ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Si l’on est en clinique aussi surpris qu’embarrassé par l’aspect sous lequel se présente un enfant atteint d’urticaire pigmentée, cette surprise devient encore plus vive lorsqu’on examine au microscope cette curieuse affection dont les lésions histologiques absolument particulières s'éloignent par tous leurs caractères de celles que l’on observe habituellement. Si l’on songe en outre que les lésions diffèrent un peu suivant la phase de la maladie à laquelle elles répondent, on s’explique les difficultés d’interprétation et les divergences d’opinion qui surgissent lorsqu’on examine les lésions histologiques de l’affection qui nous occupe.

L’examen microscopique d’une plaque d’urticaire pigmentée a été fait avant nous quatre fois : d’abord par Thin en 1877 sur un morceau de la peau du malade de Morrant Baker qui venait de succomber, puis par Piclc en 1881, par Colcott Fox en 1883 et par llnna en 1886 sur leurs malades respectifs. Chacun de ces auteurs a publié le résultat de ses recherches et il faut avouer qu’à première vue ces résultats ne paraissent guère s’accorder.

Aussi ne faut-il pas s’étonner de voir quelques-uns des derinalologistes qui se sont occupés de cette question élever des doutes sur la nature des cas dont les lésions ne répondaient pas aux préparations qu’ils avaient sous les yeux ou qu’ils décrivaient d’après l’un des auteurs que nous citons plus haut.

C’est ainsi par exemple que la description donnée par Thin ne ressemble pas à celle de Pick et que cette dernière à son tour dif-v

fère de celle de Unna. Nous pensons néanmoins que dans tous ces cas il s’agit bien d’urticaire pigmentée et que l’accord peut se faire sur ce terrain même de l’anatomie pathologique.

Nos recherches personnelles ont porté sur deux fragments de peau enlevés par biopsie. L’un provenait de la malade de M. Quinquaud à l’extrême obligeance de qui nous devons ces préparations (il est représenté par la fig. 2 de notre planche 2): l’autre a été enlevé par nous sur le malade de M. Fournier. Le premier a été [iris sur une tache aplatie, de couleur café au lait clair, de l’avantbras ; le deuxième, sur une élevure saillante, brune, en pleine évolution de la partie postérieure de la cuisse.

Avant d’exposer nos recherches, il est nécessaire de donner ici en résumé le résultat des études de nos devanciers et de signaler principalement les recherches récentes de M. Unna, qui offrent un réel intérêt et qui s’accordent en tout point avec ce qu’il nous a été donné d’observer.

Thin (C lin. Soc. Tram. 1877, p. 198) signale une altération du derme caractérisée par la présence de cellules arrondies, ovales ou polygonales, de dimensions variables, atteignant parfois 0mm, 012 sur 0,009 et présenta un noyau unique et sphérique. Certaines de ces cellules présentent un noyau rond entouré d’une quantité assez considérable de protoplasma finement granuleux. Ces cellules se montrent sous la forme d’une traînée dans la couche superficielle du derme, traînée séparée de l’épiderme par une mince bandelette de tissu sain. Le tissu situé immédiatement au-dessous de la zone malade est également indemne. Les cellules s’infiltrent par séries entre les faisceaux du derme, mais à mesure que le derme est envahi, ces cellules forment des agglomérations irrégulières au milieu desquelles le tissu conjonctif a presque disparu. Les fibres élastiques deviennent alors plus visibles, mais elles ne sont pas altérées. L’épiderme est partout normal. Telle est en résumé la description de Thin : on verra combien elle se rapproche de celle de Unna et de la nôtre. Aussi n’est-on pas peu surpris de voir Thin conclure en faveur du lupus. On peut, dit-il, distinguer la

maladie actuelle de tout autre processus morbide de la peau, mais on ne peut la distinguer anatomiquement du lupus. Sa description et la planche qui y est annexée montrent que cette interprétation n’est pas exacte. Le processus de l’urticaire pigmentée si différent en clinique de celui du lupus, l’est également au point de vue de l’anatoinie pathologique. Pick ayant pratiqué l’examen d’une plaque jaune clair du thorax de sa malade, trouva des petits foyers hémorrhagiques dans le derme. Ces foyers, d’un brun de rouille sont entourés par des cellules infiltrées. Les papilles sont élargies et l’épiderme n’est altéré d’aucune façon. A l’élevure se joint l’extravasation sanguine en petits foyers. Pick signale donc une pigmentation d’origine hématique qui expliquerait la teinte brune des téguments : ce sont de petits foyers disséminés dans les papilles du derme; mais il ne fait pas mention des cellules si bien décrites par Thin, qui lui n’a pas observé de foyers hémorrhagiques.

Ces descriptions, quelque dissemblables qu’ellesparaissent, sont néanmoins unies par des liens sur lesquels nous nous proposons d’insister.

Entre la publication du travail de Pick et celle de Colcott Eox, prend place, en 1883, un important mémoire de G. et F. lloggan. Ces auteurs ont examiné les préparations du malade de Tilbury Fox, préparations prêtées par Colcott Fox et dont ce dernier donnera à son tour, six mois plus tard, la description. Voici les principaux traits de ce travail : l’élevure est formée presque exclusivement de cellules étroitement pressées, qui au centre ont l’apparence des graines fort rapprochées d’une grenade. Ces cellules sont grandes ; leur protoplasma est net. Elles sont groupées d’une façon particulière et forment des colonnes plus ou moins nettement définies. Ces cellules ressemblent toutes quant à leur forme, celle de leur noyau et leur mode de groupement, aux cellules corticales des capsules surrénales. Aussitôt après la diapédèse, le protoplasme des cellules se gontle. L’épiderme est normal : cependant dans les cellules inférieures, il s’est formé

aussi bien dans la partie qui couvre l’élevure que dans la partie qui l’avoisine, et dans cette dernière à un degré plus élevé, un pigment jaune qui serait la cause de la coloration brunâtre des tacbes.

Colcott Fox signale à peu près les mêmes altérations : lésions limitées au tiers supérieur du derme atteignant leur maximum au centre de la plaque. Les couches superficielles du derme sont raréfiées au plus haut degré. Dans les mailles du tissu conjonctif, cellules de dimensions et de formes variables. Çà et là, capillaires plus dilatés que de coutume. Par places, de petits dépôts de pigment doré. Dans les cellules profondes de l’épiderme, grande quantité de pigment brunâtre.

