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diverses opinions sur la physiologie amygdalienne ne

retient que deux choses :

— le rôle de l’amygdale dans la formation des sons ;

— son rôle de protection du rhino-pharynx.

Plus récemment, le D' Worms s’élevait contre « cette pratique regrettable qui consiste à enlever SYStématiquement les amygdales que rien ne nous autorise à considérer comme un organe inutile, l’'amygda-s lectomie, comme toute autre intervention, comportant quelque aléa ».

Sans retenir les considérations sur l'utilité de l’'amygdale, c'est sur ce dernier point, les aléas de l'intervention, que nous allons maintenant fixer notre attention.

Nous allons considérer successivement :

— les incidents ou accidents de l’amygdalectomie ; — ses contre-indications ;

— les cas où elle est inefficace ou insuffisante.

Complications de l’amygdalectomie.

Nous avons vu Ambroise Paré s'élever contre l’opération à cause des risques qu’elle comportait. Certes, les progrès de la technique nous offrent actuellement une sécurité tout autre qu'à cette époque. Nous ne prétendons pas donner ces complications comme des arguments contre l’ablation des amygdales: nous ne:

MES faisons que rappeler leur existence, mais aussi leurbénignité ou leur rareté.

C'est avant tout l'hémorragie, qui peut survenir à

différentes dates.

: D'abord l'hémorragie opératoire: hémorragies des. artères tonsillaires supérieures, ou des artères hilaires, peu abondantes et bénignes qu’un simple tamponnement arrêtera. |

Plus grave est une blessure de la pharyngienne: ascendante, ou surtout de la palatine ascendante qui nécessite une ligature rapide de la carotide externe.

Enfin, inévitablement mortelle est la blessure de la carotide interne ou externe.

Par bonheur, de tels accidents sont la très rare. exception, et seules, des anomalies dans le trajet des artères en cause peuvent en faire courir le risque.

Ou bien, c’est l'hémorragie post-opératoire précoce plus fréquente et parfois dangereuse : une petite artère a été coupée pendant l'opération. Une pince a réalisé une hémostase passagère, et c'est quelques heures après l'opération, une fois le chirurgien parti,. que l'accident survient.

Enfin, c'est l’'hémorragie post-opéraloire tardive, du quatrième au huitième jour après l'intervention, à la chute de l’escarre. Sans Ia moindre gravité.

En dehors de l’hémorragie, l'amygdalectomie peut être à l’origine :

— d’une réaction ganglionnaire cervicale, passagère-

le plus souvent;

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-— d’abcès latéraux-pharygiens ;

— d'une hyperthermie, qui, si elle dure plus de trois ou quatre jours est la manifestation d'un | processus infectieux bénin qui tourne court le plus souvent;

— d’une septicémie exceptionnelle ; t

— d’un abcès du poumon, surtout après amygda- | lectomie sous-anesthésie générale, par embolie microbienne ou aspiration de sang.

Signalons encore l'extrême rareté de ces acci- «dents, qui ne peuvent survenir que si l'opération a ‘été pratiquée à chaud, c’est-à-dire, pendant une ‘poussée infectieuse au niveau de l’amygdale ou du -Cavum.

Terminons cette énumération en signalant des «complications proprement opératoires :

— Blessure du glosso-pharyngien, du grand hypoglosse, ou du lingual, ceci encore étant tout à | fait exceptionnel. | — Cicatrisations vicieuses, celles-ci plus fréquentes, le plus souvent bénignes, mais parfois, plus sérieuses. Le D' Brindel rapporte les désordres post-opératoires qu'il a noté au cours d’inspections parmi les écoles et les divise ainsi :

1° petites adhérences des piliers entre eux; 2° adhérences plus ou moins importantes des piliers ou du voile à la paroi pharyngée; .-3 rétrécissement plus ou moins sérieux de l'isthme pharyngé.

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De ces derniers incidents les plus fréquents sont les plus bénins, mais parfois jpeuvent créer une gêne fonctionnelle vocale sérieuse, chez les chanteurs par exemple.

Encore une fois, répétons que nous ne prétendons pas tirer argument de ces faits contre l’amygdalectomie. Ils sont ou bien excessivement rares, ou bien anodins. Ils existent, et nous ne faisons que noter ce point.

