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grossesse s’élève graduellement, de sorte qu’il ne forme aucun obstacle à l’accouchement ».

Il arrive que la corne accessoire subisse dans les derniers mois l'influence de la grossesse; la tête peut alors glisser et venir se placer dans cette corne où elle est fortement serrée; elle s’enclave le plus souvent et les manœuvres de version restent infructueuses (Bourrus, thèse de Bordeaux, 1890-91 : obs. IL et IV). Lors de l’accouchement, les contractions sont inégales dans les deux cornes, ce qui explique la lenteur du travail qui dure de 18 à 24 heures ; l'accouchement se termine quelquefois spontanément (Bourrus, obs. IV, p. 66) ; une application prudente de forceps peut aussi permettre l'extraction d’un enfant vivant (Bourrus, obs. II, p. 57).

2° La corne accessoire est gravide. — La gestation est alors souvent douloureuse, les écoulements sanguins sont persistants et précoces : ce sont des « grossesses qui saignent » et avortent précocement. Signalons cependant, comme le dit Adam (‘), que l’utérus s’améliore en travaillant; les gestations sont de plus en plus longue durée et peuvent même devenir normales.

Délivrance.

Le placenta est habituellement inséré au fond de la corne, mais, après l’expulsion du fœtus, on peut observer un spasme du corps, alors que le fond est parésié, ce qui donne lieu à l’enchäâtonnement du placenta (thèse Bourrus, obs. II et III).

Dans cette catégorie d’utérus bicornes unicervicaux asymétriques, il y aura expulsion d’une caduque venant de la corne vide, le plus souvent dans les deux jours qui suivent l'accouchement. Elle pourra provoquer, par sa non-évacua-

(1) Apam. — Revue Médicale de l'Est, 1920.

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tion, des accidents de rétention. Bouffe de Saint-Blaise (7) rapporte un cas de mort après une fausse-couche : on n’avait curetté que l’utérus droit qui, seul, avait été gravide; l'infection puerpérale est donc particulièrement grave à cause de la possibilité d’un curettage incomplet.

De plus, cette forme asymétrique prédispose aux hémorragies de la délivrance par inertie utérine ou par insertion vicieuse du placenta. Cleisz et Faure () rapportaient tout dernièrement un cas d’hémorragie de la délivrance dans un utérus bicorne; le placenta pesait 1.050 grammes, il était formé de deux lobes de taille très inégale séparés par une encoche membraneuse; un examen intra-utérin permit de découvrir l’orifice de la corne accessoire qui contenait d’abondants caillots; ceux-ci enlevés, la corne se contracta; l’état général, très grave, avait nécessité une transfusion sanguine.

3° Grossesse dans une corne rudimentaire., — Nous avons vu que la menstruation peut y provoquer une hématométrie; la fécondation n’y sera pas plus heureuse, puisque l’œuf ne pourra pas être évacué par les voies naturelles; le plus souvent ce n’est qu'après plusieurs grossesses, dans la corne principale (trois dans le cas de Brodhead), que se produit le fâcheux incident, La possibilité de fécondation des cornes à pédicule plein a été longtemps mise en doute, et l’on admettait, pour l’expliquer, la disparition du canalicule qui avait servi à la pénétration du spermatozoïde, par suite du « processus d’hypertrophie gravidique ».

Dreyer et Escherich (*) trouvèrent les premiers un corps Jaune de grossesse du côté de la corne vide, démontrant ainsi la transmigration des éléments fécondants ou fécondés. Un spermatozoïde, traversant la trompe de la corne

QG) Bourre DE Saint-BLaAISE. — Ann. de Gyn., décembre 1900, p. 624. (2) Guisz et Faure. — In Presse Médicale, novembre 1926. (3) Drexer et EscHericn. — In Cohn Revue Gyn., 1909, p. 7.

principale, peut féconder un ovule de l'ovaire correspondant, et l’œuf qui en résulte, passer par la cavité péritonéale, pénétrer dans la trompe de la corne rudimentaire, et aller s'implanter dans sa cavité. De même le spermatozoïde peut par le même trajet aller féconder un ovule du côté rudimentaire.

