CHIRURGIE CONSERVATRICE ET PLASTIQUE

CHANT AREA

Généralités. -- Classification.

L’utérus bicorne unicervical est, parmi les malformations

utérines, celle qui a donné lieu au plus grand nombre de publications portant surtout sur son diagnostic et sa thérapeutique. À vrai dire, il passe souvent inaperçu du fait de la conformation habituellement normale du vagin et du col unique, et c’est un accident menstruel ou gravidique qui vient, dans quelques cas seulement, Le révéler. . Au point de vue de la fréquence, il occupe avec les utérus doubles à corps indépendants et cols accolés la majorité des cas de malformation de l’appareil génital féminin. C’est ainsi que Piquand (") rassemble 261 observations de ces utérus « bicornes » ainsi qu’il les appelle, alors qu’il ne réunit à la même époque que 20 cas de didelphes vrais. Ajoutons que c’est la forme normale de l’utérus chez tous les mammifères depuis les carnassiers jusqu'aux singes lémuriens (cétacés, périssodactyles, artiodactyles, probocidiens, sirénéens).

(x) PiquanD.— Les utérus doubles. Revue de Gyn.el Chir. abdominale, 1910, L. 11, p.hor.

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La transmission de la malformation par l’hérédité ne semble pas devoir être retenue; par contre, l'influence de la race est plus manifeste. La prédisposition des races anglo-saxonnes est signalée par tous les anciens auteurs et se confirme par le nombre relativement élevé des observations publiées par les auteurs anglais, américains et allemands; il semble que la race slave partage cette prédisposition, notamment en Tchéco-Slovaquie, ainsi que le déclare Seliga ('). Dans les pays latins, au contraire, surtout en Italie et en Espagne, ces malformations sont très rares.

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(D'après OuRrREDANNE el Marin).

A gauche, utérus doubles. De haut en bas: type l (utérus didelphe), type Il (ut. pseudo-didelphe), type IT (ut. bicorne unicervicali.

À droite, utérus cloisonnés. De hauten bas: type IV (ut. biloculaire), type V (ut. biloculaire corporéal), type VI (ut. biloculaire cervical).

Il est tout d’abord utile de situer l’utérus bicorne unicervical dans les classifications multiples que les auteurs français et étrangers ont donné des utérus doubles. Notons d'ailleurs qu'il est à peu près impossible et sans intérêt de faire entrer toutes les formes anatomiques dans un tableau

(1) Complicalions et thérapeutique opératoire des anomalies de l'utérus. Bratislawske lekarske Listy n° 7, p. 508, 1926.

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à moins de le compliquer à l’excès et de le rendre incompréhensible ; mais les chercheurs sont nombreux et ne se découragent pas. Nous signalerons les deux classifications les plus récemment parues en France : l’une de Pamboukis (), qui comporte 54 variétés, la plupart désignées par des noms latins, l’autre de Dambrin et Bernardbeïg (?) avec 11 variétés, ce qui est encore beaucoup trop à notre avis.

Aussi allons-nous retenir seulement la classification d’Ombrédanne et Martin (), la plus simple de toutes et la plus claire; toutefois, pour faciliter la lecture des observations anciennes, nous donnerons quelques-uns des synonymes que l’on peut rencontrer dans la littérature médi-

cale.

| Type I. — Cols indépendants.

| £ \ Didelphe vrais (Prquaxp).

Synonymes 3 . É $ Le / Bipartitus diductus (Le Forr).

UTERUS Type II. — Cols accolés.

DOUBLES ve :

| ( Pseudo-didelphes (Wixcxezet GouiLLoup) & \ Synonymes + Bipartitus bicornis (Le Forr). (Corps l Bicornis bicollis (HALBAN).

indépendants). | Type III. — Cols fusionnés.

Bicornis unicollis.

Synonymes 4 Bicorne (PrQuanD).

| Bifide (Paucner).

Nous voyons ainsi en réunissant les termes que l’utérus bicorne unicervical est bien le troisième type décrit par Ombredanne et Martin sous le nom d’utérus à corps indépendants et cols fusionnés. Ces auteurs ajoutent : « Les cavités des corps sont indépendantes mais aboutissent à

(1) PamBouxis. —— Les malformations des organes génitaux internes de la femme, 1920. Imprimerie J.-B. BarLLèRE el Kiss.

(2) DauBrix et BERNARDBEIG. — Gyn. et Obst., L. 1x, p. 292, 1924.

(3) OmBREDANNE et Marrix, — Revue de Gyn. et de Chir. abdominale, 1903, p. 959.

une cavité unique. L'ensemble de l’utérus a la forme d'un Y et la cavité utérine présente également la forme d’un Y ». Cette schématisation correspond rarement à la réalité. Le degré de divergence des cornes est très variable ainsi que leur orientation et nous aurons des formes allant de la cavité en T à la cavité en Ÿ, de même des cornes symétriques et asymétriques pouvant être dans des plans très différents. Enfin le volume et l’épaisseur des parois sont souvent inégaux et l’on peut avoir ainsi des cornes dites accessoires. Avec Guilleminet et Michon ('), et pour rester dans le cadre de la définition, nous devons rejeter les cornes pleines restées au stade de cordons de Müller. Par contre, celles creusées d’une cavité seront assimilées à un rudiment de cavité utérine du deuxième utérus embryologique, que cette cavité communique ou non avec la cavité principale; ce sont les cornes dites rudimentaires. Ces dernières sont très fréquentes (135 cas sur 150 dans une statistique de Blondet) et rentrent d’autant mieux dans le cadre des utérus bicornes unicervicaux, que parfois l’atrésie du canal d'insertion de la corne rudimentaire paraît être acquise et non congénitale.