Que résulte-t-il de ces différents travaux ? Trois de ces auteurs signalent des cellules ressemblant à des leucocytes, mais de dimensions plus considérables. Piclc seul ne parle pas de ces cellules particulières et nous en verrons la raison. Ces cellules seraient œdémateuses pour lloggan : elles résulteraient de la diapédèse, immédiatement après laquelle leur protoplasma se boursoullerait. Les lésions, pour tous les auteurs, siègent dans les parties moyennes du derme: l’épiderme n’est pas altéré. Les divergences se manifestent quand on passe à l’origine des dépôts pigmentés qui donnent à la peau sa teinte caractérisque. Thin ne mentionne aucun dépôt pigmentaire ni rien de spécial du côté de l’épiderme. Pick au contraire attribue la pigmentation aux foyers hématiques des papilles et il ne signale rien d’anormal dans l’épiderme.

lloggan ne retrouve pas ces hémorrhagies intradermiques et il pense que l’interprétation de Pick n’est pas exacte : la coloration des plaques est due pour lui à la pigmentation épidermique. Enlin C. Fox signale à la fois une pigmentation brunâtre de la couche profonde de l’épiderme et des dépôts dermiques de pigment doré.

Toutes ces descriptions sont-elles aussi dissemblables qu’on pourrait le supposer? Nous pensons que malgré leur opposition ap-

parente, chacune d’elles contient une partie de la vérité ; mais avant de passer à l’examen de nos préparations personnelles, signalons le travail récent de M. Unna qui corrobore en partie l’opinion de Hoggan.

Unna signale la transformation réticulaire du tissu conjonctif qui est rempli de grosses cellules, ayant une forme propre arrondie ou polygonale. Cet infiltrai de cellules se perdait vers la profondeur et la périphérie en colonnes isolées fréquemment interrompues qui siégeaient manifestement le long des vaisseaux sanguins et entouraient aussi les follicules pileux, les glandes sébacées et sudoripares. Tandis que dans les préparations de Hoggan les grosses cellules étaient pressées les unes contre les autres, il n’en était pas de même dans l’examen de Unna dans lequel elles laissaient au contraire entre elles un vaste système de lacunes. Unna pense que cette différence tient à l’état des élevures : dans un cas, les papules non irritées, brunes correspondaient à un inliltratde cellules étroitement serrées. Dans un autre, les papules excitées devenues rouges, lisses et luisantes correspondaient à un infiltrât de cellules séparées par l'œdème. Cet œdème se ferait donc non pas dans l’intérieur des cellules comme le pensait Hoggan, mais dans l’espace qui les sépare. Quant à ces cellules ce sont des maslzellen : nous allons d’ailleurs revenir sur ce point.

Passons maintenant à la description de nos recherches personnelles. Les fragments de peau ont été durcis dans l’alcool absolu et les coupes ont été colorées par différents procédés. Les préparations dont nous allons parler ont été colorées au picro-carmin. Voici ce que l’on observe sur les coupes qui proviennent du malade de M. Fournier.

A un faible grossissement on voit que la lésion affecte ie derme exclusivement et qu’elle consiste en une accumulation de cellules qui envahissent ses parties moyennes. Les parties profondes sont respectées et la partie supérieure ou le corps papillaire n’offre que des altérations moins prononcées. A un plus fort grossissement on trouve une accumulation de cellules principalement au-

tour du réseau vasculaire superficiel du derme, mais dans tous les autres points où se trouvent des vaisseaux on retrouve les mêmes cellules, C'est donc dire qu’il y a trois centres de réunion de ces cellules : le réseau vasculaire superficiel, le réseau vasculaire profond autour des glandes sudoripares, les papilles et les vaisseaux qui s’y rendent. C’est toutefois autour du réseau vasculaire superficiel que se trouvent les cellules en plus grand nombre : les vaisseaux y sont à peine visibles et sous le champ du microscope on ne rencontre que des cellules disposées sans ordre apparent. Au-dessus de cette accumulation de cellules, entre celles-ci et l’épiderme on voit une zone de tissu cellulaire qui est pour ainsi dire indemne. Cette bande étroite, parallèle à l’épiderme est constituée par des tractus de tissu conjonctif non dissociés, mais qui ne sont pas aplatis non plus. L’intégrité de cette zone n’est cependant pas absolue et autour des vaisseaux qui la traversent, comme d’ailleurs au milieu des mailles que forme le tissu conjonctif qui la constitue on peut voir quelques cellules. Clles sont moins colorées, moins distinctes, plus petites que celles qui sont situées au-dessous d’elles. Leurs contours sont mal arrêtés : leur noyau peu apparent.

Dans les papilles on retrouve autour des vaisseaux les mêmes cellules qui offrent tous les caractères de celles que nous venons de décrire et qui diffèrent absolument de celles que l’on rencontre dans les zones moyennes du derme.

Sous quel aspect se présentent donc ces cellules? On peut dire qu’elles sont typiques, qu’elles ont une disposition particulière et qu’elles ne rappellent en rien les cellules que l’on rencontre dans les autres processus des affections de la peau.

Si on les examine au niveau du réseau vasculaire superficiel du derme, on trouve une agglomération de cellules étroitement appliquées les unes contre les autres, sans substance intermédiaire, cellules nettement dessinées, polyédriques par pression, parfaitement distinctes et visibles, volumineuses et beaucoup plus grosses que les cellules que l’on rencontre habituellement sur les leuco-

cytes notamment. Elles sont environ une fois plus considérables qu’un globule blanc dont elles diffèrent encore par leur forme et leur noyau. Au micromètre, elles ont de 14 à 18 u. ; leur noyau a 6 [x environ.

Si l’on prend ces cellules sur les parties périphériques de la préparation là où elles ne sont plus comprimées les unes contre les autres, on voit qu’elles prennent les formes les plus variées. Les unes sont parfaitement rondes, les autres ovoïdes, d’autres allongées ou en raquette, d’autres polygonales, d’autres enlin cubiques ou losangiques : en résumé, polymorphie absolue. Toutes ces cellules possèdent un noyau volumineux qui, sur tous les points de la préparation, est vivement coloré. Mais cette coloration n’est pas la même sur tous les points du noyau : la partie centrale fixe moins vivement le carmin et semble plus pâle. Autour de ce noyau se trouve un protoplasma clair pour certaines cellules, mais en général granuleux et d’un blanc jaunâtre. Les contours de chaque cellule sont franchement accusés.

En résumé, cellules volumineuses, de configuration variable et essentiellement vivantes. Si l’on s’écarte maintenant du réseau vasculaire superficiel où la lésion est. avons-nous dit, prononcée, et qu’on examine des parties situées au-dessous, on voit que ces cellules présentent une disposition typique, filles apparaissent, constituant des boyaux, des séries qui dissocient les fibrilles du tissu conjonctif. Ces boyaux, formés par deux ou trois rangées de cellules, sont parfaitement rectilignes ; ils renferment des cellules polyédriques ajoutées les unes à la suite des autres sous forme de colonnes et se superposant assez exactement. Entre deux de ces boyaux, le tissu conjonctif tassé a pour ainsi dire disparu, mais on retrouve des fibres élastiques qui limitent parfaitement les rangées cellulaires. Ces dernières sont en général disposées parallèlement à l’axe horizontal de la préparation, quelquefois cependant, obliques sur la ligne de l’épiderme.

