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certain, il se fera un rétrécissement, et il faut admettre avec Bœckel que « toute déchirure de l’urèthre est un rétrécissement en germe»; souvent même, ce phénomène ne sera pas long à apparaître : à diverses reprises, on a vu la coarctation se former avec une rapidité surprenante, deux ou trois semaines ont suffi, aussi a-t-on pu prononcer les mots de « rétrécissements aigus ». Carbonnel!, cité par Terrillon, rapporte une observation dans laquelle la stricture se manifesta vers le onzième jour; Budin*? relate un fait de M. le professeur Le Fort, dans lequel le rétrécissement était infranchissable le vingt-quatrième jour. Guyon, dans ses leçons cliniques, cite deux cas, où six semaines après pour l’un, quatorze jours pour l’autre, le rétrécissement fut formé ; il serait facile de réunir un grand nombre de cas analogues; en rêgle générale, on admet que le rétrécissement met d'autant moins de temps à se produire que la lésion est plus considérable. Il y aura donc tout intérêt à pratiquer, séance tenante, une opération qui, en s’opposant à toutes les complications possibles, offrira même l'avantage d'empêcher pour toujours ou au moins de retarder considérablement l'apparition de la coarctation. Il y a enfin une dernière considération, et elle n’est pas négligeable, qui doit déterminer le chirurgien à intervenir. Le blessé et son entourage sont vivement impressionnés par l’accident qui vient de se produire, du sang s'écoule par l’urèthre, le périnée est le siège d’une tumeur assez volumineuse, aussi une opération sera-t-elle facilement acceptée; d’autre part, le chirurgien osera la proposer hardiment, car il est sûr d'obtenir un résultat heureux, et en outre il sait qu'il rendra un éminent service à son malade en vidant la poche, en arrêtant l’hémorrhagie, en le mettant dans les meilleures conditions pour empêcher le rétrécissement de se produire et surtout en s’opposant sûrement aux accidents

! Carbonnel; thèse de Paris 1886. De l’uréthrotomie externe. ? Budin ; thèse de Paris 1870. Contusions de la portion périnéale de l'urèthre chez l'homme, pag. 57.

OU d'inflammation ou d'infiltration qui ne survienneut que trop souvent.

Avant d'écrire ces lignes, je me suis demandé si ce n’était pas trop S'avancer que de proscrire de la thérapeutique des cas moyens l’usage du cathétérisme ou de la ponction de la vessie admis par beaucoup de chirurgiens. Si je me suis permis d’être aussi affirmatif, c'est qu'après les lectures que j'ai dû faire avant d'entreprendre ce travail, j'ai pu me convaincre d’une chose : c'est que bien des malades dont l'existence eût été sauvegardée par une intervention radicale et hâtive ont succombé à la suite de complicalions immédiates qu’on aurait pu éviter. De plus, il n'est pas rare de trouver, parmi les urinaires qui viennent demander des soins au chirurgien, de vieux rélrécis traumatiques porteurs en même temps de lésions rénales déterminées par les troubles urinaires consécutifs à la stricture du canal, ou tout au moins avec un état général bien délabré, accidents qu’on aurait évités par une intervention rapide (Obs. vir, vit.)

Comme pour les cas graves, la règle à suivre consistera donc à pratiquer l’uréthrotomie.

Cas légers.—[ls ne doivent occuper que peu de place dans ce travail, car presque toujours ils cèdent à un traitement des plus anodins, sangsues, compresses froides au périnée, etc. Il ne faut pourtant pas oublier que dans des cas exceptionnels une déchirure insignifiante de l’urèthre à été suivie d'infiltration urineuse. Le chirurgien devra donc toujours surveiller attentivement ce qui se passe du côté du périnée.

Ne DE L’URÉTHROTOMIE EXTERNE DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS INFRANCHISSABLES.

