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L’Œuvre d’Antonin Poncet

« Ii me semble qu’il faut distinguer dans la vie de notre Maître, deux périodes distinctes. Une première période chirurgicale proprement dite, c’est-à-dire de chirurgie active et combative, une seconde période d'observation clinique et de méditation scientifique, la période des grands problèmes de pathologie générale, la plus belle, la plus féconde. » (A. Pollosson).

Il me semble que c’est surtout en étudiant l’œuvre de Poncet qu’il est absolument indispensable de distinguer, d’une part, l’œuvre chirurgicale proprement dite, d'autre part l’œuvre de pathologie générale.

I) Œuvre chirurgicale proprement dite

Cette œuvre, la première en date, n’est peut-être pas la plus importante, surtout quand l’on regarde actuellement ce qu’il en est resté à côté du développement considérable que prennent chaque jour les idées de Poncet sur la « Tuberculose inflammatoire ». Néanmoins, on verra que de cette œuvre chirurgicale, beau-

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coup de choses sont restées, et c’est pourquoi il faut dire peut-être n'est pas et non simplement n’est pas la plus importante.

La thèse inaugurale de Poncet, en 1874, sur « l’Ictère hémaphéique traumatique » n’est pas son premier écrit ; auparavant, j'ai retrouvé ce que je crois être sa première publication, datée de 1871: « Des Greffes dermo-épidermiques, en particulier des larges lambaux dermo-épidermiques ».

Deux ans juste après son concours d’internat, l’année même du traité de Francfort.

En 1872, paraît un article très documenté dans la Gazette Hebdomadaire, sur « l’Ostéite envisagée au point de vue de l'accroissement des os ».

La même année, dans le Lyon Médical, un article sur « La déformation produite par l'arrêt d’accroissement d’un des os de l’avant-bras, et des causes de cet arrêt de développement ».

En 1873, dans la Gazette des Hôpitaux, un article sur « Les larges débridements périostiques dans les ostéopériostites douloureuses non suppurées ».

En 1874, l’année de sa thèse, un mémoire resté classique sur : « La Périostite albumineuse d'Ollier ».

En 1877, à l’heure où le rôle des glandes à sécrétions internes était à peine soupçonné, 8 ans avant Brown-Séquard, il publie une étude expérimentale et clinique sur :

« L'influence de la castration sur le développement du système osseux ». |

L'année suivante, en 1878, sa thèse d’agrégation, restée classique, sur :

« L’HÉMATOCÈLE PÉRI-UTÉRINE ».

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Puis, à l’époque où il ne semble pas avoir une minute pour faire la moindre publication, entre une matinée entièrement passée à l’hôpital et une soirée entièrement disputée entre la Faculté, ses malades d’hôpitaux qu’il va souvent revoir le soir, sa clientèle privée, on trouve encore des publications du plus haut intérêt, l’une que nous avons retrouvée a pour le moins un intérêt d'originalité et s'intitule :

« De l'influence des excitations génésiques sur la marche et la complication des plaies », 1882.

La première observation qui y est publiée est sans contredit la plus impressionnante.

« Amputation de cuisse, suite de broiement des os « de la jambe et du genou, plaie bourgeonnante de « bon aspect sans la moindre température, état géné- « ral excellent au douzième jour ; coït le dix-huitième « jour, alors phénomène de pyohémie, mort le vingttroisième jour. »

Il joint à celle-ci toute une série d’observations très intéressantes sur un sujet que l’on n’a pas l’habitude d'aborder.

A partir de 1889, où il publie une notice sur sa « Salle d’Opération de l’Hôtel-Dieu », sa connaissance approfondie des maladies du squelette le font demander par Duplay et Reclus pour qu’il écrive les chapitres consacrés aux « Affections non traumatiques des os » dans leur premier grand traité de chirurgie.

Appendicectomie. — De plus, à plusieurs reprises, 6 ans avant Dieulafoy, Poncet, avec Jaboulay, préconisent en 1894, à l'heure où tant de collègues restaient

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encore hésitants, l'opération précoce dans l’appendicite ; « il insiste à plusieurs reprises sur les dangers de la temporisation basée sur la nécessité d’opérer, sur l'impossibilité de prédire quelle sera l’évolution d’une crise. N’étant pas de ceux qui agissent autrement qu’ils ne pensent, il avait appliqué ses principes dans sa propre famille. » (Vignard).