La limite supérieure de l’accumulation cellulaire qui, nous l’avons vu, est séparée de l'épiderme par une bande de tissu à

peu près sain est également horizontale et parfaitement rectiligne. Si l’on examine maintenant les cellules fixes du tissu conjonctif, on trouve que quelques-unes sont normales et présentent leurs prolongements habituels, mais d’autres sont tuméfiées : leurs noyaux sont entourés d’une zone granuleuse. D’autres enfin sont notablement augmentées de volume et dans ces parties qui semblent saines, on trouve comme perdues au milieu du tissu conjonctif, des cellules en tout semblables à celles que nous venons de décrire, un peu plus petites néanmoins et qui établissent la transition entre les cellules fixes du tissu conjonctif et les volumineuses cellules sur lesquelles nous avons insisté.

Qu’on revienne maintenant à l’étude de cette zone étroite, indemne que nous signalions sous l’épiderme, et on y verra une quantité considérable de capillaires. Leur nombre est certainement accru et dans toutes les préparations histologiques d’affections cutanées que nous avons faites, nous ne les avons jamais trouvés aussi nombreux. En outre, ils sont dilatés et présentent un endothélium tuméfié dont le noyau volumineux fait saillie dans la lumière du vaisseau. Enfin, dans les papilles on trouve disséminés quelques amas de pigment jaune d’or ou brilnatre sur lequel nous reviendrons en étudiant notre deuxième préparation.

Dans les papilles, on note aussi la même dilatation des anses vasculaires. Les follicules pileux sont absolument normaux ainsi d’ailleurs que les glandes sudoripares et sébacées et les terminaisons nerveuses. Autour des poils et des glandes, on retrouve la même accumulation cellulaire, mais elle n’envahit pas les glandes qui ne sont pas comprimées.

L’épiderme est également normal : il ne paraît pas aminci ; la couche cornée est peut-être un peu épaissie et, en quelques points les cellules ratatinées, forment de petits blocs cornés, compris au milieu des plans de clivage des cellules de cette couche, et évidemment, sans importance : ils paraissent n’indiquer qu’une transformation défectueuse des cellules de l’épiderme.

Dans la couche profonde du corps muqueux, on ne trouve

aucune pigmentation. Les cellules cylindriques de cette couche profonde son parfaitement normales. Le stratum granulosuni n’offre, lui aussi, rien de spécial.

Décrivons maintenant notre deuxième préparation. Ce qui frappe tout d’abord, lorsqu’on l’examine à un faible grossissement, c’est un allongement considérable des prolongements interpapillaires; ce sont, en outre, les granulations d’bérnatine dans les papilles et le long des vaisseaux. A un plus fort grossissement, on trouve que les mailles du tissu conjonctif du derme sont remplies de cellules pâles, indistinctes, en général arrondies ou ovoïdes, granuleuses, mal colorées et que nous ne saurions mieux comparer qu’aux cellules de l’épiderme qui avoisinent la couche cornée, cellules qui tombent en désintégration. On voit d’abord ces cellules perdre leur noyau, puis leurs contours deviennent mal délimités et, enfin, on n’a plus que l’apparence de blocs finement granuleux, vestiges de cellules détruites. L’aspect des cellules que nous décrivons est le même : en certains points, le noyau a presque complètement disparu ; il est encore visible cependant, et coloré en rose jaunâtre clair; mais dans la plupart des cellules il a complètement disparu et l’on ne voit plus qu'une masse composée de très fines granulations, uniforme et indistincte, de couleur gris rosé, vestige, comme plus haut, de cellules désagrégées et détruites. On retrouve, toutefois, leur disposition autour des vaisseaux et au milieu des papilles.

C’est dans ces dernières que se trouvent les altérations les plus importantes. Elles consistent en de petits amas de pigment, de granulations irrégulièrement arrondies, opaques, de couleur jaune brunâtre ou dorée. Ces cristaux très fins, se rencontrent surtout dans les papilles où ils sont libres, en ce sens qu’ils n’infiltrent nullement les cellules que contiennent ces papilles; on les retrouve aussi en quelques points dans les couches cellulaires de l’épiderme qui entoure immédiatement la papille. Enfin tout autour du réseau vasculaire superficiel on retrouve cette môme dissémination de pigment toujours constitué par ces mêmes granulations

très fines et ces dépôts pigmentaires indiquent très exactement le trajet des vaisseaux superficiels du derme et des branches efférentes qui se dirigent vers lapapille. Il est à remarquerqu’il semble exister deux centres de cette accumulation de pigment; l’un autour du réseau vasculaire lui-même et l’autre au niveau du tiers supérieur de la papille. Autour du vaisseau qui réunit ces deux points, la pigmentation est bien moins prononcée et manque le plus souvent. II est peu de papilles qui ne présentent pas de traces de ce dépôt pigmentaire. Au niveau des points de la préparation les moins riches en pigment, les granulations apparaissent exclusivement à la partie supérieure de la papille et on n’en trouve plus au niveau de la base de cette papille, non plus qu’autour du réseau vasculaire superficiel.

Le réseau vasculaire profond ne présente pas trace de dépôt pigmentaire.

Les papilles sont en général élargies. L’épiderme est parfaitement normal comme dans les [(réparations précédentes : à part .'allongement des prolongements interpapillaires, il n’offre rien de spécial. On ne trouve en aucun point la pigmentation des cellules cylindriques du corps muqueux.

En résumé, dans la première préparation, répondant à une plaque saillante en pleine évolution on trouve :

1° Une accumulation de cellules spéciales, essentiellement vivantes et affectant une disposition particulière en colonnes, au milieu du tissu conjonctif raréfié et fortement tassé.

2U Une bande de tissu conjonctif à peu près normal qui sépare cette accumulation cellulaire des couches profondes de l’épiderme. Cette zone est remplie par des capillaires dilatés et dont l’endothélium est tuméfié.

3° Une intégrité absolue de l'épiderme sans aucune pigmentation de ses cellules.

4e Par places, mais non sur toutes les coupes, des cristaux d’hématine agglomérés et formant de petits dépôts dans les papilles.

Dans la deuxième préparation, au contraire, répondant aune plaque affaissée, lisse et en voie de guérison on trouve :

1° Des débris de cellules ou des cellules granuleuses qui tombent en désintégration, occupant dans la préparation les mômes points que les cellules décrites plus haut et dont elles représentent la phase terminale.