Enfin, en imaginant l’accolement progressif et la fusion des globes utérins, nous passerons par tous les types intermédiaires entre les utérus bicornes unicervicaux symétriques ou asymétriques et l’utérus normal. Le terme de passage immédiat sera l’utérüs cordiforme, ou arcuatus.

(1) Guircemixer et Micnon. — Gyÿn,. et Obst., À. x, p. 146, 192/.

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Embryologie.

Les vices de conformation des organes passaient autrefois pour les effets de la colère des dieux ou du démon; certains faisaient même intervenir les sorciers, d’autres interprétaient les paroles et gestes de la femme au cours de sa grossesse pour expliquer les malformations de son enfant. Ces croyances populaires n’ont pas d’ailleurs complètement disparu.

Wiart et Sureaux () rapportent ces curieuses considérations pathogéniques que Littré développait en 1705 sur la duplicité utérine : « Si tous les animaux ont été immédiatement formés par la main du Souverain Ouvrier, on ne peut guère s'empêcher de croire que ceux d’une même espèce ont été formés entièrement semblables et que les configurations ou dispositions extraordinaires de parties viennent de quelques accidents fortuits du développement des œufs et les monstres du mélange de plusieurs œufs. Ces accidents peuvent détruire, déplacer, altérer quelques parties mais pas en produire de nouvelles. Serait-ce que deux œufs femelles se seraient attachés ensemble et que toutes les parties de l’un auraient péri excepté la matrice qui, par conséquent, se serait trouvée double sur le fœtus résultant de ce mélange. Cette supposition paraît un peu forcée, et peut-être cependant n’y a-t-il rien de plus recevable ».

(1) Wiarr et SurEaux. — Gyn. et Obst., t. x1, p. 101, 1925.

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Geoffroy Saint-Hilaire a établi en 1832 que c’est par un arrêt et non par un excès de développement qu'il faut expliquer la duplicité des organes uniques et médians.

Vers la même époque, les travaux de Remak, Wolff et Müller ont précisé le développement de l’appareil urogénital en particulier.

On trouve chez l'embryon de trois semaines, sur les côtés de la colonne vertébrale, deux petits corps pyriformes nommés corps de Wolff, formés de tubes en cæcum, s’ouvrant par la partie externe dans un canal qui longe le bord inférieur de la glande et dont l’extrémité inférieure aboutit au cloaque : ce canal est le conduit excréteur de Wolf.

Vers la cinquième semaine, apparaît sur le bord interne, du côté de l'extrémité fermée des tubes, un renflement désigné sous le nom d’organe génital, futur testicule ou ovaire. Dès ce moment, le corps de Wolff est divisé en deux portions, sexuelle supérieure, urinaire inférieure. En même temps apparaît en dehors de lui et accolé à son canal excréteur un deuxième cordon plein, le conduit de Müller, qui forme avec le canal de Wolff le cordon urogénital. Celui-ci se dirige vers le bas, et dans sa portion inférieure se réunit puis se fusionne sur la ligne médiane avec le cordon du côté opposé pour donner le cordon génital de Thiérsch, qui aboutit au cloaque. Dans ce trajet, le conduit de Müller croise au niveau de l'extrémité inférieure du corps de Wolff le canal de cet organe, position interne qu’il conserve par la suite.

Le troisième mois de la vie intra-utérine est marquée par la différenciation des sexes. Les canaux de Wolff vont disparaître chez la femme en ne laissant que des vestiges (canaux de Gartner du ligament large). Pareillement les conduits de Müller vont s’effacer chez l’homme, alors que chez la femme ïls donneront naissance aux trompes, à l'utérus et au vagin. Au niveau du croisement des canaux se détache le ligament de Hunter qui se dirige vers le

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pubis et divise en deux segments les conduits de Müller. Le segment supérieur va se creuser pour se transformer en trompe, et son extrémité évasée formera le pavillon.

Au début du quatrième mois, les segments inférieurs, accolés au niveau du cordon génital, vont se fusionner, se creuser et former un canal impair et médian. On a longtemps discuté sur le point où commence cette fusion qui empiète d’ailleurs sur le stade d’accolement. Tourneux () précise : « La fusion débute suivant les mammifères vers le milieu du cordon génital, à l’union de son tiers inférieur avec ses dieux tiers supérieurs, puis elle s’étend peu à peu vers ses deux extrémités ».

Ce point correspond à peu près à listhme de l'utérus normal; nous voyons ainsi, pour le cas de l’utérus bicorne unicervical typique, que le processus de fusion se fait uniquement vers l’extrémité inférieure.

Le tableau suivant, inspiré de Winckel (?), résume ces notions embryologiques.

2c ÉTAPES PERIODES. | Qu développement MALFORMATIONS des