L'évolution de ces grossesses est sous la dépendance de trois éléments principaux étroitement liés : la résistance de la paroi rudimentaire, l’état de la muqueuse, et la valeur de la pression interne du kyste fœtal. De plus, cette dernière est limitée d’une part par la résistance élastique de la paroï, de l’autre par la valeur de la pression sanguine des vaisseaux maternels; en effet, lorsque la paroi cède, c’est la rupture (obs. VIT) ; lorsque les deux pressions s’égalisent, l'arrêt de la circulation détermine la mort du fœtus.

L'accident terminal se produit ainsi suivant deux modalités, développées par Fuchs (”) en 1906 :

« 1° Terminaison de la grossesse par la mort du fœtus :

a) par un processus analogue à l’avortement ; b) par la destruction de l’œuf, due à la pression sanguine exagérée ;

2° Rupture du kyste fœtal (obs. VID) :

a) par suite d’une pression interne exagérée ; b) par destruction due à la prolifération intense des . éléments fœtaux. »

Lorsque le fœtus meurt, il peut subir diverses transformations : soit la macération aboutissant à la squelettisation, soit la momification conduisant au lithopédion.

Dans ce cas les parois du kyste se rétractent, la tumeur devient dure et prend l’aspect d’un fibrome.

Nous n’insisterons pas sur les accidents de collapsus accompagnant la rupture ni sur l’expulsion de la caduque

(1) Fucxs, — In Cohn Revue Gÿn., 1909, p. 22,

venant de la corne principale qui complètent la similitude de ces grossesses avec les grossesses ectopiques d’un utérus simple; de là les difficultés du diagnostic.

Grossesses gémellaires et bilatérales.

Ces grossesses ont été signalées exceptionnellement par De Deen, Herbing, Stotschowa, Elbing, Nuckel, etc. Marquet (") rapporte un cas manifeste de superfétation; c’est celui d’une femme qui, après avoir mis au monde deux jumeaux au terme de 4 mois, accoucha un mois après d’un fœtus de six semaines. Nous citerons encore celui opéré par Cornell et Earle (?), qui, à l’examen de la pièce, trouvèrent deux œufs à trois mois et quatre semaines implantés dans une corne, et un fibrome dans l’autre. Falk-Rudolf (‘) signale à ce propos la tolérance spéciale d’une corne gravide, aux manœuvres opératoires pratiquées sur l’autre : curettage, extirpation, avortements artificiels. Dans ce dernier cas, « il est, ajoute-t-il, prodigieux que les contractions de l’utérus lors de l’avortement du premier fœtus n’incommodent pas le deuxième, et que son développement puisse se continuer ». Ce point très important est à retenir pour les indications opératoires.

(1) Marquer. — /n thèse Le ForT, p. 100.

(2) Connezr el EarLe. — Surgery and Obst., 1919.

(3) Fack Rüporpn. — Toleranz des graviden Ulerus bei Abortus arleficialis am doppell geschwangerten Ulérus. Zentr. für Gyn., n° 11, 1926,

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CRÉRANPMRIEETE VI

Diagnostic.

La malformation utérine que nous étudions est assurément celle dont le diagnostic est le plus compliqué. Parmi les 20 cas d'interventions chirurgicales sur utérus du type HI rapportés par Guilleminet et Michon, lanomalie avait été pressentie quatre fois seulement, dont deux en cours de grossesse.

Par contre, on y relève 5 cas où le diagnostic porté fut celui de salpingite ; le kyste de l’ovaire y figure 2 fois ; l’'adénomyome, le fibrome, la grossesse ectopique compliquée de fibrome, l’appendicite, la rétroversion, l’occlusion intestinale, furent diagnostiqués chacun une fois; c’est dire qu'il n’est guère possible de donner des règles précises établissant l'existence de la malformation.

L'absence, dans la majorité des cas, de signes apparents vaginaux et vulvaires, et la rareté de l’anomalie elle-même, font qu’on n’y pense pas et suffisent à expliquer les erreurs.

Les antécédents héréditaires ne sont guère à retenir, malgré l’observation de Rouffart-Delporte, où l’anomalie se retrouvait chez la mère et la fille.

L'histoire des malades est très variable; chez une jeune fille présentant des troubles de la puberté, il faut songer entre autres à l’existence possible d’un utérus double; aussi l'installation irrégulière des règles, bien que très commune

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en dehors de toute malformation, doit-elle retenir l’attention et provoquer un examen minutieux.