2° Une accumulation plus considérable que dans les premières préparations de cristaux d’hématine notamment au voisinage du sommet des papilles et autour des vaisseaux du corps papillaire.

Telles sont en résumé les altérations qui différencient les deux préparations : telles paraissent être les lésions qui représentent le cycle initial est le stade ultime du développement de ces cellules.

Quelle est donc la nature de ces cellules?

M. Unna ayant traité ses coupes par l’acide osmique a vu le proloplasma de ces cellules rempli de granulations qui donnaient, dit-il, cà la cellule l’aspect d’une grappe de petites vésicules et dans la figure qui accompagne son travail, on voit, en effet, les cellules chargées de très fines granulations noires. Nous n’avons pu obtenir les mêmes résultats et sur aucune des coupes que nous avons traitées par l’acide osmique nous n’avons pu colorer ces granulations. La cellule entière prenait une teinte jaune brunâtre sans que l’on pùt distinguer le noyau du protoplasma.

Mais nous avons été plus heureux lorsque nous avons appliqué à l’étude de ces cellules les nouvelles méthodes de coloration. En faisant une solution aqueuse de borax et en y ajoutant une solution concentrée de safranine puis en traitant par l’acide acétique et l’alcool, nous avons pu voir ces cellules prendre une belle coloration orangée et trancher sur tous les tissus voisins, notamment sur les cellules de l’épiderme qui sont colorées en rose. En même temps, le protoplasma apparaît foncé autour du noyau plus clair. De même une solution de bleu de méthylène mélangée soit avec du borax, soit avec de l’eau d’aniline, mettait en évidence les granulations protoplasmiques et colorait le noyau en bleu pâle.

Par le violet de méthyle le noyau se colorait en violet plus foncé tandis que la teinte qu’offrait le reste de la cellule était d’un violet plus clair tirant sur le rose.

C’est avec l’éosine hématoxylique que nous avons obtenu les plus beaux résultats. Nous cherchions l’existence dans ces cellules de figures karyokinétiques (ces recherches sont restées sans résultat, mais malheureusement nous les avions faites dans des conditions défectueuses), et après avoir décoloré les coupes dans de l’eau contenant quelques gouttes d’acide chlorhydrique, nous avons pu voir les cellules se colorer en violet foncé, se différenciant des cellules violet clair ou violet rouge de l’épiderme. Le noyau est coloré en violet foncé, le protoplasma en rose et les granulations sont très bien marquées.

Par l’éosine seule nous n’avons pas obtenu les mêmes résultats et l’on peut ainsi constater qu’on n’a pas affaire ici à ces cellules appelées éosinophiles par Ehrlich, leucocytes de Semmer, dont les granulations présentent pour l’éosine une si grande affinité. I.es cellules que l’on rencontre dans une plaque d’urticaire pigmentée diffèrent d’ailleurs par leurs autres caractères des leucocytes étudiés par Semmer.

Nous avons enfin appliqué à l’étude des fibres élastiques du derme le procédé de M. le Dr Balzer : éosine et solution de potasse à 40 p. 100. Les fibres élastiques se sont alors montrées nombreuses et bien conservées au milieu des faisceaux conjonctifs aplatis et comprimés : ces fibres élastiques nous ont toutefois paru absolument saines.

Nous passons rapidement sur ces détails techniques et nous arrivons cà l’étude même de la nature de ces cellules.

En 1875 Ehrlich a décrit, dans le tissu conjonctif, une troisième espèce de cellules qu’il a appelées mastzellen. On les trouve chez différents animaux, notamment chez les tritons et les grenouilles, mais elles ne sont pas partout également nombreuses.

Chez l’homme, Ehrlich les a trouvées dans la plupart des organes : langue, estomac, foie, parois intestinales. On ne les trouve pas dans

les tissus considérés comme dépourvus de tissu conjonctif, comme la moelle (Rosenheim). Ces cellules sont le plus souvent isolées, mais plus ou moins rapprochées les unes des autres. Leur volume souvent trois fois supérieur à celui d’un globule blanc, leur forme le plus souvent allongée ou étoilée, leur polymorphie, un noyau gros, arrondi, se colorant fortement, sont autant de caractères qui les distinguent des autres cellules. Elles se présentent, dit Raudnitz, sous deux formes principales : tantôt elles sont rondes et aplaties, avec un contour tranchant et des prolongements en forme d’ailes, tantôt elles présentent un grand nombre de ramifications. Tout le corps de la cellule est rempli de granulations rondes qui prennent, parfois, l’aspect de chaînettes de microcoques. Quelquefois, au point de réunion des branches étoilées avec le corps de la cellule, ces granulations manquent, en sorte qu’on pourrait croire qu’elles sont séparées de la cellule. Elles se groupent de préférence aux environs des vaisseaux. Elles sont surtout abondantes dans les points qui sont le siège d'une inflammation chronique. Les granulations de ces cellules ont des réactions colorantes particulières lorsqu’on les traite par les couleurs d’aniline. Le noyau est moins coloré que les granulations et il apparaît comme une tache pâle, caché derrière ces granulations protoplasmiques. Parfois il est à peine visible. Par les couleurs violettes, les granulations se colorent en rouge violacé et leur noyau en bleu. Par les couleurs vertes, on a la même teinte du corps de la cellule, tandis que le noyau se colore en vert. Les granulations ne se décolorent pas dans l’alcool acidifié, tandis que les autres cellules se décolorent.

Les mastzellen ne se comporteraient pas tout à fait de même dans les différentes espèces animales et peut-être aussi chez le même individu (Orth.).

Ces cellules semblent de nature conjonctive. Raudnitz les considère comme des cellules à mucine dégénérées : elles offrent la plupart, des réactions de la substance amyloïde.

Telles sont les cellules que l’on décrit actuellement en Allemagne sous le nom de mastzellen et qui constituent par leur agglomération l’élevure de l’urticaire pigmentée (1).

Leurs caractères microscopiques qui les différencient nettement de toutes les autres cellules connues, leurs réactions aux couleurs d’aniline, leurs noyaux entourés de ces granulations typiques sont autant de caractères qui nous ont permis, à M. Unna comme à moi, d’affirmer la nature de ces cellules.

Ce n’est pas la partie la moins intéressante de cette étude que de voir une agglomération de ces cellules protoplasmiques (nous employons ce terme bien que les cellules ainsi décrites en France diffèrent un peu des Mastzellen) constituer une véritable néoplasie; et l’urticaire pigmentée est, à notre connaissance, la seule affection dans laquelle on trouve une telle accumulation de ces cellules. Dans différents processus inflammatoires chroniques on peut rencontrer quelques-unes de ces cellules, mais on les trouve disséminées et jamais elles ne se présentent sous l’apparence que nous venons d’indiquer.

