CHAPITRE II

Indications de l’uréthrectomie pénienne.

Les méthodes thérapeutiques les plus employées pour le traitement des retrécissements de l’urèthre sont la dilatation, l'uréthrotomie interne, l’uréthrotomie externe, mais malheureusement elles ne sont pas toujours efficaces.

La dilatation qui est la plus employée soit seule, soit à la suite d’autres procédés qui ne pourraient rien sans elle n’est que palliative et d’une lenteur désespérante à laquelle M. le professeur Lefort avait voulu remédier par la dilatation immédiate progressive qui, en quelques séances, permet de passer dans le canal des instruments de gros calibres. Son procédé a joui d'une certaine faveur, mais les objections ne lui ont pas manqué.

M. le professeur Guyon, en particulier, en à fait la critique. Il pense que cette distension exagérée de l’uréthre ne se produit pas sans faire éclater la muqueuse et causer des cicatrices rétractiles. La dilatation a encore de plus sérieux arguments contre elle. Le malade qui se dilate lui-même ne prend pas toujours les précautions antiseptiques nécessaires, et, l’infection ne tarde pas à se produire, ou bien encore il n’a pas cette . persévérance sans laquelle, en fait de dilatation, rien n’est possible. En outre les récidives sont fréquentes et l'introduction des bougies dilatrices est difficile et accompagnée très souvent de violentes douleurs, de poussées fébriles et de rétention.

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Les uréthrotomies interne et externe ont le défaut de créer des plaies nouvelles qui ne font qu’activer les propriétés rétractiles des tissus cicatriciels. Elles n’empêchent pas non plus les récidives; il en est de même de l’électrolyse linéaire à laquelle on à parfois recours, et c'est en désespoir de cause, aprés l'échec de ces divers modes de traitement que l’on aura recours à l'uréthrectomie qui n’est point cependant applicable à tous les cas.

C’est aux retrécissements traumatiques et scléro-cicatriciels que s’adressera principalement l’uréthrectomie.

Les retrécissements traumatiques (cicatriciels, modulaires) qui succédent à une perte de substance du canal due soit à un traumatisme, soit à une ulcération chancreuse ou autre, sont produits par la néoformation d’un tissu inodulaire sur la muqueuse et dans les couches sous-jacentes, si celles-ci ont été lésées. Ils se produisent avec une très grande rapidité, de-, viennent à brève échéance très serrês, souvent même infranchissables et récidivent avec une ténacité vraiment désespérante, quelque soit le mode de traitement employé.

Cette constitution rapide d'un noyau cicatriciel amène rapidement une dilatation consécutive de la vessie, suivie de la dilatation des uretères et du bassinet, car la vessie n’a pas le temps de s’'hypertrophier pour lutter contre ce nouvel obstacle, comme cela arrive dans les retrécissements blennorrhagiques qui se constituent progressivement et lentement.

Au point de vue de la forme, le retrécissement est en général unique, bien limité, la virole fibreuse est nette et perçue parfois très nettement par la simple palpation de lurethre.

L'évolution rapide, la virole prononcée, les complications sérieuses qui peuvent survenir du côté des reins, les récidives à prévenir, là résistance par'ois invincible à la dilatation sont

des conditions qui rendront la résection l'opération de choix.

Le professeur Guyon soutenait cette théorie dans le Mercredi médical au 23 décembre 1891 : « Si nous considérons l’évolution ultérieure des retrécissements traumatiques, non pas chez les malades abandonnés à eux-mêmes, mais chez ceux qui sont traités, nous ne tarderons pas à nous convaincre qu'un autre de leurs caractères est de récidiver avec la plus grande facilité. Le quatrième de nos malades est un exemple frappant de l’inefficacité de la dilatation. L’uréthrotomie interne ne vaut pas mieux. Quant à l’uréthrotomie externe, ceux qui suivent mon service depuis quelque temps, ont pu voir au n° 18 de la salle Velpeau, un ancien malade qui nous est revenu avec une récidive rapide après cette opération. Je ne ferai que vous rappeler également lhistoire de ce petit malade, âgé de 14 ans, auquel j'ai fait avec grand succés la résection partielle de l’urèthre, il y a quelques mois, et qui, auparavant, avait subi sans résultat une uréthrotomie interne et deux uréthrotomies externes, je pourrais vous en citer plusieurs autres; je me contente de ceux que vous avez vus ».