L'histoire n’est pas plus caractéristique lorsque les accidents surviennent bien après la puberté ou chez une femme déflorée, et cela en raison de l’analogie des symptômes fonctionnels des utérus doubles avec ceux des tumeurs utérines et des affections annexielles ou appendiculaires. Un seul fait est à retenir en faveur de la duplicité : c’est l’acuité plus vive des douleurs au moment des périodes menstruelles.

Pour faciliter notre exposé, nous laissons momentanément de côté les cas compliqués d’hématométrie et ceux qui se signalent par un passé obstétrical ou une grossesse concomitante; ils seront étudiés séparément.

Examen gynécologique.

1° Palper abdominal. — 11 peut révéler la situation latérale d’un ou deux globes utérins, soit encore une douleur vive au niveau des points annexiels; cet examen est toùjours insuffisant et gêné par la réaction de défense de ces malades qui souffrent.

2° Paiper et toucher combinés. — Cette manœuvre gynécologique est primordiale. D’une façon générale, comme nous l’a fait remarquer maintes fois notre Maître, M. le Professeur Chavannaz, il semble que le toucher vaginal déclanche un réflexe inhibiteur, annihilant la contracture de défense éveillée par la palpation première de l’abdomen. Au besoin on pourrait recourir d’ailleurs à l’anesthésie générale (obs. VID).

Dans le cas qui nous occupe, on arrive ainsi à sentir parfois le sillon de séparation d’un utérus bifide à cornes bien développées ou le cordon qui attache une corne rudimentaire à la partie latérale du col unique. La recherche de la transmission au col utérin des mouvements d’une

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petite masse latérale, en réalité corne accessoire ou rudimentaire, est rarement indicatrice ; celà tient au peu de consistance que présentent certains pédicules d'union. Aussi est-il fréquent de confondre ces cornes rudimentaires avec une masse annexielle ou un nodule fibromateux; de plus, la transmission des mouvements peut être due à un fibrome pédiculé.

Cette recherche est plus démonstrative lorsqu'il s’agit de cornes bien implantées.

Il faut retenir encore la présence éventuelle d’une bride vésico-rectale, tendue au travers de la cavité pelvienne; en refoulant par la main vaginale les corps utérins, on augmente la tension de cette bride, qui étant reconnue signe la malformation.

Enfin, lorsqu'on sent au niveau d’un cul-de-sac latéral ou du cul-de-sac postérieur une masse dure plus ou moins douloureuse, il faut se souvenir que la rétroversion ou la latéroversion d’une corne simule une annexe prolabée ().

4° Hystérométrie. — Cette méthode d'examen, qui n’est pas toujours indispensable en gynécologie courante, est très utile au diagnostic des malformations utérines. Ainsi que nous l’indique Stern, on la pratique avec un ou deux hystéromètres. Dans le premier cas, en introduisant l’instrument à plusieurs reprises, on remarquera les changements de direction qu’il prend à chaque instant ; en le retirant, on pourra même sentir l’arête séparant les deux cornes. Lorsqu'on emploie deux hystéromètres, la pénétration de chacun d’eux dans la corne correspondante donne lieu à une divergence de leurs axes, qui peut être caractéristique.

4° Examen aux valves ou au spéculum. — II mettra en

(1) Une malformation génitale étant reconnue, le diagnostic de la variété d'utérus double n’est pas toujours facile, bien que le type III se caractérise par la présence d’un seul col ; la duplicité vaginale a été rencontrée avec l’utérus bicorne unicervical, et BasrTraN signale un cas du type I ou le col de l’un des deux utérus était représenté par un simple bourgeon de consistance cartilagineuse.

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évidence l’atrésie exceptionnelle des organes génitaux externes et la duplicité du canal vaginal; il en est de même pour l’atrésie du col ou son. élargissement transversal, qui feront soupçonner l’anomalie.

5° Endoscopie utérine. — Préconisée par David en 1908, elle met en évidence la cloison séparatrice; malheureusement, ces deux méthodes d'examen, surtout la dernière, sont trop peu employées. Bien entendu, dans les cas de cornes rudimentaires ou accessoires mal implantées, elles perdent toute valeur.

6° Toucher rectal. — Cet examen, dont on doit se contenter chez les vierges, indique parfois l’écartement des deux globes; la présence d’adhérences augmente la difficulté du diagnostic.