Il nous parait enfin que la présence de ces cellules jette un jour nouveau sur la nature de cette affection. A chaque instant de nouvelles cellules protoplasmiques se forment; elles sont essentiellement vivantes, ce qui explique à la fois la persistance de l’élevure et l’absence du processus d’ulcération jusqu’au jour oi'i ces granulations cellulaires sont résorbées, la maladie disparaissant à ce moment avec la désintégration de toutes les cellules.

En d’autres termes aux deux états macroscopiques des plaques, les unes saillantes et foncées, les autres aplaties et plus pâles, répondent, croyons-nous, deux états microscopiques différents : dans l’un les cellules protoplasmiques sont nombreuses, vivantes, en voie de formation, dans l’autre elles ne se reproduisent plus,

(1) Ehrlicli, Archiv. fur milcroscop. anatomie 1876, p. 273. — Raudnilz id., 1883, p. 228. — Raudnitz, Centralblatl fur medic. Wissensh. 1883, p. a.10. — - Orlh. Normale Histologie. 1 88 i, p. 94. — Wostphal., thèse, Berlin, 188!.. — Valudc Processus . ivflam. de l’œil. Archives d'oplilhalmologie, 1885, p. 338.

meurent et tombent en désintégration, puis sont résorbées. Disons en terminant que nous ne sommes pas tout à fait de l’avis de M. Urina qui considère l’élevure comme le résultat d’une migration et non d’une reproduction sur place des cellules. Bien ([lie nos recherches karyokinétiques soient restées infructueuses, les formes de transition que nous avons observées entre les cellules fixes du tissu conjontif et les grosses cellules granuleuses ne nous laissent aucun doute à cet égard, et tout en tenant compte du processus de migration, nous croyons que le processus de néoformation cellulaire joue dans la production de l’élevure le rôle principal. D’ailleurs, ici comme dans la plupart des processus inllannnatoires, nous pensons qu’il faut faire intervenir à la fois la diapédèse et la division cellulaire dans cette production du I issu nouveau.

Quelle est la cause de la coloration des plaques? Les dépôts d’hémaline dans les papilles, les granulations pigmentaires des cellules profondes de l’épiderme ont pu en donner la raison dans quelques faits, mais ce sont là, croyons-nous, des phénomènes contingents et qui ne peuvent prévaloir pour tous les cas. En effet, si les cristaux d’hématine existaient dans les préparations de Pick, de Colcott Fox, s’ils sont nombreux dans notre deuxième préparation, ils manquent dans la plupart des papilles de la première. En outre, Unna non plus que Hoggan ne les ont constatés dans leurs diverses préparations. D’autre part, contrairement à ces derniers auteurs, nous ne pouvons admettre que cette teinte brune soit due uniquement à la pigmentation des cellules cylindriques de l’épiderme. Si cette pigmentation des cellules profondes du corps muqueux existait dans les coupes de Unna, de Hoggan, de Colcott Fox, elle manquait dans celles de Thin, de Pick et dans les nôtres. Or, bien que l’épiderme fût normal dans ces derniers cas, la coloration foncée des plaques ne le cédait en rien à celle des autres malades.

Il faut donc chercher ailleurs pour cette coloration une cause qui puisse être invoquée pour tous les cas.

Nous pensons qu’ici comme dans la plupart des néoplasies cutanées, l’accumulation cellulaire intradermique vue par transparence à travers l’épiderme suffit pour expliquer la teinte que prend cette néoplasie. Peut-être même dans l’urticaire pigmentée, ces cellules qui sont par elles-mêmes uu peu jaunâtres sontelles colorées par une dissolution d’hématine, En réalité, elles existaient dans tous les cas et la plaque était d’autant plus colorée qu’elles étaient plus nombreuses et plus vivantes. Mais à cet élément, nous pensons qu’il finit accessoirement ajouter les deux autres: cristaux d’hématine et à la longue, soit par irritation chronique de l’épiderme soit par toute autre cause, dépôts pigmentaires dans les cellules profondes de l’épiderme. Nous croyons même que ce dernier élément n’intervient comme dans la plupart des irritations chroniques de la peau que tardivement et nous avons vu que la pigmentation des plaques survenait parfois après un temps très court. Pour nous, l’accumulation des maslzellen dans le derme suffirait donc à expliquer la coloration des plaques et des dépôts d’hématine ou de la pigmentation épidermique relèveraient toutes les gradations de teinte de ces taches.

NATURE. — PATHOGENIE

Depuis plusieurs années déjà cette question de la nature de la maladie a éveillé la curiosité des dermalologistes et malgré les travaux qu’elle a inspirés, malgré les recherches auxquelles elle a donné lieu, on peut dire qu’aujourd’hui encore la nature de l’urticaire pigmentée reste inconnue. Les découvertes histologiques récentes paraissent néanmoinsjeter un journouveausur les connaissances que nous avions de cette singulière affection : elles permettent du moins de la différencier des autres processus morbides connus, ce qui peut mettre sur la voie d’une interprétation plus exacte de l’essence même de la maladie.

Pour ne pas nous écarter du plan que nous nous sommes tracé, nous examinerons d’abord les opinions qu’ont émises sur ce point les différents auteurs qui ont tenté de pénétrer plus avant dans l’étude de l’urticaire pigmentée. Dans les années qui suivirent les premières descriptions de la maladie, période d’indécision.

En Angleterre ou en Amérique deux sortes d’opinion parmi les dermatologistes: les uns pensent que la maladie est de l’urticaire; les autres soutiennent qu’elle s’en différencie. Parmi ces derniers, Morrant Baker pense que si la maladie par quelques-uns de ses caractères rappelle l’érythème et surtout l’urticaire elle en diffère par beaucoup de points ; mais que les difficultés deviennent encore plus considérables si l’on cherche à classer cette affection dans un autre groupe des maladies cutanées.