Les œuvres de premier plan auxquels Poncet a vraiment attaché son nom, commencent avec l’Actinomycose.

Actinomycose. — En 1892, grâce à son chef de Îaboratoire M. L. Dor, qui lui montre dans son service un cas d’actinomycose humaine, il déclare : « Si l’on a affaire ici à un cas d’actinomycose, il s’agit d’une maladie relativement fréquente; j'en ai vu beaucoup ». Les assistants ayant l’air de douter de son assertion, il fit de fréquentes visites dans son propre service, dans ceux de ses anciens élèves, pour dépister des cas d’actinomycose. Il incite ses collègues des hôpitaux, ses élèves à rechercher sur leurs malades les manifestations de cette affection généralement méconnue.

Quatre ans après — en 1896 — 26 cas ont été authentiqués dans la région lyonnaise et M. Dor étant malade, obligé de se reposer, c’est avec M. Bérard qu’il publie un « Traité de l’Actinomycose humaine ».

« Il ne s’agit point ici, dit-il, dans sa préface, d’une revue générale simplement plus étendue que celles qui ont ont paru jusqu’à ce jour ; pas davantage d’une œuvre sèche de compilation dont la littérature allemande si documentée eut fourni les principaux

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éléments ». Mais c’est une exposition des recherches scientifiquement poursuivies par M. Dor, dans son laboratoire, sur la vie de l’actinomyces; de plus, grâce à des pièces inédites que celui-ci découvre au Musée de l'Ecole Vétérinaire sur les manifestations de l’actinomyces chez les bovidés, chez l’homme il décrit les diverses manifestations viscérales de la maladie. en général méconnues.

Ajoutons à ceci deux publications faites, l’une en 1896 sur le « Sarcome actinomycosique du maxillaire inférieur », « Actinomycome néoplasique » ; l’autre, en 1902, sur « L’Actinomycose humaine en France, sa fréquence, son pronostic éloigné ».

Ne comptons pas toutes les thèses inspirées par lui sur :

« L’Actinomycose dans le Département du Rhône »;

« L’Actinomycose dans le Département de l’Ardèche »;

« L’Actinomycose dans le Département du Gard », etc.; tous les départements en général.

Ni les travaux récapitulatifs sur la fréquence, dans l’ensemble de ces régions, de « l’Actinomycose cervico-faciale » ; « l’Actinomycose ganglionnaire » ; « l’Actinomycose pulmonaire » (Pic).

Ajoutons-y enfin un autre travail publié avec M. Dor, dans les Archives générales de Médecine (février 1900), sur la « Botryomycose » (champignon de castration du cheval, et tumeur framboæsiforme pédiculée des doigts et de la main chez l’homme).

On se rendra compte par ce seul exemple combien et avec quelle insistance Poncet poursuivait jusqu’au

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bout une piste intéressante qu’il avait ouverte; il agira ainsi sur toutes les autres questions. Il ne se cachait pas d’ailleurs pour dire franchement à ses élèves quelles étaient ses idées à ce point de vue.

« Les idées, disait-il, sont comme des clous, les lancer c’est poser le clou, mais cela ne suffit pas; pour qu’il ne soit pas balayé, il faut l’enfoncer, et l’enfoncer encore ». On voit combien il avait faite sienne cette théorie.

Les études sur « l’Actinomycose » furent, pourraiton dire, la première incursion de Poncet sur la Pathologie Générale. Elles furent faites simultanément avec d’autres études à proprement parler plus chirurgicales; ce fut d’abord l’année qui précéda le « Traité de l'Actinomycose » une œuvre à laquelle Poncet a aussi beaucoup collaboré : il s’agit de la thèse inaugurale de M. Bérard, dont il écrivit la préface : c’est la « Thérapeutique chirurgicale du goitre ».

Dans cette étude, une chose appartient surtout à Poncet, c’est l’énucléation massive inventée par lui, et dont il venait de faire connaître les avantages dans une communication à l’Académie de Médecine, après lavoir pratiquée avec succès chez 30 malades.

