OBSERVATION IV

Oblitération complète de l’urèthre pénien consécutive à un traumatisme. — Réfection du canal par excision de la partie centrale du module cicatriciel. — Guérison.

(Dr Alf. Pousson, Annales de la Polyclinique de Bordeaux, 1889, page 85).

L..., àgé de 17 ans, meunier, se présente à mon observation le 15 Septembre 1888. Il raconte qu’au mois de Juin dernier, il a été saisi dans un engrenage de moulin qui, le prenant en écharpe au niveau du bassin, a déterminé chez lui une rupture de l’urèthre au niveau dela portion pénienne. Il a perdu à ce moment une assez grande quantité de sang par le canal, mais n’a pas eu de rétention d'urine. D’ailleurs le médecin, appelé à le soigner, a mis dès le premier jour de l’accident une sonde à demeure et l’a laissée pendant quelques temps. Cependant la verge s’est tuméfiée, des abcès se sont formés et ont mis un certain temps à se cicatriser. La sonde une fois sortie de l’urèthre, aucun cathétérisme n’a été fait et peu à peu le canal s’est complètement oblitéré, tandis que les urines s’échappaient à chaque miction par un trajet fistuleux s’ouvrant à la base du gland.

À l'examen du malade, je constate l'existence de plusieurs cicatrices blanchâtres sur le fourreau de la verge et un petit pertuis bordé de bourgeons charnus vivaces dans le sillon balano-préputial du côté droit près du frein. C’est par ce pertuis, au dire du malade, que sont émises toutes les urines. J’explore le canal avec une bougie à boule N° 14 et je suis arrûté à trois centimètres et demi du méat par une sorte de diaphragme charnu. J'essaye, mais en vain, de trouver à son niveau un orifice capable d’admettre une bougie fiiforme. J’explore alors la fistule s’ouvrant à la base du gland. Cette exploration est assez douloureuse; le trajet est tortueux et je ne parviens qu’à v faire pénétrer une fine bougie dans une étendue de 4 centimètres environ. Priant alors le malade d'uriner, je constate que rien ne passe par le méat, mais que l’urine s’écoule par la fistule, goutte à goutte, et au prix de grands efforts du patient. La vessie se vide cependant bien: l'urine est claire, limpide, normale.

De cet ensemble de signes, je conclus à une oblitération complète du calibre de l’urèthre et à l’existence d’un trajet fisiuleux étroit, tortueux s’abouchant en amont du point obturé.

Explorant le canal par la palpation extérieure, je trouve, un peu audessous du gland, un noyau cicatriciel dur, du volume d’une noisette, englobant le canal. Entre ce noyau et les bourses, l’urêthre est libre, parfaitement perceptible à travers les enveloppes de la verge. On le sent très bien se dilater sous la pression de l'urine, lorsque le malade contracte sa vessie pour la vider. Par contre, une sonde placée au niveau du tissu qui oblitère le canal, n’est nullement repoussée sous les impulsions des efforts de la miction.

De ce dernier fait et de la constation du noyau d'induration périuréthral, je tire la conclusiou que l’oblitération n’est pas due à une simple membrane, mais à un nodule cicatriciel d’un centimètre de longueur environ.

Le 20 Septembre, je pratique l’uréthrotomie externe avec excision partielle du noyau cicatriciel.

Le malade étant chloroformé, j'introduis un cathéter métallique dans la partie antérieure du canal jusqu’au contact du point oblitéré. La verge est alors relevée sur le ventre et tendue par une légère traction de façon à bien mettre en évidence sa face infèrieure. L’organe maintenu dans cette position, je pratique sur la ligne médiane une incision, qui, commençant au niveau du bec du cathéter, s’arrête à un peu plus d’un centimètre de ce point, c’est-à-dire un peu au-dessous du nodule cicatriciel.

Après avoir incisé les enveloppes de la verge, la pointe de mon bistouri entame le tissu induré qui résiste fortement. Je sectionne d’abord dans l’angle antérieur de la plaie et pénètre rapidement au contact du cathéter ouvrant aussi l’urèthre. Alors tenant bien la pointe du bistouri sur la ligne médiane, j'incise le noyau cicatriciel jusqu'à une profondeur de 2 millimètres environ. Avant de poursuivre plus loin, je passe dans chacune des lévres, bordant le sillon que je viens de creuser, une anse de fil de soie que deux aides m’écartent en tirant légèrement.