Nous ne rappelons ici que pour mémoire l’opinion de G. Thin

basée sur une interprétation inexacte de ses préparations histologiques. Il pensait que l’affection était de nature lupique, mais nous savons aujourd’hui que le processus clinique ainsi d’ailleurs que les lésions histologiques de l’urticaire pigmentée diffèrent absolument de ce que l’on rencontre dans le lupus. Tilbury Fox fait remarquer combien grande est la ressemblance de l’urticaire pigmentée avec le xanthelasma. 11 est loin d’identifier néanmoins ces deux affections; mais pensant que si elles ne sont pas identiques, elles ont du moins entre elles de grands rapports il propose pour ne rien préjuger de la question de désigner la maladie qu’il décrit sous le nom de xanthelasmoidea. Ce qu’il ne peut admettre c'est qu’il s’agisse d’une forme d’urticaire. L’éruption de cette dernière, dit-il, est essentiellement capricieuse et temporaire, quant à son apparition et à sa durée. C’est une hvpérémie qui s’accompagne seulement de transsudation séreuse et qui n’entraîne aucun dépôt dans les couches sous-épidermiques comme cela a lieu pour les cas qu’il étudie. Si par quelques-uns de ses caractères macroscopiques et notamment par la couleur de ses plaques et leur siège sur les paupières, le pénis, le palais, l’urticaire pigmentée peut simuler le xanthelasma, elle en diffère tellement par tous ses autres caractères que l’opinion de T. Fox n’est pas admissible. Il est juste d’ailleurs de reconnaître que Tilbury Fox l’avait basée sur l’aspect macroscopique de la lésion cutanée, qu’aucun examen microscopique n’avait été pratiqué à ce moment et qu’enfin l’évolution de la maladie chez ces malades eux-mêmes a prouvé que cette hypothèse ne devait pas être conservée. Elle n’est d’ailleurs soutenue aujourd’hui par aucun dermatologiste.

En opposition à ces auteurs qui nient l’essence urticarienne de l’affection, on doit en signaler d’autres pour lesquels cette nature urticarienne n’est pas douteuse. Hutchinson considère la maladie comme une urticaire perstans survenue conjointement avec un état prurigineux : l’épaississement et la pigmentation sont dus h l’inflammation de longue durée. Pour Morrow, il ne peut y avoir

d’hésitation sur l’identification des deux processus : l’élément urticarien est le point saillant, distinctif. L’hypertrophie et la pigmentation de la peau s’expliquent facilement si l’on considère qu’il est difficile d’admettre que la peau soit dans un état presque constant d’hypérémie sans qu’il se produise de troubles de nutrition tels que la prolifération des éléments anatomiques et la pigmentation. Foster pense qu’il s’agit d’urticaire, mais comme la caractéristique de l’affection paraît consister dans une hyperplasie, il propose la dénomination d’urticaire hyperplastique. Pour Sangster, il s’agit d’altérations vaso-motrices permanentes. Quant à R. Crocker, il admet aussi qu’on a affaire à de l’urticaire et que de même que l’on rencontre des urticaires avec démangeaison, des urticaires avec pigmentation, des urticaires avec hémorrhagies ou avec bulles, de même on peut regarder l’urticaire pigmentée comme une urticaire ordinaire dans laquelle tous ces caractères s’observent réunis.

En résumé, en Angleterre comme en Amérique, l’affection est considérée comme une variété d’urticaire par la majorité des dermatologistes.

En Allemagne on ne trouve guère dans les travaux de Lewinski, de Pick, de Unna que le reflet de ces dernières opinions.

Lewinski admet une hyperexcitabilité vaso-motrice innée ou acquise dès la première enfance, et à laquelle ressortissent les élevures. Il cherche à expliquer la pigmentation par l'hypérémie et celle-ci par une perte de l’élasticité des capillaires qui restent dilatés pendant un temps illimité. Pick croit qu’on ne peut émettre aucun doute sur la nature urticarienne de l’affection. Les élevures qui conservent le caractère de celles de l’urticaire jusqu’à leur affaissement; leur disparition par résorption sans desquamation, seraient caractéristiques. Nous avons vu d’ailleurs en parlant des appellations diverses proposées pour cette affection que Pick faisait de l’urticaire pigmentée une deuxième variété de l’urticaire perstans de Willan.

G. et b’. E. Hoggan expliquent l’élevure orliée par l’excitation

des ganglions nerveux sous épidermiques. Quant à la pigmentation, son origine ne semble guère les embarrasser. Tout eflet inflammatoire, disent-ils, local et de longue durée ou souvent répété occasionne dans les cellules inférieures de l’épiderme une formation de pigment comme on le voit dans l’eczéma chronique par exemple ou dans les cicatrices d’ulcères. « I! semblerait que les cellules lorsqu'elles ont pris l’habitude de la pigmentation continuent à former du pigment longtemps après la disparition des causes originelles prédisposantes. »

Enfin Unna admet une irritation nerveuse encore inconnue, portant sur les ganglions périphériques et déterminant une hypéréinie puis un dépôt le long des vaisseaux de cellules spéciales, les mastzellen. 11 les considérerait plutôt comme le résultat d’une migration que d’une reproduction sur place. Par suite de l’irritation longtemps prolongée et de la répétition aux mêmes points de l’hypérémie, il en résulterait un dépôt de pigment dans la couche des cellules cylindriques de l’épiderme.

En résumé, les auteurs allemands s’accordent à reconnaître qu’il s’agit d’urticaire et ils cherchent à donner la raison de la saillie urticarienne et de l’élevure pigmentée consécutive.

Faisons pour un moment table rase de toutes ces opinions et cherchons dans un examen approfondi des symptômes et des lésions, dans une dissection attentive des éléments constitutifs de l’urticaire pigmentée ce qui peut nous éclairer sur sa nature et sa pathogénie . En clinique, nous sommes en présence d une affection rare, particulière qui ne ressemble à aucune autre. Elle s’écarte des autres types morbides par son début, sa marche, sa symptomatologie, ses caractères objectifs et subjectifs, etc.

Au premier abord néanmoins, elle semblerait se rapprocher d’un seul type pathologique, l’urticaire.

Bien que sous cette dénomination, ou continue de grouper plusieurs alfections cutanées qui n’ont entre elles que des rapports très éloignés et que l’on fasse rentrer dans la même classe des types tout à fait différents, comme l’urticaire aiguë,

l’urticaire chronique et l’urticaire dite persistante par exemple, admettons l’existence de ce groupe morbide.

Faisons remarquer cependant combien sont dissemblables tous ces types d’élevures ortiées et combien il serait plus logique de poursuivre le démembrement de ce groupe d’angionévroses cutatanées qui renferme encore une fois des types si spéciaux et si différents les uns des autres. Comparons donc l’urticaire pigmentée avec ces différents types.

Nous ne nous arrêterons pas longtemps à l’urticaire aiguë.

L’élément primitif seul, c’est-à-dire l’élevure urticarienne, la rapproche de l’affection que nous décrivons. Dira- t-on que par les bulles ou par les hémorrhagies qui peuvent l’accompagner dans ses variétés bulleuse ou hémorrhagique, elle se relie à l’urticaire pigmentée? Certainement non. Ce sont là deux éléments contingents qui n’ont rien de spécial à l’urticaire aiguë et qui se surajoutent à une papule ortiée au même titre qu’ils accompagneront différents érythèmes par exemple.

