du tube de néphrostomie, et principalement au niveau de sa sortie par la plaie opératoire, pour que le tube sortant à la partie inférieure du parenchyme rénal soit placé à la partie supérieure de l’incision.

Telles sont les différentes méthodes du traitément de l'uretère rétro-cave et de l'hydro-urétéro-néphrose à laquelle il donne naissance. Faire un choix judicieux entre ces procédés divers demande à la fois beaucoup d'expérience et de jugement, car la meilleure indication opératoire est celle qui donne, dans un cas précis, le meilleur résultat fonctionnel. Le problème posé par l'indication opératoire apparaît d’ailleurs comme beaucoup plus étendu et plus difficile que celui de la réalisation technique de l'urétéro-plastie.