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Chirurgie conservatrice et plastique de l’utérus bicorne unicervical.

Elle a pour but de rétablir la forme anatomique normale de l’appareil génital, et ce faisant, tout en conservant la fonction menstruelle et l’aptitude à la reproduction, elle supprime les accidents dus à la duplicité : dysménorrhée, hématométrie, avortements, présentations vicieuses, etc... Deux grandes méthodes remplissent actuellement ces conditions et ont donné les mêmes résultats heureux. L’une, l’hémihystérectomie, consiste à exciser la moitié utérine cause des accidents; l’autre à réunir les deux globes utérins : c’est l’opération de Strassmann.

L'Hémihystérectomie.

La première amputation d’une corne rudimentaire semble avoir été rapportée par Lœæhlein () en 1894, puis Werth (1895), Calmann (1896), Lambret (1898), extirpent de la même façon de petites poches utérines. Gross (), en 1990, indique la technique et pose les premières indications de ce qu’il appelle « l’hémihystérectomie » dans le traitement de l’'hématométrie :

« Enlever l’utérus qui en est le siège comme une tumeur Juxta-utérine avec les annexes du même côté, laissant en place l'utérus et les annexes intactes: l'opération associe dans ses grandes lignes à la salpingectomie, soit l’énucléation d’une corne rudimentaire imbriquée dans le corps principal (cas de Werth), soit une véritable amputation subtotale ».

En 1904, Gross réunissait déjà 12 observations d’hémihystérectomies; toutes avaient délivré les malades des crises douloureuses et rétabli une menstruation régulière, En

(1) LoguLeix. — Zentralblatt für Gyn. Leipzig, 1894, n° 4r, p. 097:

(2) Gross, — Thèse de Nancy, 1900, p. 254.

1905, au Congrès de Chirurgie, Berthomier rapporte un cas où l’opération fut particulièrement délicate; puis les observations se multiplient, collectées par Gouilloud et Gross, cn1912; |

Enfin le succès complet de l’hémihystérectomie devait être assuré par les publications de

Lauvers et Daels, 1912 (observation ID); Gross et Frühinzholz, 1913 (observation V); Aranow, 1916 (observation IV);

où l’opération fut suivie de grossesses et accouchements normaux.

Blanchard (), dans sa thèse, résume en quelques mots l'opération elle-même : « Les annexes du côté malade seront libérées en coupant entre deux pinces le ligament large jusqu’au niveau de l’union de la corne la moins développée avec la corne principale, On détachera un lambeau péritonéal sur la face antérieure de la corne qu’on se propose d’enlever, puis on sectionnera complètement aux ciseaux le pédicule de cette corne; si cette section donne du sang on fera l’hémostase par des sutures, on désinfectera en outre la cavité du moignon au thermocautère. Le lambeau péritonéal conservé sera rabattu et suturé sur le moignon; on terminera par la ligature des pédicules vasculaires ». Nous ajouterons que l’ablation de la corne utérine se fera par une section infundibulaire ; sutures au catgut par deux plans profond et superficiel.

Les indications de l’hémihystérectomie depuis Quénu et Lesourd qui, en 1910, la limitaient aux types I et IL, se sont étendues à la plupart des utérus bicornes unicervicaux, l'infection n’étant même plus une contre-indication absolue (observation IV). Rochard indiquait déjà, en 1906, l’impor-

(x) BLancHarD. — Étude sur les utérus didelphes à corps indépendants sans hématométrie, au point de vue chirurgical. Thèse de Lyon, 1907-08.

AN

tance des antécédents génitaux et de l’âge de la femme: pour fixer l’intervention opératoire; lorsqu'une femme a eu plusieurs grossesses normales, il conseillait de respecter l'utérus, de l’en débarrasser dans le cas contraire. Cet argument en faveur de. l’opération radicale n’est plus valable aujourd’hui, puisque l'intervention conservatrice assure le plus souvent le retour de grossesses normales.

Guilleminet et Michon font remarquer très justement, à notre avis, que c’est l’examen direct des organes génitaux qui pose pratiquement les indications opératoires.

Avant l'opération, l'examen du vagin et du col, complété par l’hystérométrie ou la radiographie, assurent non seulement le diagnostic, mais encore renseignent sur l’état de ces organes, leur atrésie interdisant les opérations conservatrices sur l'utérus. |

La laparotomie permettra l’exploration des organes génitaux internes; elle doit être méthodique et complète. Le volume, l’orientation, l’état des parois du corps utérin conservable seront étudiés soigneusement. Les utérus petits, rudimentaires, mal implantés ou à orientation transversale ne sauraient être conservés; de même si l’annexe correspondante est malade, à moins que l’ovaire opposé paraisse sain. L'état fibromateux de la corne exclue encore l’opération conservatrice; enfin il semble que l’hémihystérectomie devienne particulièrement délicate sur les utérus à cornes symétriques bien développées, du fait de l’existence après amputation d’un orifice large difficile à combler. L’opération de Strassmann nous apparaît prendre dans ces formes typiques d’utérus du type III toute sa valeur plastique.