Ce n’est donc pas uniquement sur une lésion commune qu’il faut se baser pour identifier deux types morbides. Ainsi que nous l’avons entendu professer maintes fois par notre excellent maître M. le Dr Brocq, c’est la marche de la maladie, son évolution, sa durée, l’ensemble de ses caractères qui doivent passer avant l'élude de ses éléments anatomiques pour guider dans la détermination du groupe morbide auquel celte maladie appartient.

D’ailleurs l’anatomie pathologique, elle aussi, ne différencie-telle pas ces deux processus? Qu’on se reporte aux lésions de l’urticaire aiguë telles qu’elles ont été décrites par notre savant maître M. Vidal, qu’on les compare aux lésions de l’urticaire pigmentée et les différences seront telles qu’il sera bien difficile de prétendre identifier ces deux processus.

L’urticaire chronique se rapproche-t-elle davantage de l’urticaire pigmentée? Par la répétition des mêmes causes à intervalles irréguliers, les mêmes phénomènes se reproduisent, mais les élevures qui traduisent le trouble vaso-moteur peuvent se mon-

trer dans des points précédemment atteints, il n’y aura pas dans l’immense majorité des cas, la moindre pigmentation et queile qu’ait été 1 intensité du processus, rélevure disparaîtra sans laisser de traces. Ces élevures d’une durée éphémère lorsqu’on les considère isolément, manifestation d’un état qui n’a de chronique que la répétition des mêmes phénomènes, ressemblent-elles en rien aux élevures permanentes de l’urticaire pigmentée, élevures qui vont évoluer en un certain nombre d’années pour disparaître peu à peu ?

Pourquoi dans un cas toutes les élevures seraient-elles suivies de cette pigmentation persistante, alors que dans l’autre aucune d’elles ne présenterait la moindre pigmentation, la moindre modification permanente des tissus?

Dira-t-on que l’urticaire chronique revêt ce type pigmenté parce qu’elle évolue chez des enfants? 11 serait facile de répondre que les élevures ortiées qui accompagnent le lichen et qui se rencontrent si fréquemment chez les enfants atteints de ce qu’on a appelé le lichen urlicant, ne se pigmentent que rarement et seulement pour un temps très court. En outre, dans ces cas, il s’agit plutôt d’une coloration par transsudation sanguine qu’il faut bien se garder de confondre avec la pigmentation de l'urticaire pigmentée. Ne connaît- on pas enfin chez les enfants des urticaires chroniques qui ne sont jamais suivies de pigmentation ?

Une autre variété d’urticaire, l’urticaire perstans, offre avec l’urticaire pigmentée de plus réelles ressemblances. La persistance de l’élevure, la pigmentation consécutive même, tendraient à rapprocher ces deux affections, et, de fait, elles ont été parfois prises l’une pour l’autre. Dans l’urticaire persistante la durée individuelle de chaque élevure n’est que de quelques jours ou de quelques semaines. Comme dans 'urticaire pigmentée, la saillie persiste alors que la rougeur périphérique a disparu, mais elle s'affaisse ensuite en laissant une teinte brune qui ne tardera pas à disparaître à son tour. On voit donc que la première phase seule de la maladie répond à l’urticaire pigmentée et encore celte phase

n’est-elle pas tout à fait semblable pour chacune fies deux affections. Toute la période d’état rjui constitue à vrai dire la caractéristique de l’urticaire pigmentée fait défaut dans l’urticaire perstans. Il n’y a donc, somme toute, de commun entre ces deux affections qu’une élevure orliée accompagnée d’une coloration de la peau qui n’est même pas semblable pour les deux cas et nous avons vu que ces caractères n’étaient pas suffisants pour établir l’identité de deux types pathologiques.

En résumé, par sa marche, par ses signes objectifs et subjectifs, par son évolution lente, tendant à la guérison après une durée de plusieurs années, par ses altérations histologiques, l’urticaire pigmentée se distingue nettement des autres processus que l’on est convenu de grouper sous la dénomination d’urticaire.

L’élevure ortiée seule rattache la maladie que nous décrivons au groupe urticaire. C’est là un fait commun à ces deux ordres de lésions cutanées, mais par tous ses autres caractères, l’urticaire pigmentée constitue un type morbide si spécial, une affection dont la physionomie est si distincte qu’il devient impossible de la considérer comme une simple variété d’urticaire.

Qu’on nous comprenne bien : nous ne nions pas que dans cette maladie il y ait ce trouble vaso-moteur qu’on est convenu d’appeler urticaire; nous disons seulement que cet élément anatomique, cette papule ortiée peut faire rapprocher l’urticaire pigmentée du syndrome urticaire, mais qu’il ne peut faire que ces deux affections soient assimilées l’une à l’autre.

Qu’est-ce donc alors que cette affection?

Si nous reprenons comme précédemment l’analyse des symptômes, nous trouvons au début une élevure urticarienne qui survient sans cause appréciable et qui est suivie presque immédiatement d’une plaque pigmentée.

On peut se demander si l’élevure urticarienne est consécutive à la lésion du tissu conjonctif que nous avons décrite, ou bien si ces deux altérations marchent de pair, mais sont indépendantes l’une de l’autre, ou bien enfin si l’élevure urticarienne est primi-

tive et si, dans ce cas, c’est elle qui entraîne nécessairement la production de la plaque pigmentée, ou s’il ne faut pas pour expliquer cette dernière faire intervenir un autre élément.

On pourrait croire que l’élevure urticarienne se trouve sous la dépendance de la saillie pigmentée.

Bien qu’une excitation fasse toujours apparaître une saillie hypérémique ou ortiée, sur les plaques pigmentées, bien que l’on puisse faire évoluer sur ces dernières une élevure factice qui peut ne pas se produire sur les autres points de la peau (Unna), il est cependant peu probable que la saillie urticarienne ne se produise que consécutivement à l’élevure pigmentée. En effet, il n’existe pas d’observation où l’on ait vu la plaque pigmentée, phénomène initial, précéder même pour un temps très court, l’élevure urticarienne. D’autre part, de toutes les infiltrations dermiques qui sont si nombreuses, l’urlicaiie pigmentée serait la seule affection dans laquelle cette infiltration déterminerait une hyperexcitabilité vaso-motrice. Il semble donc logique de supposer que cette hyperexcitabilité vaso-motrice n’est pas la conséquence de l’hyperplasie conjonctive, ou en d’autres termes, que la plaque pigmentée n’entraîne pas l’élevure urticarienne.

Ces deux éléments indépendants l’un de l’autre marchent-ils de pair? Cette hypothèse est encore peu vraisemblable si l’on songe qu’il peut bien se rencontrer des saillies urticariennes sans plaque pigmentée, mais qu’il n’existe pas de saillie pigmentée sans élevure urticarienne.

