CHAPITRE IL

Des diverses indications de l’uréthrotomie externe.

Ce n’est pas seulement dans les cas de rétrécissements de l’urèthre qu'il faut rechercher quelles sont les indications de la section périnéale ; une catégorie de faits non moins importants que les premiers sont justifiables de cette même opération, je veux parler des ruptures de l’urêthre ; il faut même reconnaître qu’elle est le plus souvent pratiquée, soit dans le but de combattre les coarctations consécutives à ces ruptures, soit comme traitement immédiat des contusions périnéales avec déchirure du canal urinaire.

Pour faciliter ce travail et lui donner plus de clarté, il m'a paru utile de diviser ce chapitre en trois parties. Dans la première, j'élablirai les indications de la section de dehors en dedans employée comme traitement direct et immédiat des ruplures de l’urêthre ; c'est à ce mode d'intervention que Monod donne le nom d’uréthrotomie externe d'emblée. Dans la seconde, j'étudierai la question dans les cas de rétrécissements infranchissables, qu'ils soient de nature traumatique ou de nature inflammatoire. Enfin la dernière partie sera consacrée à l’examen des strictures de l'urèthre justifiables de l’incision externe bien qu’elles puissent livrer passage à un conducteur ; j’essayerai de montrer que l'opération de Syme trouve quelquefois ses indications.

1 DE L'URÉTHROTOMIE EXTERNE D'EMBLÉE DANS LES RUPTURES DE L'URÈTHRE A LA SUITE DE CONTUSION DU PÉRINÉE.

Avant d'établir dans quelles circonstances le chirurgien doit recourir à l’uréthrotomie externe dans les cas de contusion du

périnée, iles! indispensable d’esquisser les types cliniques différents qui peuvent se présenter. Gras dans son Mémoire à la Société de Chirurgie en 1876, Monod et Terrillon dans leur Thèse, établissent trois calégories distinctes dans les traumatismes de l’urêthre ; des cas légers, des cas moyens et des cas graves. Après avoir exposé quelques idées générales sur les ruptures du canal, je ferai un tableau rapide de chacun de ces types, suffisant pour me permettre d'aborder franchement l’étude des indications de l’uréthrotomie. Si quelque lecteur était désireux d’avoir des notions plus complètes, je ne saurais mieux faire que de le renvoyer au Mémoire de Cras.

Toutes les portions de l’urèthre ne sont pas également exposées aux contusions ; pour fixer les idées, je diviserai l’urèthre en quatre portions; ΰ pénienne, ?° bulbaire, 3° membraneuse, 4° prostatique.

Les contusions de la région pénienne sont ici d’un intérêt secondaire, et je ne m’y appesantirai pas; du reste, elles sont rares. Par sa flaccidité et sa mobilité habituelle, il semblerait même que celte portion dût échapper complètement aux conlusions; on en cite cependant quelques exemples et entre autres le suivant rapporté par Voillemier '. Un hommeen chemise voulant fermer un tiroir de commode le poussa si malheureusement avec ses genoux, que sa verge fut prise et violemment comprimée. Dupuytren cite un fait analogue. Le plus souvent, ces ruptures péniennes sont dues à une manœuvre aussi absurde que dangereuse «la rupture de la corde» par le malade atteint de blennorrhagie, croyant, par ce moyen, mettre un terme aux violentes douleurs que déterminent ses érections. Il faut enfin mentionner les accidents analogues qui surviennent, soit pendant certains coïts maladroits, soit dans les mouvements de torsion ou d’exagération de courbure imprimés à la verge en érection. Aucun de

+ Voillemier ; Les maladies de l’urèthre,

LÉAOB NE ces accidents n’est justifiable de la section du canal de dehors en dedans.

