II. — LES INDICATIONS
Autant certaines indications sont évidentes, autant d’autres prêtent à discussion. Nombreux sont les facteurs qui entrent en
ligne de compte : âge, antécédents, condition sociale, confort opé-
ratoire (anesthésie, instrumentation), à côté de deux ordres de
facteurs essentiels, d'une part la valeur fonctionnelle du rein, de
l'autre l'importance des manifestations cliniques. On est plus inter-, ventionniste chez un sujet jeune; on sera plus volontiers radical chez: un sujet âgé: certaines hydronéphroses peuvent être parti-
culièrement douloureuses et forcer la main; la survenue d'héma-
turie peut faire craindre une tumeur surajoutée et faire préférer une néphro-urétérectomie à une intervention plastique. | Nous pensons qu'il faut envisager plusieurs problèmes et y
dote successivement. Le premier qui se pose est celui des limites des indications et doit faire rechercher une réponse à cette
double question : faut-il attribuer toutes les manifestations clini-
ques à l’uretère-rétro-cave et, à partir de quand l'anomalie devientelle chirurgicale ? Cela précisé, quelle intervention doit-on pratiquer, quelle technique adopter, quelles précautions pré et post-
opératoires faut-il prendre ?
La limite des indications est un problème délicat à résoudre car la possibilité d'une lithiase ou d’une hématurie peut prendre une telle importance pronostique que le trajet rétro-cave passe au second plan et peut devenir facteur accessoire dans la décision du traitement.
Les manifestations cliniques observées chez un malade porteur d'un uretère rétro-cave ne sont pas obligatoirement en rapport avec l'anomalie. C'est le cas par exemple de l'association d'une lithiase. VounG dans son cas, supprima le calcul, en laissant l'anomalie, et obtint une guérison. Faut-il se contenter s'il n'existe qu'une dilatation modérée d'intervenir sur la lithiase ? N'est-ce pas courir le risque de la nécessité d'une intervention ultérieure alors que tout eût pu être traité en une seule fois ? Faut-il risquer une tentative de traitement médical de la lithiase et tenter d'obtenir l'émission spontanée du calcul comme dans le cas de DERBES et LA Nasa où le calcul que l'uretère venait d'expulser spontanément se trouvait dans la vessie ?
Attendre n'est-ce pas risquer de se voir Éolen dépassé par les événements et obligé d'intervenir dans de moins bonnes conditions ? N'est-ce pas laisser s’infecter l'hydronéphrose jusqu'ici aseptique, se créer la lithiase, voir le rein perdre une partie de son pouvoir fonctionnel ? :
Opérer trop tôt n'est-ce pas d'autre part courir le risque d'opérer pour peu de chose, imposer au malade une intervention majeure et qui comporté toujours des aléas et risquer d'être obligé de sacrifier ultérieurement l'organe pour avoir voulu : sauver, la fonction ?
Pour toutes ces raisons nous pensons qu'il y a bien souvent avantage à ne prendre une décision qu'après avoir mis le malade en observation parfois-pendant plusieurs mois. Les renseignements donnés par des urographies successives sont alors inégalables ; l'évolution apporte un facteur qui peut être décisif, dans l'établis-
sement de la décision opératoire. SEE =: en »
À côté cependant de ces cas limites, il existe un certain nombre d'indications nettes : dilatation, infection, lithiase, hématurie, diminution de la valeur fonctionnelle, que nous SRSErOnS successivement. : 2
Une dilatation minime peut faire surseoir à un acte chirurgical s'il n'existe pas d'infection des urines, pas d’hématurie, pas de lithiase, et que la valeur fonctionnelle est bonne. Alors des urographies répétées à intervalles réguliers permettront de suivre l'évolution de la dilatation et de poser une indication quand le besoin s'en fera sentir. ;
Une dilatation moyenne, même si elle ne s'accompagne pas de douleurs, d'infection, d’hématurie ou de lithiase nous semble une
indication certaine. C'est le cas idéal pour tenter une urétéro-
plastie. Il faut opérer ces cas avant que la dilatation en s'accentuant n'entraîne une atrophie progressive, puis une disparition complète du parenchyme sécréteur.