7° Radioscopie et radiographie. — Cette nouvelle méthode d’examen gynécologique, encore trop peu connue, a été mise en valeur par les travaux de Dartigue et Dimier en 1916, puis par ceux de Carelli, Portret (), Mocquot (?), Cotte et Bertrand (°), etc. Après quelques essais de substances opaques aux rayons X, il semble que le lipiodol, déjà si employé en radiographie pulmonaire, soit actuellement définitivement adopté. On emploiera le lipiodol tiédi, et l’injection sera poussée lentement sous le contrôle radiographique, qui règlera la quantité à injecter; celle-ci est en moyenne de 10 centimètres .cubes. Le reflux du liquide dans le vagin est une cause d’insuccès, la pression devenant insuffisante pour l'injection de trompes parfaitement perméables. La position de Trendelenburg facilitera cette

(1) Bussox el PorrRer. — Étude clinique et radiologique d’un utérus didelphe. Société française d'électrothérapie et radiologie ,1924, octobre.

(2) Mocquor. — L'examen radiologique de la cavité utérine. Bulletins et Mémoires de la Société de Chirurgie ,Paris ,1925, p. 842.

(3) Corre et Berrranp. — L’exploration radiologique de l'utérus. Gyn. et Obst., t: XIV, 1026, n%2,.p: 182.

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pénétration, mais le moyen le plus sûr pour l'obtenir est assurément la fermeture du col; à ce point de vue, l’appareil de Cotte et Bertrand marque un réel progrès (). Le contrôle radiographique permettra d’arrêter l'injection au niveau des trompes; la chute de quelques gouttes de lipiodol dans la cavité abdominale serait d’ailleurs sans danger (Mocquot).

L'image radiographique de la cavité d’un utérus simple est triangulaire; les bords sont concaves, le fond rectiligne; lorsque les trompes sont perméables, elles sont décelées par : un mince trajet sinueux partant du sommet de la cavité utérine.

Dans le cas d’utérus bicorne unicervical (), le fond sera représenté par-une ligne brisée, dont l’angle d'ouverture sera variable. Signalons toutefois que cet aspect peut être donné par un utérus simple cloisonné (utérus biloculaire), ainsi qu'on le constate sur une radiographie publiée par Cotte et Bertrand (loc. cit., p. 101). De plus, une tumeur, tel un fibrome, peut déformer en croissant l’image de la cavité d’un utérus simple.

Enfin, il est évident que les cornes à pédicule plein ne seront pas mises en évidence par la radiographie ; nous avons vu qu’elles ne l’étaient pas davantage avec la plupart des moyens d’investigations que nous avons étudiés (hystérométrie, endoscopie).

(r) «L'appareil se compose essentiellement d’une sorte de crochet terminé par une double griffe avec lequel on harponne l’utérus, et sur lequel vient se fixer une sonde métallique munie d’un butoir qui vient faire pression sur le col. Ce butoir est constitué par des olives en caoutchouc, de différentes grosseurs, interchangeables suivant qu’on esi en présence d’un col plus ou moins volumineux, et à orifice plus ou moins ouvert. Il vient s'appliquer et même s’écraser en quelque sorte sur le col. au moyen d’un pas de vis qui s'engage dans une gouttière filetée, montée sur la tige portecrochet, avec laquelle on amarre le col, ce qui rend les deux pièces de l’appareil complètement solidaires... On visse à l'extrémité une seringue à instillation. Lorsque l'épreuve est lerminée, on dévisse la sonde pour la désolidariser du crochet que l’on enlève à son tour». (Core et BERTRAND.)

(2) 11 n’a pas été encore publié à notre connaissance de radiographie d’ulérus bicorne unicervical.

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En dehors de l’hématomeétrie, les complications de l’utérus bicorne unicervical obseurcissent encore le diagnostic; les salpingites, les tumeurs concomitantes font le plus souvent méconnaître la duplicité. La torsion d’une corne simule l’appendicite suraiguë ou le kyste tordu (obs. X). Par contre, l’'hématométrie et la grossesse que nous allons maintenant envisager ont dans nombre de cas facilité la reconnaissance de la malformation.

Diagnostic de l’utérus bicorne unicervical hématométrique.