De l’étude attentive des faits, il résulte au conlraire, que la plaque pigmentée se montre à la suite de l’élevure ortiée; mais cette plaque pigmentée est-elle la conséquence banale de la saillie urticarienne, ou bien un nouvel élément n’intervient-il pas dans sa production, de même qu’un élément particulier intervient pour faire apparaître l’élevure ortiée? C’est là une question importante dont la solution soulève plus d’une difficulté. Nous pensons que la pigmentation succède à l’élevure ortiée, mais qu’elle ne doit pas en être considérée comme la conséquence. On trouve signalé

dans les observations ce fait, que l’élevure ortiée a été le phénomène initial. D’autres fois, la pigmentation est survenue sur des élevures ortiées qui avaient été produites, soit expérimentalement (Feulard), soit à la suite de grattage (Sangster). Ces faits cependant sont loin d’être habituels et l’on peut dire qu’il est presque toujours impossible de faire apparaître sur les saillies d’urticaire factice une pigmentation durable et qui ne soit pas, bien entendu, une simple ecchymose. De même, les élevures qui succèdent au grattage sont loin de se pigmenter toujours ; elles restent à l’état d’élevures factices, roses, pâles au centre, puis disparaissent parfois après plusieurs jours (Morrow) sans laisser de traces, pour revenir plus tard à la même place si l’enfant se gratte de nouveau en cet endroit. Ceci nous parait démontrer qu’il faut plus qu’une irritation mécanique, quelque vive qu’elle soit, pour qu’il y ait une pigmentation consécutive. De plus, il ne suffit pas d’une irritation longtemps prolongée ou même répétée pour que cette pigmentation survienne : il est même de règle de voir survenir la pigmentation à la suite d’une élevure ortiée dont la durée a été éphémère.

D’autre part toutes les élevures urticariennes qui surviennent spontanément au moment d’une poussée ne se pigmentent pas (Lewinski, Morrow). Si l’on réfléchit enfin à l’absence de pigmentation qui est de règle dans les élevures de l’urticaire aiguë par exemple, on doit conclure que ce n’est pas i’élevure spontanée ou provoquée qui est la cause immédiate de la plaque pigmentée, et qu’il y a là deux phénomènes parallèles, mais dont l’un n’est pas sous la dépendance de l’autre.

Dès lors, s’il est entendu que l’élevure urticarienne ne suffit pas pour déterminer la production de la plaque toute spéciale de pigmentation, si d’autre part on reconnaît que celle-ci n’est pas primitive et qu’elle ne se développe pas en dehors de l’élevure ortiée, on arrive à cette conclusion, que l’urticaire pigmentée, affection si dictincte quant à sa clinique et à son anatomie pathologique, ne l’est pas moins quant à sa nature, et qu’il faut 1a. considérer comme une angionévrose particulière et tout à fait dis-

tincte. Elle intéresse à la fois l’activité vaso-motrice, et la nutrition du tissu conjonctif du derme. Il y a donc dans cette angionévrose deux éléments connexes, une hyperexcitabilité vasomotrice et une dystrophie du derme qui aboutit à la formation de cellules particulières, les maslzellen.

Comment faut-il interpréter la néoformation cellulaire intradermique?

Bien que nous ne soyons pas encore complètement fixés sur la nature de ces mastzellen, nous pouvons dire cependant que, jusqu’à présent, elles n’ont été rencontrées pathologiquement que dans les irritations chroniques du tissu conjonctif. Leur réunion dans une élevure d’urticaire pigmentée indique donc que le tissu conjonctif du derme est irrité d’une façon chronique. Cette irritation ese certainement spéciale. Elle dilfère de celle qui se lie à l’existence de microorganismes comme les tubercules de la syphilis, de la lèpre, de la tuberculose en sont des exemples. Dans ces cas, en effet, la néoformation est constituée par des cellules embryonnaires bien différentes des mastzellen que celles-ci proviennent uniquement des cellules fixes du tissu conjonctif ou,, comme il est plus probable, à la fois de ces cellules et des cellules migratrices de diapédèse. Personne d’ailleurs, que nous sachions, n’a signalé dans l’urticaire pigmentée, l'existence de microorganismes, et, pour notre part, nous n’en avons pas rencontré.

II faut donc chercher une autre cause d’irritation chronique du derme. Nous nous demandons alors si nous n’avons pas affaire ici à une lésion d’évolution et de nutrition du système conjonctif, à une dystrophie avec formation de cellules spéciales. Nous nous demandons, en d’autres termes, si à côté de l’angionévrose, une trophonévrose n’évolue pas, et si, comme nous le faisait remarquer notre excellent maître M. le Dr Quinquaud, le même trouble d’innervation qui frappe les filets vasomoteurs, ne détermine pas au même titre les altérations trophiques à la surface de la peau .

Quoi qu’il en soit de l’interprétation, il faut ici mettre en relief les deux éléments élevure ortiée et néoformation conjonctive, qui font distinguer le processus pathologique de l’urticaire pigmentée de tous les autres processus morbides connus.

Pour résumer cette discussion, nous croyons qu’il s’agit d’une angionévrose spéciale s’accompagnant d’un élément trophonévrotique, et qui détermine à la fois une irritation vaso-motrice, d’où production d’élevures ortiées et une dystrophie du tissu conjonctif du derme, d’où formation de cellules particulières : mais le point sur lequel nous insistons, c’est que, si elle se rapproche par un de ses éléments, l’élevure ortiée, de ce que l’on est convenu de désigner sous le nom d’urticaire, elle s’en distingue nettement par l’ensemble de ses caractères au point qu’il devient nécessaire de faire de cette maladie une espèce morbide à part, voisine de l’urticaire, ayant avec cette dernière des analogies, mais encore plus de différences.

Doit-on dès lors rejeter la dénomination d’urticaire pigmentée? Elle nous paraît certainement défectueuse; mais si l’on songe que nous ne sommes pas assez fixés sur l’origine de la maladie pour lui imposer une appellation qui doive rester immuable, que d’autre part cette dénomination a acquis droit de cité et qu’on s’entend sur le type pathologique qu’elle doit exprimer, on arrive à conclure qu’il y a avantage à la conserver. Il est néanmoins nécessaire de faire des réserves et de convenir que la dénomination proposée par Sangster doit indiquer un type spécial d’affection cutanée bien plutôt qu’une variété de l’urticaire.

Nous ne terminerons pas ce chapitre de pathogénie sans signaler l’importance qu’il y a à étudier le terrain sur lequel évolue la maladie. Il est certain que celui-ci joue un grand rôle dans la production des phénomènes morbides, mais ii faut avouer que nous ne connaissons aucune des conditions qui font que celte angionévrose, au lieu de s’arrêter dans son évolution, tend à la néoformation que nous avons indiquée.