Dans la Gazette médicale de Paris du mois d’Aoùût 1891, le professeur Guyon disait de même: « L’uréthrotomie interne dans ces cas ne donne que des résultats temporaires; l’uréthrotomie externe ne réussirait pas non plus; une incision intéressant des tissus fibreux et indurés se répare au moyen d’une cicatrice elle-même fibreuse et rétractile : le résultat serait plus éphémère encore qu'après une uréthrotomie interne sur la paroi supérieure ».

Nous avons vu aussi qu’en 1855, Leroy d’Etiolles, dans le Bulletin de l'Académie de médecine de Paris, émettait une opinion analogue : «Il est généralement admis, disait-il, que les rétrécissements rebelles à la dilatation sont formés de tissu fibreux analogue au tissu inoduiaire ou cicatriciel; il semble

on donc naturel de les traiter comme les cicatrices vicieuses de la surface du corps; or, pour celles-ci, le meilleur mode de traitement, c’est l’ablation ou lexcision suivie de l’autoplastie, lorsqu'elle est applicable; si cette dernière est, sinon impossible, au moins difficile dans l’uréthre, il n’en est pas de même de l’excision ». |

Ainsi nous voyons que la seule méthode qui donnera une guérison durable dans les cas de rétrécissements traumatiques, sera la résection de l’uréthre : le nodule cicatriciel périuréthral enlevé en entier, l’abouchement des deux extrémités saines du canal pratiqué, la réunion faite par première intention rendent peu probable la récidive.

Les rétrécissements scléro-cicatriciels ont une double origine : ils sont scléreux comme les rétrécissements inflammatoires d’origine blennorrhagique et cicatriciels comme les rétrécissements d’origine traumatique. Une érection vive, un coït mopportun en pleine chaudepisse cordée, le redressement du gland pour faciliter l'introduction de la seringue, la compression du canal destinée à «traire » la goutte révélatrice, la vieille coutume de la rupture de la corde, telles sont les conditions habituelles de ces traumatismes de l’uréthre pénien; de là des éraillures de la muqueuse, des éclatements trabéculaires du corps spongieux. Le canal a saigné et le malade a éprouvé une douleur vive mais passagère. Il en résulte des cicatrices, des ilots inodulaires denses, où le processus cicatriciel se combine au travail de sclérose inflammatoire. Ces rétrécissements opposent une grande résistance aux tentatives de dilatation, car ils sont dépourvus de cette zone élastique qui existe à la partie supérieure des rétrécissements d’origine blennorrhagique. On pourra aussi employer uréthrotomie sur uréthrotomie, ils récidiveront toujours avec une désespérante facilité.

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La vessie se dilatera de même que l’uréthre en arrière du rétrécissement et le rein ne tardera pas à être troublé dans son fonctionnement. Il faudra donc avoir recours à un mode de traitement plus rationnel et pratiquer l’uréthrectomie.

Les rétrécissements traumatiques et scléro-cicatriciels qui sont formés de tissu cicatriciel, modulaire, sont les seuls justiciables de l’uréthrectomie.

En effet, si l’on envisage les rétrécissements blennorrhagiques (inflammatoires, scléreux) on constate que son indication est beaucoup moins formelle.

Ici, le processus est un travail de phlegmasie chronique, aboutissant à une lente sclérose qui resserre le canal, la vessie a le temps de s’hypertrophier et d'adapter sa fonction aux difficultés nouvelles qu’elle a à surmonter. Le plus souvent ces rétrécissements sont multiples, il est rare que l’on ait affaire à un seul. Contre ces rétrécissements d’origine inflammatoire où la lésion n’est pas limitée, la dilatation peut être un mode de traitement suffisant et peu pénible, anneau rétréci présentant un segment supérieur élastique se laisse assez facilement traverser par une bougie dilatatrice. On peut encore avoir recours à l’uréthrotomie interne suivie de dilatation, mais il faut craindre linfection des voies urinaires par manque d’antiseptie, les poussées fébriles et les rétentions d'urine.