Opération de Strassmann.

Nous n'avons relevé, dans la littérature médicale francaise, aucune observation concernant cette intervention. Seuls Guilleminet et Michon y font une brève allusion et

signalent, dans leur statistique, une seule observation anglaise de Kerr. Il semble, en effet, que la « Métroplastik » de Strassmann () soit encore peu divulguée; tout dernièrement cet auteur écrivait :

TRADUCTION. — « Les opérations qui consistent à réunir les deux portions des utérus bicornes et pseudo-didelphes ne sont toujours pas encore connues de tous les chirurgiens. Nous trouvons seulement les mémoires isolés d'Eymer (?) et Fuchs (*); les nouvelles observations que nous avons publiées n’ont pas encore été prises suffisamment en considération... Aussi, j’ai tenu par devoir à faire un rapport au Congrès de Vienne (1925) sur des cas plus récents qui servent à étendre encore les indications de l'opération de réunion aux cas accompagnés de complications. »

Si nous jetons un rapide coup d’œil en arrière, nous voyons que c’est Ruge, en 1883, qui fut l’instigateur de Strassmann en extirpant par la voie vaginale la cloison d’un utérus biloctulaire, opération qui devait être suivie d’une grossesse normale.

Le 6 avril 1907, Strassmann fit la première fois la réunion de deux cornes utérines pour un cas d’utérus double du type II ; il employa la voie vaginale.

TRADUCTION. — « Deux pinces rondes sont enfoncées dans l'utérus. Cul-de-sac antérieur large à forme en demi-lune ; ouverture de ce cul-de-sac et décollement du péritoine de chaque côté sur un doigt conducteur; il existait en arrière des adhérences.

» On enlève les pinces rondes et l’orifice du col glisse en arrière; la corne droite-est attirée au dehors avec la main et les pinces; la corne gauche suit d'elle-même. Compresses devant l'intestin; les deux annexes sont libres, les ovaires gros; entre l’utérus et l'ovaire, on aperçoit de chaque côté

(1) STRassMaANN. — Zentralblatt für Gynakologie, n° 43, p. 1322, 1907. (2) Exmer. — Idem, n° 32, p. 1281, 1923, (3) Fucs. — dem, n° 1, p. 39, 1926,

une petite déchirure du péritoine faite pendant l’abaissement de l’utérus. Des pinces à forcipressure sont appliquées sur le bord externe de chaque utérus afin d'éviter une hémorragie à l’ouverture des cornes. Puis on fait une incision juste au niveau de la fourche inter-utérine ; la cloison est ainsi atteinte sans que l’on ait ouvert les cornes.

» L'ouverture de celles-ci est faite par une incision horizontale; la muqueuse est reconnue à sa couleur gris-rose. La cloison est sectionnée aux ciseaux jusque dans le col. Avec une sonde passant par son orifice externe, et sortant par la plaie, on s’assure que la réunion des deux utérus est parfaite. Sept points de sutures profonds sont disposés sur chaque paroi, mais, avant de les lier, l’on place dans l’utérus une compresse imbibée d’iode, dont l’extrémité passe par le museau de tanche. Incision du Douglas et drainage avec un rouleau de gaze. Remise en place de l’utérus présentant maintenant le volume et l’aspect d’une poire comme normalement. Sutures superficielles du péritoine et fermeture du cul-de-sac antérieur.

» Suites opératoires. — Le tampon de l’utérus et du Douglas sont enlevés respectivement le quatrième et le cinquième jour. Cinq semaines après, examen indolore ; utérus dur en antéflexion ; hystérométrie, 6 centimètres. »

En 1912, Strassmann signale le résultat inespéré de son intervention. ù

« 16 novembre 1908. — Accouchement spontané ; enfant vivant, placenta 420 grammes.

» 17 décembre 1909. — Curettage pour avortement à la clinique.

» 28 mars 1911. — Accouchement spontané chez elle : enfant vivant. Le médecin fut demandé après la naissance. Placenta énorme portant l'empreinte de la zone de réunion. »

Nous avons cru utile, bien qu’il s'agisse d’un utérus du type I, de résumer cette observation à la base de la

F6. EL — Extériorisation de l'utérus bicorne après ouverture du cul-de-sac

antérieur. Une pince est placée sur les annexes de chaque côté.

(D'après STRASSMANN).

FiG. I. — Après ouverture des deux cornes sur le bord interne, la cloison est excisée la figure indique la technique de la pose des points de suture.

(D'après STRASSMANN).

FiG. TE. — Forme de l'utérus après la réunion des deux cornes.

(D'après SrRasSsMANx).