Certains auteurs considèrent ces mots crétrécissements infranchissables» comme ne répondant pas à des faits réels. C’est surtout chez nos voisins d’outre-Manche qu’on s’est plu à répéter

que de telles strictures de l’urêthre n'existent pas. Quelques citations empruntées aux chirurgiens anglais qui se sont spécialement occupés d’affections urinaires vaudront. mieux que de longues dissertations pour montrer quelles sont les opinions admises en Grande-Bretagne. En 1835, Liston, s’occupant des rétrécissements réputés infranchissables, disait : « Je n’ai jamais rencontré de cas pareils, car, tant que le liquide peut encore s'écouler, vous pouvez tôt ou tard faire pénétrer une sonde dans la vessie ‘ ». Syme, voulant que tous les cas puissent être opérés par sa méthode, a dit : «Quant à la question de l’imperméabilité, je maintiens simplement que, si l’urine passe, un instrument peut toujours, à force de soins et de persévérance, franchir le rétrécissement » Je retiens suriout les dernières paroles de cet auteur, sur lesquelles j'aurai à revenir plus loin. Thompson *, dans son Traité des maladies des voies urinaires, professe la même doctrine : «Quant à moi, j'ai toujours fini par réussir à faire pénétrer par les moyens ordinaires une sonde fine dans la vessie, il en résulte que je n'ai jamais eu l’occasion de pratiquer la section périnéale pour un rétrécissement infranchissable ». Cependant, quelques années plus tard, il modifie ce jugement par l'addition de ces quelques mots : «Je ne puis affirmer qu'il n’existe pas de rares exceptions à cette règle ». Philips est en communion d'idées avec les auteurs précédents, toutefois il reconnaît avoir souvent eu à lutter contre de grandes difficultés, mais la confiance qu’il a dans l’action de la sonde lui a toujours fait retrouver la voie naturelle. Harrison, dont j'ai déjà cité les expressions, pense aussi que, partout où l'urine passe, un instrument peut passer.

Cependant tous les praticiens anglais ne se montrent pas aussi exclusifs ; John Ward Cousins, chirurgien de l'hôpital royal de Portsmouth, écrivait il y a un an à peine dansle British medical Journal : « Dans le sud de l'Angleterre, au milieu d’une grande

{ Report of a clinical lecture ; the Lancet, 20 février 1836. 2 Thompson, loc. eil., pag. 503, 2e édit.

population de marins, on voit beaucoup de cas de rétrécissements infranchissables ; pour certains auteurs, quand l’urine s'écoule il n y a pas de rélrécissements infranchissables dont ne triomphent les moyens ingénieux et la palience ; cela n’est pas confirmé par ma pratique ‘ ».

En France, on professe des opinions beaucoup moins absolues, et la majorité des chirurgiens s'accorde à reconnaître l’existence des rétrécissements infranchissables. Il convient cependant de dire que les idées de M. Després sont en complète analogie avec celles des auteurs anglais. Il admet, lui aussi, qu’il n’y a de rétrécissements infranchissables que parce que le chirurgien ne sait pas les franchir?.

En présence de tant d’affirmations aussi catéguriques, le doute est bien permis au lecteur, aussi est-il nécessaire de prouver qu'il y à des coarctalions du canai urinaire qu'aucun instrument ne peut traverser.

D'abord on a exceptionnellement rencontré des cas où le canal était complètement oblitéré, ne présentait pas le moindre pertuis, comme l’a démontré l'examen anatomique des pièces. Monod * en rappelle deux exemples et nous apprend qu’il existe dans les musées pathologiques de Londres plusieurs pièces démonstratives de ce genre de lésion.

Ces quelques cas exceptionnels ne suffiraient pas pour nous autoriser à penser qu’il y a des rétrécissements que l’on ne peut pas franchir; mais il y a d’autreslésions qui déterminent l’impossibilité absolue de faire passer une bougie, même filiforme, dans le réservoir urinaire. Sédillot, Ollier, Phélip, l’affirment hautement. Il n’est pas difficile d’en trouver de nombreux exemples surtout à la suite des grands traumatismes du périnée compliqués de fracture du pubis; comme le fait remarquer Phélip, quand

1 British medic. Journ., 19 juillet 1890.

2 Després ; Chirurgie journalière, pag. 89.

3 Monod; loc. cil., pag. 56.

her AD

«les deux bouts de l’urêthre sectionné se sont cicatrisés à distance et sur un plan différent, ilest impossible de passer ‘», et, quoi qu’en aient ditles auteurs anglais, un rétrécissement ainsi disposé défie tous les efforts; toutes les tentatives resient infructueuses, la persévérance elle-même, iant recommandée et malheureusement souvent si dangereuse, n’aboutirait pas. Le chirurgien aura beau être d’une habilelé rare, jouir d’une dextérité des plus remarquables, la coarctation ne sera pas vaincue ; M. Després lui-même, dont nous connaissons l’habileté, se heurtera à des difficultés insurmontables, à une impossibilité ; on se plaît à dire que ce dernier mot n'est pas français, il faut bien reconnaître qu'ici il le devient. Qu’un cas semblable s'offre à la pratique du chirurgien de Paris, et il modifiera quelque peu son opinion; il ne croira plus qu’un rétrécissément n'est infranchissable que parce que le chirurgien ne sait pas le franchir, mais bien parce qu'il ne peut pas.

