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suffisante pour conjurer tous les dangers; il se pourrait fort hien, en effet, qu’en dépit de cette section la rétention d'urine persistât. Pour avoir toutes les garanties désirables, il n’y a qu’à compléter le premier temps de l’uréthrotomie par le second, consistant dans l'introduction d’une sonde qu’on laissera à demeure. Cependant tous les auteurs ne sont pas encore d'accord à ce sujet, et beaucoup s’en tiennent encore à l’incision simple, préconisée par Notta; Pirogoff ! se borae à inciser largement la tumeur périnéale ; d’autres auteurs regardent le dernier temps comme d’une exécution difficile. Tillaux, dans un livre tout récent,s’exprime ainsi : (Théoriquement, on devrait ensuite (après l’incision) passer une sonde dans le bout postérieur, mais c’est une chose souvent impossible à réaliser *». Il termine en conseillant de ne pas insister et d'attendre huit jours pour faire cette recherche et reconstituer l’urêthre. Avec Bæckel, Gross, Guyon, Cras, Rochard, Monod, Ter.illon, il nous paraît plus rationnel de chercher à placer la sonde à demeure immédiatement après l'incision, il ne faudrait pas même craindre d’insister un peu si c’est nécessaire, car ce temps de l’opération est d'autant plus facile à exécuter qu'ouest moins éloigné du jour de l'accident. C’est qu’en effet, au début, les tissus, quoique meurtris, ont encore conservé quelque chose de leur aspect normal, leurs caractères physiologiques ne sont pas encore absolument changés. Au contraire, plus on s’éloignera du moment de l'accident, plus les modifications des tissus seront considérables : le fond de la plaie sera recouvert de lymphe piastique, les divers plans seront agglomérés, réunis par les exsudats inflammatoires, ou bien, si la ruplure de l’uréthre a été totale, les extrémités seront rétractées, recroquevillées, n'affecteront plus aucun rapport normal. C'est surtout dans ces circonstances que la recherche du bout postérieur devient un travail de patience, nécessitant souvent un

1 Thèse de Salviat. Paris, 1883.

? Tillaux ; Traité de chirurgie clinique 1889, tom. II. pag. 329.

Ge.

temps très long ; quelquefois même, après les investigations les plus minutieuses, on est obligé de renoncer à le trouver. Terrillon rapporte dans sa Thèse une série de 32 observations : 16 fois on à pu iniroduire une sonde séance tenante, 2 fois on n’a pas même essayé de le faire, 4 fois on a échoué; en établissant une proporlion, on voit que le chiffre moyen des cas où l'on ne peut retrouver le bout postérieur serait de 20 °/,. Au contraire, dans 8 observations pour lesquelles on n'a pratiqué l’uréthrotomie complète qu’un certain aombre de jours aprèsl’accident,on n’a retrouvé le bout postérieur que 4 fois ; dans la recherche tardive, ce n’est donc plus 20 fois mais 50 fois sur 100 que l’on échoue. Ces chiffres ne manquent pas d'éloquence, et ils concordent trop bien avec les vues théoriques que je viens d'exposer pour qu’on puisse douter de leur valeur.

De ces considérations il ressort : 1° Que l’uréthrotomie externe complète constitue le meilleur mode de traitement des ruptures graves de l’uréthre;

2° Que cette intervention doit être aussi hâtive que possible, il ne faut pas attendre que les accidents éclatent, il faut les prévenir.

Il peut se faire que le chirurgien ne soit appelé auprès d’un malade que plusieurs jours après l’accident, lorsque des phénomènes tout à fait inquiélants apparaissent ; l'inflammation phleg-

moneuse de la tumeur est un fait accompli, ou bien l’infiltration s'est produite. Quelle doit être alors la conduite de l’homme de l’art? Poser la question, c’est la résoudre quand on a lu ce qui précède. Il est évident que, si quelque chance de salut persiste pour le nalheureux blessé, aucun autre moyen ne saurait la lui donner que l’incision large et profonde des tissus enflammés, suivie de l'introduction de la sonde si c’est possible. Cest à cette intervention que Monod donne le nom d’uréthrotomie secondaire par opposition à l'uréthrotomie externe d'emblée. Si une chose est à désirer, soit pour le chirurgien, soit pour le blessé, c’est de