Quant à l’exothyropexie, Poncet lui-même proposa de l’appeler l'Opération de Jaboulay : elle est minutieusement discutée dans ses indications; le maître la pratique en personne sur un goitre exophtalmique, à la Salpétrière, dans le service de Chaput, sur un malade de Brissaud. Voilà comment Poncet s’entendait à faire connaître les découvertes lyonnaises. Il s’inspirait d’ailleurs de l’exemple d’illustres devanciers :

Amédée Bonnet, en 1858, opéra un redressement d’une coxalgie fixée en attitude vicieuse, dans la Clinique Chirurgicale de Nélaton; Ollier, en 1859, exécuta une résection du coude seion la méthode sous-capsulo-périostique dans le service du Professeur Verneuil, qui désirait connaître la méthode.

En 1898, l’année même qui vit la parution du « Traité de l’Actinomycose humaine », Poncet publiait un petit mémoire sur « La Cyslostomie suspubienne dans le prostatisme, création temporaire ou définitive d’un méat hypogastrique, résultat de 114 observations ». La question devait être plus magistralement reprise l’année suivante avec Ia collaboration de M. X. Delore. Poncet y expose avec une « conviction persuasive » les résultats obtenus en 10 ans chez les prostatiques en état de rétention : c’est en avril 1888 qu’il avait été appelé à pratiquer d'urgence cette intervention sur un vieillard atteint d'affection urinaire par rétention prostatique.

Parmi tous ceux qu’il avait ainsi sauvés, Diday, dans un élan de reconnaissance bien justifié envers son sauveur, proposa d'appeler la cystostomie suspubienne, l'Opération de Poncet. Mais, d’une part, Mac Guire, chirurgien de Richemond, en Virginie, avait exécuté la même intervention en novembre 1888; d’autre part, en France, d’autres chirurgiens, tels que Sédillot en 1856, Bœckel en 1885, Tédenat, Forgues en 1887 avaient ouvert la vessie par la voie haute dans des cas désespérés.

Ici, l'intérêt de l'opération était entièrement différent, il ne s’agissait plus seulement de délivrer un

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prostatique d’une affection aiguë immédiatement menaçante pour la vie, par un drainage moins dangereux et plus efficace qu’un cathétérisme ou une ponction hypogastrique. Poncet cherchait à dériver d’une façon permanente et définitive les urines par un nouvel urèthre hypogastrique; ie malade était à jamais mis à l’abri de Ia rétention, délivré pour toujours des supplices du sondage, et enfin une plus longue survie lui était assurée grâce à la sauvegarde de son appareil rénal.

« Mais le malade est à jamais un incontinent, une infirmité terrible va l’obliger à se retirer loin de la société de ses semblables. Poncet, cet homme si sensible à toutes les manifestations de l’art, si amoureux de la beauté physique et de l’élégance, ne peut se résoudre à accepter pour ses malades une si triste déchéance. Il s'efforce d’y remédier par une technique minutieuse, par une disposition sans cesse modifiée d’un nouvel urèthre, par la construction d’appareils ingénieux. Dans quelques cas heureux, que Delore cite dans sa thèse, et dont Rollet étudie les conditions de réalisation anatomique, le résultat idéal est obtenu: le nouveau méat hypogastrique est continent, mais on ne peut pas tabler sur les exceptions.

« Alors Poncet entrevoit la vraie opération libératrice : l’ablation chirurgicale de lobstacle prostatique. Grâce à l’ouverture de la vessie, il a si souvent palpé avec son doigt long et effilé, qui a contourné tant de tumeurs pour les énucléer, ces nodosités prostatiques hypertrophiées causes de tout le mal qu’il s’étonne de ne pas pouvoir les extirper. Il demande à ses élèves

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surtout à Lagoutte de rechercher à l’'amphithéâtre et de contrôler sur 55 cystostomies les impossibilités anatomiques devant lesquelles tous les chirurgiens ont reculé jusqu’à ce jour : on lui répond que l’extirpation est exceptionnellement praticable. Poncet, à regret, accepte ces conclusions ; il a perdu l’occasion d’inventer la prostatectomie suspubienne. I] en éprouva un chagrin véritable, » (Tixier).