Quant aux contusions dela portion prostatique, elles sontextrémement rares, et si à la suite d’une violence extraordinaire sur le périnée la eontusion est à la rigueur possible, ce n’est pas d’elle que viendra ordinairement le danger, mais de la rupture de l’urèthre qui se sera produite dans la région membraneuse ou bulbaire. Même dans le cas de traumatismes violents avec fracture du bassin, la contusion n’ira presque jamais jusqu’à déterminer une déchirure de l’urèthre prostatique. Velpeau', dans sa Thèse de concours, en signale un cas, qui n'est pas du reste tres net; …l conclut à une rupture parce qu’il trouve dans la prostate une grande quantité de grumeaux sanguins. Terrillon * conteste la possibilité de cette lésion; après ses nombreuses expériences sur le cadavre et ses nombreux examens d’autopsie de fractures du bassin avec déchirures du canal urinaire, il conclut ainsi : « Malgré l'affirmation de Velpeau je n’ai pu rencontrer de rupture au niveau de la région prostatique », cependant il rapportelui-même une observation de Chopart dans laquelle l’autopsie démontre qu'après une chutesur une pierre anguleuse, l’urêthre était entièrement divisé «dans la partie où il est embrassé par la prostate». Quoi qu’il en soit, il est cerlain que la muqueuse prostatique ne peut être guère intéressée que par les instruments tranchants, soit de dedans en dehors dans les cas de fausse route, soit accidentellement de dehors en dedans par des coups d'épée ou de couteau, une chute sur un échalas, etc., etc. Les indications seront les mêmes que celles des ruptures de l’urèthre membraneux ou buibaire. Iln'est pas nécessaire d'ajouter qu'elles sont alors bien plus difficiles à remplir.

Les contusions du rérinée, déterminant des déchirures dans la

! Velpeau; Thèse de concours, 1833, De la contusion dans tous les organes,

pag, 105.

? Terrillon, loc. cit., pag, 81.

portion bulbaire ou dans la portion membranreuse, présentent un intérêt plus considérable, car elles sont fréquentes et nécessitent souvent l’uréthrotomie externe.

Franc, un des premiers, et longtemps après lui Reybard établirent qu’un choc violent sur le périnée pouvait déterminer une rupture de l’urêthre dans la portion fixe qui s'étend depuis l'aponévrose moyenne jusqu’au ligament suspenseur; Cras a apporté une notion de plus ; se basant sur les résultats fournis par les autopsies et les examens pratiqués au cours d’une intervention chirurgicale sur le périnée, il était arrivé à cette conclusion : «Toutes les fois que l’examen a été fait attentivement, on a trouvé la région bulbeuse atteinte ». Guyon ‘ dans sa réponse au Mémoire de Cras accepte les idées de ce dernier. Cependant, Ollier *, quelques années auparavant, avait soutenu après des expériences faites sur le cadavre que «dans tous les cas où l’urêthre a été rompu la déchirure occupait la portion membraneuse à l'union de cette dernière et du bulbe, ou bien encore elle avait pour siège la région bulbaire ». Les résultats des expériences de Terrillon ont été différents de ceux de l'observateur précédent ; il juge d’après ses expériences cadavériques et d’après 18 autop- sies, dont 8 ne laissent aucun douté sur le siège de la lésion ; il conclut ainsi : «La rupture de l’urêthre dans les chutes sur le périnée ou à la suite de contusion directe de cette région à lieu, dans la grande majorité des cas, au niveau de la partie moyenne ou antérieure du bulbe ; il reste toujours en avant de l’aponévrose de Carcassonne un lambeau du canal ayant une longueur qui varie de 1 à 3 centim.». Quant à la région membraneuse, elle peut être atteinte mais exceptionnellement ; Terrillon en rapporte deux observations, les seules qu’il ait pu recueillir dans les

auteurs.

4 Rapport sur le Mémoire de Cras. Bull, Soc. de Chir., 1876. 2 Ollier; Lyon médical, 1871,

ED) Et

Quoi qu’il en soit, d’après les résultats fournis jusqu’à ce jour par les autopsies, on admet généralement que les déchirures de la portion membraneuse sont rares et qu'on les trouve presque exclusivement dans les cas de fracture du bassin.