Cela fait, je creuse plus profondément dans l’angle postérieur de la plaie et je découvre de la sorte le bout postérieur du canal.

Ne pouvant prétendre disséquer le noyau de cicatrice et l'enlever complètement, je resèque de la façon suivante la partie centrale de manière à créer une sorte de tranchée, qui rétablisse la continuité de l’urèthre. Portant la pointe du bistouri dans ma première incision médiane et le dirigeant obliquement en dehors et à gauche, je creuse en plein tissu pathologique un sillon de 2 à 3 millimètres de profondeur. Je répète la même incision à droite. De la sorte j’ai limité des deux côtés le tissu que je désirais inciser, il ne me reste plus pour le détacher complètement qu’à séparer d’un coup de ciseau courbe la base adhérente de cette espèce de petit prisme. Etant donné le peu de vascularité des tissus je suis peu gêné par le sang.

Grâce à cette incision je puis passer directement une sonde en gomme N° 17 du bout antérieur dans le bout postérieur de l’urèthre et la conduire jusque dans la vessie. Par dessus je rapproche les deux lèvres du sillon que j'ai creusé dans le tissu morbide. Elles s'affrontent par une surface de plus d'un millimètre et je les maintiens au contact à l’aide de cinq points de suture entrecoupée au catgut fin. Le canal est dès lors restauré et je suture les téguments à l’aide de quelques points de crin placés assez près les uns des autres. J’applique un large pansement antiseptique couvrant tous les organes génitaux et ne laissant passer que l’extrémité de la sonde, que je laisse ouverte dans un urinoire.

Le soir, le malade est très bien, la sonde a fonctionné réguliêrement et a donné issue à environ un demi-litre d'urines normales.

Rien à noter les 21, 22, 23 Septembre.

Le 24, je défais le pansement. La verge est un peu rouge et œdématiée au niveau de la plaie, et la pression fait sourdre dans l’angle antérieur un peu de pus grisàtre, strié de sang. J’introduis par cet angle béant un petit drain que je fais glisser sous les téguments.

Le 26 Septembre, il sort une assez grande quantité de pus dans l’angle de la plaie où se trouve le drain et dans l’intervalle de quelques points de la suture superficielle. Pour lui donner issue je fais sauter tous les points de cette suture et ;e constate que les sutures profondes ont bien tenu et que la réunion des parois de l’urèthre est effectuée. Tout le fond de la plaie est recouvert de bourgeons charnus vivaces ; je les saupoudre d’iodoforme et pour obtenir la cicatrisation à plat je recouvre la verge de gaze phéniquée et de ouate salycilée. J'ai préalablemenl changé la sonde à demeure par une autre de même calibre.

Le 30 Septembre, le bourgeonnement de la plaie affleure la surface des téguments de la verge et l’'épidermisation commence à se faire. Je supprime la sonde à demeure.

Dans la journée, le malade urine à plein canal et rien ne passe ni par la la fistule préexistante, ni par la plaie chirurgicale de l’urèthre.

Le 3 Octobre, je passe successivemen sans difficulté dans le canal des bougies N°: 16 et 18.

Le 5 Octobre, la plaie est complètement cicatrisée et l’urine continue à être déversée en totalité par l’urèthre sans déviation du côté de la fistule. Je passe ce jour les bougies N°17 et 18.

Tous les deux jours, jusqu’au 20 Octobre, je pratique la dilatation et j'arrive ainsi à passer le N°20, A cette époque, le malade me quitte pour retourner chez lui et avant de le laisser partir je lui recommande avec insistance de continuer à se dilater.

J'ai reçu une lettre de L..., le 28 avril 1889, dans laquelle il dit que, quoiqu'il ait passé assez régulièrement les bougies, la plaie ancienne est devenue très dure et le canal a perdu de son calibre. A cette époque il ne peut plus passer que le N° 14,