L’interrogatoire révèle le caractère dominant de cette complication, savoir la netteté plus grande des symptômes fonctionnels (douleurs pelviennes, dysménorrhée) et généraux (anorexie, pâleur, fatigue) à chaque période cataméniale. De plus, l'écoulement menstruel est en général très diminué; il persiste parfois du fait de la menstruation conservée dans la corne saine.

L’'hématométrie se distingue aussi par la formation d’une tumeur, dont il faut d’abord établir l’existence, puis la nature.

1° Existence d’une tumeur. — Elle peut être constatée par la malade elle-même lorsque son volume est suffisant; par contre, dans le cas de corne rudimentaire, l’hématomètre est ordinairement peu volumineux. Son diagnostic se fera alors par le palper bi-manuel, qui fait sentir une petite masse allongée, lisse, haut située, reliée à l’utérus par un pédicule plus ou moins net. L'examen complété du cathétérisme indiquera aussi la forme et la direction de Putérus principal.

2° Nature de la tumeur. — Lorsqu'on a affaire à une corne rudimentaire, l’erreur la plus souvent commise est le diagnostic de fibrome pédiculé, d'autant plus que la

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corne peut être elle-même fibromateuse (Romiti, Eberlin). Le diagnostic n’est pas plus aisé quand il s’agit de cornes plus importantes. Les statistiques montrent la méprise fréquente avec les annexites; toutefois, il faut se rappeler que les tumeurs annexielles sont souvent prolabées dans le Douglas, alors que les tumeurs hématométriques sont plus haut situées; encore faut-il en excepter les cornes rétrofléchies bombant elles aussi dans le cul-de-sac postérieur. À signaler de même, en faveur de l’hématométrie, l’absence de bosselures et d’étranglements que présentent souvent les masses annexielles; de plus, celles-ci sont fréquemment bilatérales.

Ainsi que le déclare Gross, à qui nous faisons pour la rédaction de ce paragraphe de nombreux emprunts, la position du col refoulé, déplacé, plus ou moins élevé ou encore le volume et la consistance de la tumeur, ne sont pas caractéristiques. Par contre, la coexistence d’un hématosalpinx se manifeste par la présence de deux tumeurs superposées (obs. V), ce qui permit à Freudenberg (thèse de Gross, obs. XIV) de reconnaître la malformation.

Le fibrome intra-ligamentaire, le kyste de l'ovaire, peuvent être discutés, mais les caractères de l’évolution de ces tumeurs'diffèrent nettement; de plus, dans le fibrome, les pertes sanguines sont accrues.

L'hématocèle enkystée est une tumeur arrondie, peu mobile, entourant parfois tout l’utérus et généralement précédée des symptômes de salpingite ou de grossesse tubaire. Son début peut être brusque comme celui de l’hématométrie, mais elle se distingue par son évolution; elle durcit et diminue de volume en prenant une consistance neigeuse, alors que l’hématomètre s’accroît périodiquement et devient rénitent.

Enfin, la grossesse extra-utérine, en particulier la grossesse tubaire, amène la formation d’une tumeur juxta-

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utérine et la suppression des règles; mais le col est mou, la masse est peu adhérente à l’utérus et le vagin présente quelquefois du côté de la tumeur une coloration violacée toute spéciale.

Diagnostic en cours de grossesse.

Nous envisagerons d’abord les primipares.

Dans les premiers mois de la grossesse, l’interrogatoire des malades établit en général très facilement l’existence de la gravidité; les symptômes sympathiques, les modifications des seins et surtout l’interruption des règles sont caractéristiques. Dans le passé des malades, on relève souvent depuis la puberté une menstruation irrégulière et douloureuse, mais ce sera l’examen gynécologique qui recueillera les renseignements permettant de penser à l'utérus bicorne unicervical.

On s’abstiendra bien entendu de toute manœuvre interne (hystérométrie, endoscopie, injection de lipiodol), dès que la grossesse sera soupçonnée.

Nous reprendrons ici la division que nous avons faite pour l’étude clinique de la grossesse.

À. — Cornes symétriques. — La grossesse, dans cette variété d’utérus bicornes, peut se diviser au point de vue du diagnostic en trois périodes.