Pour ma part, je puis affirmer que j'ai vu plusieurs de mes Maîtres essayer en vain et par tous les moyens de passer une bougie dans l’urèthre d’un ouvrier qui, ayant élé pris dans un éboulement, s'était fracturé le pubis et déch'ré l'urèthre. Je rapporterai, du reste, cette observation tout au long, car elle est digne d'intérêt à plusieurs points de vue.

S'il y a des rélrécissements traumatiques imperméables, on ne saurait être aussi affirmatif pour les rétrécissements d'origine inflammatoire ; dans ces derniers cas, on arrive presque toujours à surmonter les difficultés du cathélérisme. Appliquées à cette catégorie de faits, les idées de Syme, de Thompson, de Després sont à la rigueur acceptables ; oui, dans ces rétrécissements-là si on à recours à la multiplicité des procédés que l'on connait, bougies tortillées, injections d'huile iodoformée dans l’urèthre, cathétérisme appuyé, on arrivera à peu près sûrement à triompher

! Phélip; loc. cit., pag. 39.

ride de la coarctation, mais après un temps plus ou moins long. Il s’agit donc d'examiner si on n’a pas le droit de considérer comme infranchissables les rétrécissements qui au bont de plusieurs semaines n'ont pu encore être franchis. En clinique, le chirurgien a le devoir de s’occuper non seulement des lésions locales mais aussi de l’état général de son malade, el, si en même temps que la lésion du canal il constate un état général médiocre, il y aurait de l’imprudence à persister dans des tentatives infructueuses, une intervention plus efficace s'impose ; aussi, ce rétrécissement, perméable peut-être dans dix ou quiuze jours, doit-il être regardé comme infranchissable pour le présent. De même, si au cours de vaines tentatives depuis deux ou trois semaines des accidents de rétention ou d'infiltration urineuse surviennent, le praticien aura le droit de traiter ce rétrécissement comme infranchissable. Avec Ollier et Phélip il convient donc de donner le nom de « rétrécissement cliniquement infranchissable » à toutes les coarctations de l’urèthre qui, n'ayant pu être franchies au bout d’un mois environ, s'accompagnent de complications locales ou générales dues à la lésion.

Il s’agit maintenant d'examiner dans quels cas l’uréthrolomie externe devra être employée. Je n’hésite pas à dire, dés le début, que dans tous les cas de coarctations imperméables d’origine traumatique, ou cliniquement infranchissables, l’incision périnéale s'impose.

Que faire, en effet, en présence d’an rétréci traumatique? Il n’a pas été trailé suivant les indications qui ont été posées dans la première partie de ce chapitre, néanmoins il a triomphé des complications, mais presque toujours ce n’est que grâce à l’établissement de fis'ules périnéales ; sinon, la miction devient de plus en plus pénible, la vessie se vide mal, quelquefois des accidents passagers de rétention surviennent à la suite du plus léger excès ou du moindre refroidissement, des abcès urineux peuvent d’un momrntà l’autre apparaître au périnée; en somme ce malade

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reste toujours sous le coup de complications graves, et à la longue la santé générale s’altère. Il faut dé toute nécessilé remédier à cet état de choses, assurer à l’urine un écoulement normal et régulier. Deux moyens sont à la disposition du chirurgien: l’opération de la boutonnière et l’opération de Sédillot. Je n'ai nullement l’envie de faire remonter le lecteur à près de quatre cents ans en arrière pour lui conseiller de demander à la boutonpière d'assurer un libre écoulement à l’urine, il s’adressera donc à l’uréthrotomie sans conducteur, qui aura l’avantage de remettre les choses en l’état normal, tandis que la boutonnière crée une véritable infirmité. On alléguera peut-être que l'opération de Sédillot est d’une exécution difficile, qu'elle n’est pas à la porlée ae tous les chirurgiens. Gette objection est sérieuse, mas on a exagéré quelque peu ces difficultés. Je sais bien que presque tous les chirurgiens, même les plus habiles, ont eu à enregistrer quelque échec dans la recherche du bout postérieur, mais ce n’est pas une raison suffisante pour ne pas recourir à l’uréthrotomie ; il faut bien se pénétrer aussi d’une chose, c’est que, si on a échoué quelquefois, on a réussi dans la grande majorité des cas. Les insuccès sont presque toujours survenus dans des cas de rupture totale, et ces cas-là sont rares. Enfin, avec une grande patience et l'observation des règles à suivre qui seront exposées dans un chanitre consacré au manuel opératoire, l’opérateur arrivera presque toujours à son but. Et, du reste, l'opération serait-elle encore plus difficile, il faudrait y avoir recours tout de mème à moins de vouloir faire du rétréci un infirme en le faisant uriner par son périnée (Obs. r, 11, II, VII, vu).

