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indications des diverses opérations sont (nous l’avons déjà dit plus haut) dominées par le facteur anatomique. Le plus souvent d’ailleurs, la laparotomie est seule à même de mettre en évidence l’état réel de l’utérus, et le chirurgien doit décider sa ligne de conduite d’après le cas qu’il a sous les yeux.

Lorsque les lésions pathologiques sont étendues (salpingites doubles, tumeurs, fibromes), le traitement conservaleur perd ses droits : « On est radical par nécessité ». Nous avons à propos de l’hémihystérectomie donné les arguments principaux qui plaident en sa faveur ou pour l’exérèse totale. L'opération de Strassmann a elle aussi des indications bien précises (V.P.H.); un mot cependant sur l'indication de la voie vaginale; elle n’a été employée par Strassmann que pour des Cas non compliqués, et il semble dans ces cas là, pour lesquels les interventionistes sont rares, que l’on pourrait pratiquer aussi bien une hémihystérectomie par voie vaginale. Malgré la supériorité esthétique de ces interventions, il n’en est pas moins vrai que la voie abdominale permet seule de se rendre compte exactement de la topographie pelvienne (bride vésicorectale, anomalie des uretères, etc.).

La grossesse pose des indications spéciales dans quel-

ques cas seulement; nous avons vu, en effet, que la tolérance d’une corne gravide est telle qu’elle permet des

qui aurail aussi une action de massage sur le sympathique autonome de l'organe, puis il pratique une micro-excision cunéiforme d’un centimètre environ de chaque côté du col. Les troubles dysménorrhéiques cessent le plus souvent, el les malades deviennent aptes à la grossesse.

La technique de cette intervention a été imaginée par Saint-Bonnet : « Le col est attiré et maintenu bien dans l’axe avec deux pincés de Chaput, fixées l’une au-dessus, l’autre au-dessous de l'orifice externe du col qui est transformé par la traction en une petite fente verticale. Les deux lèvres de cette fente servent de base à une petite ecision cunéiforme dont le sommet, se trouve à un centimètre au plus de l’orifice externe. Pas de sutures, pansement compressif renouvelé tous les deux jours. Au bout du troisième pansement, tout suintement a cessé, l'ouverture demeure béante, et au bout de quelques semaines prend la forme bilabiée de l’orifice cervical après un accouchement normal ». (Perir-Duraiczis. — Gynécologie, Paris, 1925, p. 381.)

interventions sur une corne rudimentaire ou accessoire vide (observation II) sans gêner la grossesse de l’autre corne. En principe cependant, les interventions seront commandées seulement par des accidents sérieux : macération fœtale, rupture, dystocie. Nous avons signalé en particulier la dystocie due à la corne vide ; après une césarienne pour extraire un fœtus occupant les deux cornes d’un utérus en T, Caraven s’est demandé s’il aurait dû pratiquer une hémihystérectomie au moment de la césarienne initiale ou secondairement. La distension de l’utérus à terme, qui permet une césarienne, ne nous paraît pas être une contreindication absolue d’une intervention sur la malformation elle-même ; nous avons vu que Strassmann avait déjà proposé son opération dans le cas de grossesse; cependant l’état général de la malade est susceptible de commander l'intervention minima.

Résultats de la thérapeutique conservatrice.

L'orientation de la thérapeutique de l’utérus bicorne unicervical vers la chirurgie conservatrice a-t-elle donné de bons résultats ? Nous croyons devoir répondre affirmativement en nous appuyant sur les observations que nous reproduisons au chapitre suivant. Nous apportons sept cas où l’hémihystérectomie fut suivie de grossesses normales; les observations I, III, VII montrent de plus l’extension de cette opération aux cas accompagnés de complications; les suites opératoires y sont en général excellentes; le retour régulier de la menstruation et la cessation de la dysménorrhée assurent la guérison complète.

La statistique récente de Guilleminet renfermant neuf cas d’'hémihystérectomie sur utérus du type III comporte les mêmes conclusions.

Quant à l'opération de Strassmann, elle n’a été à notre connaissance pratiquée que trois fois sur utérus bicorne unicervical, mais les statistiques générales de Fuchs et

Es

Strassmann affirment son succès; elles rassemblent 24 opérations dont 11 de Strassmann ('), les autres de Truzzi, Fraenkel, Eymer, Fuchs, Pompe von Meerderwoort, Fonyo, Holtschmitt, Puppel et Rosensteil; la plupart portent sur des utérus du type II relativement fréquent en Allemagne. Nous y relevons quatre fois des grossesses ultérieures (°).

Dans son dernier article d’avril 1926, Strassmann concluait en « souhaitant une fois de plus avoir apporté une preuve de ia valeur de l’opération plastique dans les malformations de l’utérus, même en cas d’avortements ou de complications de voisinage ».

(x) Sept furent faites par la voie abdominale, quatre par la voie vaginale ; parmi les premières se trouvaient deux utérus hématométriques.

(2) Dans la littérature anglaise, nous avons trouvé une Observation de K£er où la “ Metroplastik ” fut suivie de deux grossesses normales (Obs. XII).