Plus intéressant pour nous sera d’envisager les contre-indications de l’amygdalectomie. Qu'elles soient permanentes ou passagères, elles se présentent assez souvent en pratique, et ainsi que nous le verrons, il pourra être isouvent très utile d’avoir sous la main un traitement qui permettra :

— soit de suppléer dans une certaine mesure à une amygdalectomie impossible ;

— soit d'attendre sans trop de dommages les conditions favorables à l'intervention.

Nous allons envisager rapidement ces différentes

contre-indications.

Contre-indications permanentes.

Elles sont réalisées soit par une anomalie anatomique, soit par un état pathologique chronique du sujet.

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19 MALFORMATIONS ANATOMIQUES. — Avant tout, une anomalie du trajet de la carotide interne ou externe, qui expose à ces hémorragies foudroyantes dont nous avons parlé :

Carotite interne, qui en général chemine dans l’espace sous-parotidien postérieur à 2 centimètres en arrière du pilier postérieur, mais qui peut décrire des courbures anormales qui la rapprochent du pôle supérieur de l’amygdale ou l'instrument en dérapant peut la blesser (Sébileau).

Carotide externe, qui décrit une courbe à concavité antéro-interne avant de s'engager entre le stylohyoïdien et le stylo-glosse. Reste donc normalement à 1 cm. 5 ou 2 cm. du pôle inférieur, mais anormalement peut s'en rapprocher dangereusement.

Parfois, une apophyse styloïde de longueur anormale peut empêcher ou gêner l'opérateur. C’est la palpation intra-buccale qui permet de diagnostiquer ces malformations, et le danger que comporte l’existence d'une carotide trop proche de l’amygdale devra faire rejeter systématiquement l’amygdalectomie totale.

Ces faits sont l'exception. Plus fréquents sont :

2° LES ÉTATS PATHOLOGIQUES DU SUJET. — Bien entendu, on ne tentera pas l’amygdalectomie chez un asthmatique, un cardiaque en voie de décompensation, un tuberculeux pulmonaire avancé.

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D’autres cas sont plus particuliers.

L'anémie est souvent une contre-indication étant donnés les dangers d’une hémorragie même minime dans un pareil cas.

L’'hémophilie est une contre-indication formelle pour les mêmes raisons, encore faut-il connaître ce détail ; il est vrai que le plus souvent, cette maladie familiale est connue du malade ou de son entourage.

L'hypertrophie du thymus, chez l'enfant, avec les accès d'asthme thymique graves qu’elle amène et que l'intervention peut réveiller est également un obstacle

radical.

30 Il faut faire entrer dans ce chapitre des contreindications permanentes un cas bien particulier qui estcelui des chanteurs professionnels. L’avis du professeur Portmann est que l’ablation des amygdales comporte le risque de modifier considérablement la voix du

sujet, et qu’il faut dans ces cas s'abstenir.

Contre-indications temporaires.

10 Chez la femme, les menstrues contre-indiquent l'opération contre-indication qui n’est pas à retenir étant donné son peu de durée. La grossesse constitue un obstacle dont la plus longue durée pourra souvent

être très gêénante;

20 Les états infectieux passagers pourront parfois

retarder la date de l'intervention ;

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3° Enfin, les obstacles passagers, le plus souvent rencontrés seront les infections locales ou voisines :

— les poussées d’amygdalite aiguë ; — les suppurations intra ou extra-amygdaliennes ; — les pharyngites, laryngites, stomatites ;

— les rhinites, sinusites et otites.

Ces contre-indications seraient brèves et de peu de valeur sans leur tenacité et leur répétition parfois incessante, et souvent observée, et précisément entretenue par la présencé d’une hypertrophie amygdalienne accompagnée ou non de végétations adénoïdes.

Parfois, la répétition de ces incidents est si rapide que la date de l'intervention est souvent très retardée. La nécessité oblige à reporter celle-ci à la belle saison : retard souvent très préjudiciabie et très pénible au malade.

Nous ne ferons que signaler la pusillanimité de certains enfants, et même de certains parents qui sera un obstacle plus ou moins sérieux à un traitement chirurgical.

Dans l’ensemble, nous voyons que l’amygdalectomie totale n'est pas toujours possible, et qu'elle est souvent très retardée par les circonstances.

Ajoutons que la conformation de l’amygdale ellemême, adhérente, enchatonnée, masquée par les piliers, rend souvent impossible l’ablation totale. On pratique ainsi, par la force des choses, une amygdaléctomie partielle. Et nous en sommes amenés à con-

sidérer cette variété de traitement chirurgical.