Il n’y pas lieu de s'occuper ici du mécanisme de ces ruplures, mais ce qu'il faut savoir, c’est que, sans aucune lésion extérieure du côté du périnée, une esquille osseuse, la distension à laquelle se trouve soumis l’urèthre membraneux par l'intermédiaire du ligament de Carcassonne, suffisent pour produire la déchirure ; le même fait peut survenir par la simple disjonction de la symphyse pubienne, Terrillon en rapporte deux observations.

Ces notions générales sur les ruptures de l’urèthre connues, il est temps de tracer brièvement le tableau clinique correspondant aux trois types créés par Guyon.

Dans les cas légers, l’ensemble des phénomènes est peu effrayant ; le périnée est .endolori, il ne présente rien de particulier au début, quelques heures après l’accident on trouve tout au plus un peu d’empâtement avec l’ecchymose qui apparaît; il n’y a jamais de tumeur périnéale ; la miction reste facile; il n’y a que peu ou pas d'écoulement sanguin par le canal; en toutcas, il est momentané, survient au moment de l'accident et ne persiste pas. Le cathétérisme est toujours possible et facile.

Dans les cas moyens on retrouve la douleur, elle est plus intense, l’uréthrorrhagie est instantanée et plus ou moins abondante, elle peut persister pendant plusieurs jours après l'accident; enfin il existe au périnée une tumeur sanguine qui, si elle n’apparaît pas immédiatement, ne tarde pas à être appréciable ; la miction peut encore se faire, mais elle est difficile et douloureuse, elle ramène l’hémorrhagie ; on peut réussir dans certains cas à passer une sonde, mais on peut aussi échouer.

Dans les cas graves, on retrouve les mêmes signes beaucoup plus accentués, la tumeur périnéale se développe immédiatement après l'accident, elle peut atteindre un volume considérable,

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d'habitude de la grosseur d’un œuf de poule, Demarquay l’a vue atteindre les dimensions d’un chapeau, Voillemier celles d’une tête de fœtus à terme ; la tumeur est quelquefois en partie réductible, mais ce n’est pas la règle; en outre, signe capital, la miction est toujours impossible ; il est bien exceptionnel de voir le cathétérisme réussir, et dans tous les cas il est très difficile.

Les cas de rupture de l’urèthre consécutifs à une fracture de bassin doivent toujours être considérés comme graves.

Cas graves. — Avant le xix° siècle, en présence d’un cas grave, les chirurgiens paraissent n'avoir été guère soucieux que d’une seule chose, rétablir le cours des urines ; pour atteindre ce but, ils avaient recours à deux moyens: quand cela était possible, ils pratiquaien, le cathétérisme et laissaient une sonde à demeure, mais toutes les Lentatives restaient presque toujours infructueuses. Aussi, avait-on surtout recours à la ponction suspubienne pour vider le réservoir urinaire distendu. C'était une thérapeutique bien pauvre, toujours insuffisante, souvent dangereuse.

En présence d’un cas grave, trois indications se posent : arrèter l’hémorrhagie, assurer l’écoulement de l’urine, empêcher l’infiltration qui ne va pas tarder à se produire. Dans les cas de rupture de la portion bulbaire, l’urine ne tarderait pas à se répandre dans la loge aponévrotique inférieure, envahissant d’abord la verge et le scrolum, puis, franchissant la loge au niveau du ligament suspenseur, elle gagnera le pubis et les parois de l’abdomen (Obs. 11). Si la rupture siège en arrière de l’aponévrose moyenne, l'urine se répandra dans la loge postérieure qui cédera pour permettre l’envahissement de la fosse ischio-rectale et de la cavité pelvienne. Si une de ces deux éventualités se produisait, le diagnostic serait des plus sombres, et le chirurgien n’a pas le droit de temporiser ; rapidement, il faut arrêter l’hémorrhagie et s'opposer à l’infiltration, et pour cela il n’y à qu'un moyen : l’incision profonde, hâlive de la tumeur périnéale.