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n'avoir jamais à praliquer que cette dernière opération; en effet, avec l’uréthrotomie secondaire les chances de salut sont considérablement diminuées, d’abord l’état général du malade est plus mauvais, la recherche du bout postérieur est entourée de difficultés souvent insurmontables, et enfin on est toujours obligé de pratiquer des incisions multiples et en divers endroils pour combattre l’infiltration ou le phlegmon périnéal dont on connaît les tendances sphacéliques. Plus que jamais il faut donc se hâter, ne pas perdre une minute, et agir comme je l’ai indiqué. Sans doute l’opération est beaucoup plus difficile, mais elle est encore plus urgente. Quant au résultat final, il est fatalement plus mauvais que lorsqu'on pratique l’uréthrotomie externe d'emblée. — Dans le Dictionnaire encyclopédique, à l’art. Urèthre, Desnos rapporte la statistique de Kauffmann, qui repose sur 121 cas. Dans 91 on pratique l’incision périnéale le premier ou le deuxième jour, il y eut 8 morts; dans 30 on pratique l’uréthrotomie secondaire à une époque plus ou moins éloigrée de l'accident, on compta 6 décès. Le bilan de la mortalité pour l’uréthrotomie secondaire serait donc trois fois plus considérable que pour l’uréthrotomie externe d'emblée.

Cas moyens.— Enacceptantla classification de Guyon, il ne faut pas se laisser aller jusqu’à croire qu'ilsoit toujours facile de faire rentrer cliniquement chaque cas particulier dans telle ou telle catégorie; l'embarras est souvent considérable, surtout en présence des cas moyens. En effet, sur quel signe peut-on se baser pour avoir la certitude d’une gravité plus ou moins grande? Sur l’hémorrhagie? Mais ne peut-elle pas quelquefois s'arrêter à la suite de la formation d’un caillot dans un cas moyen ou même grave? Si cela est, on sera porté à se croire en présence d’un cas moyen, tandis qu'en réalité les lésions pourront être très étendues. Sur la rétention d'urine ? Mais on la trouve quelquefois dans les cas moyens. Le cathétérisme pourrait donner des indications plus précises, mais ne devons-nous pas le repousser par ce

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fait seui qu’il est capable de convertir un cas moyen en cas grave? En somme, il arrive souvent que le diagnostic reste hésitant, c'est ce qui a fait ajouter par Monod à l’épithète de cas moyens celle de cas douteux, cette dernière appellation me paraît préférable. Si nous lisons les réflexions de cet auteur sur le traitement qu’il convient d'appliquer à ces cas, nous le voyons conseiller au chirurgien de se montrer très prudent, de temporiser, de porter tous ses soins à surveiller le périnée el d’agir comme pour les cas graves, dès qu’il remarquera le moindre signe d’inflammation ou d'infiltration. Cette conduite est-elle prudente? Oui, elle l’est même trop. Avons-nous réellement ce droit de temporiser? C’est une question bien difficile à résoudre et qu’il faut discuter.

Pour ces cas douteux, l’uréthrotomie immédiate est encore une intervention très rationnelle, et j’engage à y recourir hâtivement comme pour les cas graves. Je vais essayer de justifier cette opinion. Et d’abord, il n’est douteux pour personne que bien souvent les cas dits moyens se transforment en cas graves ; la chose peut même arriver exceptionnellement pour des cas légers ; ne serait-ce que pour parer à celte éventualité toujours redoutable, je conseillerais de pratiquer l’incision périnéale, car si on est obligé d’avoir recours à l’uréthrotomie secondaire on se place dans des conditions beaucoup plus défavorables, et, nous le savons, la mortalité est dans ce’ dernier cas trois fois plus considérable. De plus, il est parfaitement démontré que l’opération en elle-même est plus bénigne et que le danger vient toujours non de l’action opératoire, mais de l’état général du malade ; n'est-ce pas là une nouvelle raison pour agir? Ici, l’état général au début ne nous préoccupe pas, le succès de l'intervention ne sera donc pas douteux. Ce n’est pas tout, l’incision faite au périnée nous permettra de vider la poche de ses caillots et d'obtenir une guérison plus rapide. Du reste, tôt ou lard on

serait bien obligé de recourir à une opération, car le fait est AA