Pendant les premières semaines, on sent au palper combiné un col ramolli, un utérus gravide en situation latérale. et, tout à côté, une masse juxta-utérine plus ou moins dure au toucher; trois éventualités se présentent immédiatement à l’esprit: la grossesse extra-utérine et la grossesse compliquée de fibrome ou de kyste de l'ovaire, corroborées fréquemment par les pertes sanguines; l’utérus bicorne, quand on y pense, est le plus souvent considéré comme improbable.

Vers le quatrième mois de la gestation, on trouve une

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tumeur principale énormément grossie, ayant relevé son axe et se continuant directement avec le col. La petite masse juxta-utérine est restée presque stationnaire audessus du col. La grossesse ectopique est alors écartée, et lon revient à la grossesse normale avec fibrome ou kyste concomitant.

Vers le sixième mois, l’envahissement secondaire du deuxième utérus est manifeste; les deux cornes sont maintenant presque également développées; elles sont souples et contractiles; la malade peut même sentir remuer dans la corne jusqu'alors non reconnue; enfin, lorsqu'il existe une bride vésico-rectale, elle est fortement tendue, n’étant pas munie de fibres élastiques. Le diagnostic de grossesse dans un utérus bicorne unicervical est alors fermement posé (); il dépend donc de l’envahissement plus ou moins précoce de la corne primitivement non occupée.

B. — Cornes asymélriques. — La corne non gravide subira une légère hypertrophie gravidique mais restera le plus souvent libre pendant toute la grossesse. Les mêmes diagnostics que précédemment seront discutables ; aussi les auteurs ont-ils cherché à grouper les caractères permettant de différencier la grossesse extra-utérine avec utérus simple de la grossesse dans un utérus bicorne; en ce qui concerne les cornes rudimentaires, les erreurs seront d’ailleurs peu importantes puisqu'elles conduisent aussi bien à l’intervention.

Quoi qu’il en soit, on observe pareillement la situation latérale d’une corne ou d’une trompe gravide, et l’on perçoit également dans les deux cas une masse médiane adjacente, ayant les qualités du muscle utérin; mais habituellement, sauf dans le cas des cornes rétrofléchies, les cornes gravides

(1) Thèse Bourrus, Bordeaux, 1890, g1.— Obs. 11, p. 53 ; Obs. 1v, p. 69. Obs. CARAVEN. — Loc. cit., p. 185.

Thèse Bouscarze. — Obs. de BRiNDEAU, p. 10 ; Obs. xt, p. 03.

sont plus antérieures que les trompes en état de grossesse; ces dernières basculent en arrière et effacent le cul-de-sac postérieur.

La perception des annexes à côté de la tumeur latéroutérine, objet de la discussion, est en faveur de la grossesse dans un utérus bicorne ; de même lorsque, au cours de l'examen, cette masse d’abord sentie molle et souple durcit peu à peu, le muscle utérin est caractérisé par ces contractions et l’on doit écarter la grossesse ectopique.

En supposant que l’on puisse le percevoir, la présence du ligament rond en dehors de la masse caractérise une corne gravide; s’il est en dedans, on doit penser à la grossesse ectopique. Cette dernière, qu’elle soit ampullaire, tubaire, interstitielle ou angulaire, se présente à peu près dans les mêmes conditions.

La grossesse angulaire, particulièrement rare, fut décrite pour la première fois par Tédenat en 1793, qui l'avait confondue avec une grossesse dans un utérus double ; en effet, l'œuf se développant dans un angle du fond utérin produit une sorte de « fluxion latérale » () comparable à une corne gravide d’utérus double. On retrouve alors le lHgament rond en dehors de la masse latérale, qui durcit au cours de l’examen; quelques pertes rouges complètent la similitude de la grossesse angulaire avec la grossesse dans un utérus double, expliquant facilement l’erreur de Tédenat.

Ajoutons que l’utérus reprend généralement sa forme normale de la sixième à la onzième semaine lorsqu'il s’agit de grossesse angulaire; celle-ci suivra dès lors son cours sans incident.

A côté de la grossesse angulaire, nous devons envisager la latéroflexion qui peut intéresser soit le fond d’un utérus simple, soit une corne d’un utérus bicorne; l’on est porté

(1) Douax et Rocnar. — Diagnostic de la grossesse tubaire et angulaire. Gynécologie el Obst., t. 1, p. 216, 1923.