Pour ce qui concerne les rétrécissements «cliniquement infranchissables », une discussion plus approfondie est nécessaire, car ici on peut recourir à des moyens palliatifs tout en espérant d’arriver un jour ou l'autre à franchir la coarctation.

Tout malade porteur d'un rétrécissement étroit apportant une gène considérable dans l'urination est exposé à des accidents

inv

multiples ; tantôt ce sera la rétention d'urine où l’infiltration qui apparaîtront, d’autres fois on verra survenir des abcès urineux qui feront place à des trajets fistuleux, enfin la cystite, si commune chez les rétrécis, pourra se compliquer de lésions rénales par un mécanisme aujourd'hui bien connu, la néphrite ascendante. Quand un rétréci, qui est soumis en vain depuis quelques semaines à de fréquents essais de cathétérisme, se présente au chirurg'en avec une de ces lésions, quelle qu'elle soit, ce dernier a le droit et mème le devoir de se considérer comme en présence d’un rétrécissement infranchissable et de pratiquer l’uréthrotomie externe,

Supposons-nous pour quelques instants en présence d’un de ces malades atteint de rétention; s'adresser à des moyens purement palliatifs tels que la ponction de la vessie, c’est retarder la solution du problème, mais ce n’est pas le résoudre ; c’est laisser son malade, après le soulagement momentané qu'on lui aura procuré, sous le coup d’un accident analogue, quelquefois pire; c’est le laisser avec une épée de Damoclès toujours suspendue sur sa tête, prête à tomber. Je ne m’oppose en aucune facon à ce que, dès qu'ilarrive auprès d’un malade de cette espère, le chirurgien recoure immédiatement à la ponction aspiratrice de la vessie ; il doit même le faire, car il est très urgent d'agir, la rétention est incompatible avec la vie, et, comme l’a dit Heister, «il faut pisser ou mourir». Mais cette ponction ne sera considérée que comme palliative ; en effet, elle aura permis de satisfaire à une indication pressante, mais n'aura rien fait contre la lésion primitive, cause de tous les accidents, le rétrécissement. Dans ces cas, j'estime que le médecin n’a plus le droit de tergiverser ; et quend bien même, après la ponction, tout rentrerait dans l’ordre, le rôle du médecin sera de persuader au malade qu’il est nécessaire de recourir à une intervention efficace contre le rétrécissemen ; illui dira que des accidents analogues à celui qui vient de

se produire le menacent, et que d’autres plus dangereux peuvent

AG même l’atteindre ; il l’améènera ainsi à peu près sûrement à accepter l’uréthrotomie sans conducteur (Obs. 1v-v).

L'infiltration, elle, ne saurait en aucune façon se contenter de la ponction, et ici l'opération s'impose, elle ne se discute pas ; il faut débrider, donner issue à l'urine et placer unesonde à demeure dans la vessie après avoir sectionné le rétrécissement (Obs. 1m).

Si on est en présence de complications d’un autre genre, telles que des abcès du périnée ou des trajets fistuleux, les motifs de détermination en faveur de l’uréthrotomie sont de deux ordres : il faut traiter ces complications et rétablir le cours des urines; la meilleure méthode, la seule même qui permette d'atteindre ce double but, c’est la section périnéale, car les trajets fistuleux resteront rebelles à tout traitement tant que la stricture persistera ; c’est elle qui est cause de ces accidents; pour les supprimer, il faut la détruire: sublata causa tollitur effectus. I] faut donc lutter contre le rétrécissement, et puisque le canal n’admet aucun conducteur force est donc d’inciser la stricture par la voie externe, et, faisanl d’une pierre deux coups, on incise les trajets fistuleux ou les abcès, qui guérissent rapidement avec le rétablissement normal de la miction (Obs. 51).