Les dilatations plus pronnoncées sont à plus forte raison chirurgicales, mais la conduite à tenir change, et nous y reviendrons.
L'infection est un facteur décisif dans la détermination du traitement chirurgical. Elle doit inciter à pratiquer un traitement pré-opératoire pour en diminuer les effets nocifs, mais constitue une indication à intervenir le plus tôt possible, car une fois installée, l'infection demeure de façon latente, retentit sur: la voie excrétrice qu'elle paralyse puis sclérose, sur le parenchyme qu'elle
atteint de façon plus ou moins manifeste. Bien que compliquant
l'acte chirurgical, elle en constitue donc une indication. La lithiase doit être traitée chirurgicalement dès qu'une tenta-
tive médicale correcte s'est soldée par un échec. Le problème est
de savoir s'il faut intervenir sur la lithiase seule ou sur la
-lithiase et l'anomalie. Nous pensons que dans ce cas le degré de
dilatation et l'infection permettent de décider. S'il semble s'agir d'une association et que le trajet rétro-cave ne joue pas un rôle on peut n’intervenir que sur l'élément lithiase; s'il s'agit d'une complication il est logique de traiter en même temps. la cause. Mais c'est là une distinction bien subtile que le degré de dilatation, l'allure évolutive basée sur les antécédents, ne permettent pas toujours de faire.
L'hématurie constitue à notre avis, une indication importante, non pas par le risque d'anémie secondaire, mais étant donné le problème diagnostique qu'elle peut soulever.
En l'absence de lithiase il faut bien supposer qu'elle est due à la stase et à la congestion de la muqueuse. Mais de même qu'une hématurie chez un malade porteur d’un ptose doit toujours faire craindre une cause associée, il nous paraît prudent de ne pas se tenir à un mécanisme physio-pathologique discutable en risquant de laisser évoluer une tumeur. Tant qu'elle n’a pas fait la preuve absolue de sa. bénignité l’hématurie doit toujours être un facteur d'alarme et rendre plus interventionniste.
La diminution de la valeur fonctionnelle constitue enfin un élément essentiel dans la discussion du traitement avec les restrictions dont nous avons parlé sur la façon d'évaluer la modification du fonctionnement et la nécessité d'examens répétés et comparatifs. Son intérêt nous semble se manifester plus dans le choix du procédé opératoire que dans le principe de l'intervention.
Ce n'est d’ailleurs que la comparaison de tous ces éléments qui permet d'avoir une opinion et de prendre une décision.
Le type de l'intervention varie en fonction des mêmes données. Mais, à chaque fois qu'il est possible, il faut être conservateur, surtout chez le sujet jeune. L'intérêt du diagnostic précoce est justement cet objectif, d'opéres he tôt pour sauver la fonction.
La décision est quelquefois facile à prendre.
1° I] existe un rein détruit, exclu à l’urographie, ne sécrétant pas au cathétérisme, plus ou moins infecté: c'est ou bien une hydronéphrose infectée, ou bien une pyonéphrose. L'indication est majeure, et le traitement inévitablement radical.
20 TI éxiste une dilatation modérée, ou une infection discrète et curable par le traitement pré-opératoire. Il s'agit d'un sujet jeune, il faut être conservateur sous réserve que les constatations
opératoires rendent la plastie possible.
3° Il n'existe qu'un seul rein droit, il faut être délibérément interventionniste, mais conservateur ; il faut utiliser le procédé le plus sûr, et le plus anodin.
En dehors de ces cas extrêmes se situent les indications de la plus grande partie des cas, et où le facteur personnel peut jouer un rôle. Il est impossible d'envisager dans le détail tous les cas, . mais nous croyons qu ‘on peut raisonnablement dire qu'il faut préférer un traitement radical si le pouvoir fonctionnel est diminué de moitié, s'il s'agit d'un sujet âgé et que l’autre rein est bon, si l’état de la voie excrétrice est irréversible, si enfin un incident opératoire tel que blessure du pédicule rénal, insuffisance d'étoffe urétérale, rend illusoire le traitement conservateur.
Ces cas-là mis à part, il nous semble justifié dans tous les autres de tenter une urétéroplastie, mais à condition de respecter certaines précautions qui sont essentielles.