Quand nous parlerons du manuel opératoire, nous verrons dans quelle étendue tant en longueur qu’en largeur le canal peut être réséqué et les modes de réunion des deux bouts de luréthre. Malheureusement ces deux procédés, résection et suture ne se complètent l’un l’autre que dans les cas où la résection de l’urèthre pénien ne produit qu’une solution de continuité dont la longueur ne dépasse pas quelques centimétres. Mais l’uréthrectomie n’est peut-être pas la dernière limite

ro à laquelle doivent s’arrêter les progrès de la chirurgie réparatrice de l’uréthre. En effet le docteur Sapiejko (de Kiew) dans un travail communiqué au Congrès de Rome «sur le traitement des défectuosités de l’uréthre par la transplantation de la muqueuse » est parvenu à reconstituer tout le canal pénien, du gland au scrotum, à l’aide d’un large lambeau de la muqueuse labiale, recouvert lui-même d’un lambeau cutané emprunté au scrotum.

Voici cette intéressante observation (1) :

Au mois de septembre 1889, Clémentie G..., officier, 42 ans, fut atteint d’un ulcère phagédénique du prépuce. Malgré les cautérisations au fer rouge, malgré Je grattage fait avec la curette tranchante, la plaie gagnait toujours en étendue. Dix-huit mois après, l’ulcère guérit; je constatai alors l’état suivant : la peau de la verge faisait défaut à partir du gland jusqu’au scrotum; elle était remplacée par de minces cicatrices qui recouvraient les corps caverneux.

Il en était de même de l’urèthre qui faisait également défaut à partir du gland jusqu’à la base du scrotum. Quant le malade urinait, l’urine coulait le long du scrotum. Pour le soulager, il fallait reconstituer un urèthre sur toute l'étendue à partir du gland jusqu’au scrotum et puis recouvrir toute la verge de peau. J’avais conçu d’abord le plan suivant : j'ai enlevé du scrotum un lambeau assez grand avec pédicule, je l’ai doublé d’un lambeau de muqueuse de la lèvre supérieure du malade, ayant l'intention de former ultérieurement un urèthre de ce morceau. J’a1 introduit le cathéter et j'ai fait un pansement. Mais il faut prendre en considération que le malade était un homme nerveux et très bizarre. Il retira aussitôt le cathéter, il ne voulait pas uriner au lit en présence d’autres malades et il allait le faire dans un cabinet situé très loin. Chaque nuit, il n'avait pas moins de six à huit érections. Il en résultait que le pansement se défaisait toujours et la muqueuse ne prenait pas. Au bout de quinze jours j'ai agi de la façon suivante : j'ai fait l’uréthrotomie externe à travers le périnée. J'ai enlevé toute la mince cicatrice qui recouvrait les corps caverneux ; j'ai emprunté à la lèvre inférieure un large lambeau de muqueuse, j'en ai formé le canal uréthral, dont j’ai fixé les bords par des sutures aux corps caverneux ; quand aux bouts

(1) Annales des maladies des organes génito-urinaires, 1834, p. 579.

CEE

du canal, jeles ai suturés à l'orifice uréthral auprès du scrotum et du gland ; j'ai enlevé au scrotum un lambeau assez long de peau dont j'ai enveloppé la verge sur toute son étendue. J’ai introduit le cathéter par l’incision périnéale. La verge enveloppée de plusieurs doubles de tarlatane fut rejetée vers le pubis et bien fixée par un pansement. Ni l'élévation de température, ni aucun autre motif ne m'ont forcé d'examiner la plaie. Pour obtenir une immobilité aussi complète que possible, ce qui est ici la condition principale du succès, je n’ai pas enlevé le pansement pendant seize jours. Le dix-septième jour le pansement enlevé était sec, la peau avait pris partout, la verge avait l’aspect normal Une bougie n° 42 Béniqué est entrée comme dans un urèthre normal. La plaie périnéale guérit bientôt, le malade urinait librement, de la façon normale, et je pouvais introduire la bougie Béniqué la plus grosse, n° 60. Je l’ai examiné la dernière fois un an après l'opération, les bougies Béniqué les plus grosses passaient librement. On ne put remarquer qu'un seul défaut dans le résultat obtenu : au moment de l'érection la verge devient arciforme à convéxité supérieure.