Lorsque des accidents du côté des reins apparaissent, les indications de l'opération se posent encore d’une façon très nette. Comme le dit Phélip', tout malade porteur d'un rétrécissement compliqué de lésions rénales est fatalement voué à une mort plus ou moins proche si on n'intervient pas. L'homme qui urine avec diféculté et dont les reins sont malades ne larde pas à dépérir, il traîne plus où moins detemps, se cachectiss el finit par succom ber. Plus l’état général de ces malades devient mauvais, plus les dangers opératoires seront considérables ; aussi ne faut-il pas perdre un temps précieux dans de vains essais de cathétérisme, il faut opérer vite et ne pas permettre aux lésions du rein de

1 Phélip ; Loc. cit, pag. 48.

ETES devenir irrémédiables. Les dangers de l'intervention, dit John Ward Cousins, sont en proportion directe avec l'étendue des lésions rénales. Cet auteur recommande au chirurgien une conduile excessivement prudente dans les cas de complications du côté du rein; «si la nutrition du corps est sérieusement atteinte, il ne faut pas opérer; cependant, si les symptômes sont légers ils peuvent être considérés comme non redoutables ; le chirurgien prudent fera donc une sélection soigneuse, il évitera de donner des soins bien intentionnés pour une issue soudaine et désastreuse »'.

Verneuil signale aussi la possibilité d’un retentissement sur le rein malade, à la suite du traumatisme opératoire du canal.

Ces considérations ne doivent pas arrêter l’opérateur ; si on n'intervient pas, la mort est fatale, eton a des exemples où l’opération pratiquée en temps opportun a tenu en échec pour un temps assez long les lésions rénales, si elle ne les a pas fait rétrograder. Donc, comme l'indique Cousins, et c’est aussi l’avis de M. Guyon, de Monod, il faut opérer quand les lésions sont légères. M. Tédenat a eu à se louer fort de cette conduite dans un cas remarquable, un rétréci qu’il a opéré avec des signes non douteux d’accidents rénaux jouit d’une santé convenable depuis près de dix mois et est aujourd’hui son infirmier. Que serait-il advenu de ce malade si on l’avait laissé avec son canal rétréci ? Il est incuntestable qu’en assurant un libre écoulement à l'urine on fait cesser des congestions rénales purement passives qui ne servent qu’à favoriser les processus de la néphrite dès qu’elle a commencé. L'observation vi montrera quels résultats on peut obtenir de l’uréthrotomie pratiquée en temps opportun.

Quant aux rétrécis dont les reins sont déjà très malades et l’état général bien mauvais, il est évident que l'opération ne les arrachera pas à une mort fatale; cependant, même dans ces con-

1 British medic. Journ., juillet 1890.

prie

ditions, en assurant la miction par l’uréthrotomie externe, on diwinuera les douleurs causées par l'impossibilité presque absolue de vider une vessie dont l'urine ne s’échappe que goutte à goutte; Guyon pense que, même dans ces cas, on obtient une courte rémission et on peut prolonger de quelques mois l'existence des malades. À l’appui de cette opinion, Monod cite une observation de Guyon, qui prouve qu’un malade opéré pour ainsi dire in extremis vécut encore neuf mois’.

Avant de terminer la deuxième partie de ce chapitre, je dois signaler un cas spécial qui peut se présenter au clinicien : un malade entre à l'hôpital, c’est un rétréci, et il est en même temps atteint de rétention d'urine. Îci, le chirurgien ignore s’il est en face d'un de ces cas dits cliniquement infranchissables ; aussi, devra-t-il d’abord parer aux indications du moment par la ponction de la vessie s’il ne peut introduire une sonde, mais il n’aura pas le droit de recourir immédiatement après à la section périnéale ; il devra auparavant s’éclairer sur la nature et le degré de la coarctation, car pour une cause ou une autre, excès de boissons ou de coït, coup de froid, la rétention peut survenir même cuez des personnes dont le rétrécissement avait toujours été perméable, Dans ces cas, la règle de conduite la plus sage consistera à pratiquer, autant de fois que cela sera nécessaire, la ponction aspiratrice, jusqu'à ce que des essais de cathélérisme suffisamment répétés aient bien démontré que la coarctation ne peut être franchie ; en somme, avant de pratiquer une opération, le chirurgien devra acquérir une notion qui lui manque, savoir si le rétrécissement est perméable ou s'il ne l’est pas.

Dans tous les cas qui viennent d’être examinés, nous avons vu l’uréthrolomie externe être employée dans des circonstances où elle est presque une nécessité, où aucune autre intervention, si ce ne sont des moyens palliatifs, ne peut lui être opposée.

1 Monod; loc. cil., pag. T2.