LA HAUTEUR DE LA SECTION DE L'URETÈRE

Elle ne peut être décidée en pratique, bien souvent, qu'au cours de l'intervention. Le principe fondamental qui guide le choix doit être non pas tant celui de la section que celui de l'anastomose. Tout dépend dela résection éventuelle d'un segment de l'organe. Le but essentiel est atteint lorsque les deux segments que l'on se propose d'anastomoser sont normalement vascularisés et que l'anastomose ne tire pas.

La section haute de l'uretère ou la section du bassinet suivie d'anastomose sur le bassinet ou sur l’uretère, avec parfois suppression de la jonction urétéro-pyélique, présente un inconvénient. Elle oblige à libérer la voie excrétrice sur tout le segment compris entre le siège de la future anastomose et le segment rétro-cave. Cela entraîne fatalement la suppression de la vascularisation de suppléance.

La section aux environs du trajet rétro-cave a l'avantage de n'entraîner qu'une libération peu étendue. Dans les adhérences rétro-caves cheminent parfois des vaisseaux, qu'on sectionne fatalement, ce qui dévascularise partiellement l'uretère. Aussi peut-il être nécessaire de réséquer ce fragment rétro-cave (on peut même le faire de principe), pour avoir des tranches bien vascularisées.

La deuxième condition essentielle est que l'anastomose ne tire pas, une fois cette résection effectuée.

Nous pensons que, sauf s'il existe une raison valable d'intervenir sur le bassinet ou la jonction urétéro-pyélique, le niveau optimum pour la section, se situe dans cette région. Mais il est alors nécessaire de distinguer deux sortes de cas.

Lorsque l'uretère est presque rectiligne, depuis le bassinet jus-.

qu'à la face postérieure de la veine cave, il suffit de le sectionner au bord externe du vaisseau, de libérer un peu le fragment supérieur de ses attaches internes pour l'attirer en dehors, de

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Fa. 1. À.

dégager le fragment inférieur, de le mobiliser pour l'attirer aussi en dehors, et après une retaille s'il est nécessaire, d'anastomoser les deux bouts en regard de la face externe de la veine cave. Dans ces conditions, on anastomose deux tubes rectilignes, et l'on obtient un trajet d'ensemble qui est droit (figure 1, À et B, cidessus). Es |

Lorqu'au contraire, le tiers supérieur de l'uretère présente une déformation en J inversé (figure 2, À, p. 135), utiliser le même niveau de section (D) conduirait à réaliser une anastomose qui

maïintiendrait l'aspect en S couché que l'on observe couramment

à l'union du tiers supérieur et du tiers moyen (figure 2, B, p. 135).

Los

Cette façon de procéder, crée, en dehors de la veine cave, la même déformation que celle qui existe, avec cette seule différence que le trajet rétro-cave est supprimé, et remplacé par un parcours Jatéro-cave. Dans ce cas, on ne corrige qu'une partie de l'anomalie. Nous pensons que les cas où l'uretère décrit un J, sont ceux, comme nous l'avons déjà expliqué, où il s’allonge et se courbe parce quil est fixé au niveau de son segment rétro-cave. Ces cas correspondent donc à un stade évolutif ultérieur. -A l'anomalie

Fa. 2.A.

de aie s'associe une anomalie Ne forme de la voie excrétrice ; il est donc nécessaire que le traitement corrige à la fois l’une et l'autre. Aussi dans ce cas, après le décroisement, qui corrige l’anomalie de trajet, faut-il pratiquer une anastomose rectiligne qui corrige le vice de forme, acquis au cours de l'évolution. Il nous paraît alors nécessaire de sectionner l’uretère supérieur, au-dessus de la boucle à concavité supérieure (E), de façon que l'uretère ne décrive plus aucune ondulation une fois la suture achevée (figure

2, C, p. 135). Dans le choix de la hauteur de section, cependant, il faut s'assurer qu'il existe suffisamment d'étoffe pour la suture, et que la résection de la boucle n'entraîne pas une tension exagérée de l'anastomose, auquel cas le remède serait pire que le mal.

Quant à la section de l'uretère au-dessus de l'orifice vésical, c'est supprimer la vascularisation de son segment distal sous le prétexte de conserver son innervation intrinsèque. Nous considérons cette méthode comme franchement mauvaise.

Quel que soit le point choisi pour la section, le meilleur sera celui qui nécessite le minimum de mobilisation du conduit, c'est-àdire celui qui conserve au maximum sa vascularisation, puisque toute libération entraîne dans une certaine mesure une diminution de la vascularisation par section d'un nombre important de petits vaisseaux. Le grand principe qui, donc, doit guider dans le choix du point de section est de respecter, dans toute la mesure du possible les vaisseaux nourriciers de l'organe, si petits soient-ils.

L'uretère peut en effet recevoir une partie de sa vascularisation

par les adhérences qui l'immobilisent dans son segment rétrocave. Dans ce cas, il faut se garder de trop le libérer aussi bien vers le haut que vers le bas: il faut donc repérer quels sont les vaisseaux qui abordent l'uretère en petits pédicules échelonnés. Ou bien les vaisseaux sont mobilisables avec l'uretère parce qu'ils se divisent en rameaux plus fins presque au contact de l'uretère, et dans ce cas même en mobilisant l'uretère on lui garde sa vascularisation. Ou bien les vaisseaux se divisent assez loin et irriguent un segment donné, perdant en partie cet aspect habituel qu'ils ont de former en s’anastomosant avec les vaisseaux supérieurs et

inférieurs un réseau continu d'un bout à l’autre de l'organe. Suivant

cette distribution vasculaire, en tenant compte de la vascularisation anormale qui survient dans un certain nombre de cas, on s'orientera vers une section soit franchement haute à hauteur du - bassinet, soit dans la région même du croisement. |