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Dans les premières années de ce siècle, Chopart, Desault, Lallemand, y ont eu recours et en ont montré les avantages ; Green, Travers, Hogs, en Angleterre, agissent de même ; mais les observations sont encore isolées, et en 1838 Liston conseillait encore de recourir au cathétérisme, tandis qu’au même moment Earle, Meheot, le rejetaient absolument et le disaient dangereux. Gross (de Philadelphie), en 1851, regarde l’incision périnéale comme le seul traitement rationnel des ruptures étendues de l’urèthre, et, précurseur de Bæckel, il recommande de chercher le bout postérieur afin d'introduire une sonde qu’on laissera à demeure. Après lui, Reybard, en 1853, Bryant, Nélaton, recommandent Ja même intervention, tandis que Philips se rallie encore à la ponction sus-pubienne.

En 1868, dans son Mémoire remarquable, Bœckel prononce un plaidoyer énergique en faveur de la section périnéale suivie de l'introduction d’une sonde à demeure, c’est-à-dire de l’uréthrotomie externe; il la regarde comme la seule intervention réellement efficace et l’admet à l'exclusion de tous les autres modes de traitement. Depuis ce jour, l’incision profonde du périnée a trouvé beaucoup de partisans.

Après les discussions qui se sont élevées à la Société de Chirurgie, en 1874 et 1876, à l’occasion des présentations de Notta (de Lisieux) et de Gras, on a le droit de dire que l’uréthrotomie externe a été en quelque sorte officiellement reconnue comme le meilleur traitement des ruptures graves de l’urèthre. Seule, en effet, elle s'adresse et répond à toutes les indications. Le foyer débarrassé de ses caillots, on se rendra facilement maître de l’hémorrhagie ; si une artériole donne, on la lie ou on la tord ; si le corps spongieux saigne abondamment, on a raison de l’écoulement par un lamponnement momentané. En outre, le cours des urines est assuré par la sonde, et l’infiltration n’est plus à redouter (OBS ix x ex),

Il me semble qu’il n’est pas même utile de chercher à démon-

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trer que la ponction sus-pubienne est impuissante à obtenir la guérison dans les cas graves ; on ne peut la regarder que comme un moyen purement palliatif, toujours impuissant à guérir le malade dans les cas très graves. On a beau répéter que la ponction hypogastrique avec l'aspirateur capillaire de Potain ou de Dieulafoy est une opération absolument inoffensive, tout à fait indolore, pouvantse répéter plusieurs fois par jour, on ne pourra jamais faire qu’elle arrête une hémorrhagie grave, ou qu’elle s'oppose à l’inflammation du foyer, et même qu’elle empêche d'une façon certaine qu'une partie des urines ne passe dans le foyer (Obs. 1x1).

Quant au cathétérisme, il doit être condamné sans pitié, il est passible de reproches encore plus graves que la ponction de la vessie, car non seulement il est insuffisant pour prévenir les accidents, mais il pourrait en déterminer lui-même. La ponction est inoffensive, l'introduction d’une sonde est dangereuse. On a bien dit qu'après le cathétérisme la sonde pouvait aider à vaincre l'hémorrhagie en lui faisant jouer le rôle d’un corps solide sur lequel on pouvait faire de la pression; je ne sais pas si on possède des faits bien démonstratifs de la chose. Ce qui est plus cert:in, c’est que souvent des essais inopportuns de cathétérisme n'ont servi qu'à réveiller une hémorrhagie, soit en détruisant un caillot qui s’opposait à l'écoulement du sang, soit en produisant de nouvelles lésions; il peut même arriver que l'introduction d’une sonde achève de déchirer un uréthre qui n’était pas encore complètement rompu.

Je ne cite ici que pour mémoire les anciennes pratiques qui cousistaient dans l’application de sangsues ou de cataplasmes au périnée, moyens fallacieux et trompeurs qui ne servent qu’à faire perdre un temps précieux et qu’il faut absolument proscrire.

La section profonde de la tumeur périnéale offre donc une sécurité que la ponction hypogastrique ou le cathétérisme ne peuveul donner. Toutefois l’incision seule ne serait pas toujours