Est-ce à dire que son œuvre imparfaite fut à quelque degré que ce soit inutile ? il s’en faut de beaucoup. Non seulement elle permit de sauver la vie de nombreux prostatiques pour de nombreuses années, mais encore l’opération répétée tant en France qu’à l’étranger a familiarisé tous les chirurgiens de l’époque avec l’abord de la vessie par la voie haute, dont Poncet a précisé les rapports avec le péritoine et a minutieusement décrit les points dangereux. Plus tard, de nouveaux chercheurs, travaillant selon leur inspiration personnelle, auront l’idée de rechercher l’énucléation des adénomes prostatiques hypertrophiés sans tenir compte des impossibilités anatomiques sur les adénomes prostatiques sains. L’Opération de Frayer comporte d’ailleurs comme premier temps l'ouverture abdominale de la vessie.

Enfin, il ne faut pas oublier quel triste regain d’actualité la dernière guerre a donné à la cystostomie suspubienne et grâce à elle pendant combien de mois et d’années, il fut possible de prolonger la vie de fracturés de la colonne et en général de tous les grands traumatisés présentant une interruption physiologique de

ia moelle épinière.

Comme nous l’avons vu, l’année 1899 fut celle où Poncet eut le grand honneur de présider le Congrès de Chirurgie à Paris et d’y prononcer un discours sur la « Chirurgie à ciel ouvert », discours qui demandait un véritable « courage scientifique », marquant son « impeccable bon sens clinique », tempérant toujours ses « ardeurs chirurgicales ».

« Au risque d’être traité de retardataire, lui qui, comme il le rappelle au début de son discours, a été un des premiers à Lyon avec Tripier et Fochier, à appliquer la méthode antiseptique, après être allé l’étudier auprès des plus grands chirurgiens d'Angleterre, d'Allemagne et d'Amérique, il vient crier aux jeunes chirurgiens la nécessité de conserver le drainage des plaies, de faire de la « Chirurgie à ciel ouvert », au nom de quoi ? Au nom de son expérience personnelle que nul ne peut contester : pourquoi ? pour assurer la sécurité des opérés : écoutez-le : « La sécurité en tout « et partout doit être la principale préoccupation du « chirurgien : dans le traitement des plaies, il faut «! être aussi simpliste que possible, tabler avec les « grandes moyennes et fort peu, dans sa ligne de con- « duite, tenir compte des faits rares — surtout des « cas exceptionnels. »

Aussi, sans hésiter, il préconise le drainage, souvent des plaies aseptiques, toujours des plaies douteuses, et plus loin quel avertissement tristement prophétique |!

« Si dans la pratique civile, hospitalière et autre, les « plaies accidentelles doivent être considérées com-

« me infectées, quel rôle devra jouer cet aléa dans « la chirurgie de guerre ! »

« La réponse tragique fut donnée 15 ans plus tard, au mois d'août 1914, lorsque, sous l'influence de la conception idyllique de la « baïle humanitaire », on vouiut traiter les blessures de guerre par quelques vagues gouttes de teinture d’iode. Insister sur les conséquences d’une telle erreur serait trop cruel.

« Rapidement, du reste, ies chirurgiens français revinrent aux saines traditions que leur avait rappelées Poncet et pour ma part j’ai retrouvé, pour le plus grand profit des blessés, dans son arsenal de l’Hôtel- Dieu, les immenses sondes cannelées, les colossales pinces à débridement qui lui avaient servi si souvent à sauver les grands infectés, largement incisés, copieusement drainés.

« Et avec quelle concision merveilleuse il indique au chirurgien la conduite à tenir en présence d’une blessure de l’appareil ostéo-articulaire :

« Les résections osseuses, dit-il, la toilette rapide « des plaies osseuses anfractueuses sont pour les blessures du squelette ce qu’est le drainage pour les parties molles. » (Tixier).

II) L’Œuvre de Poncet en Pathologie générale

Poncet s’était toujours intéressé aux problèmes de pathologie générale. Sa thèse inaugurale sur les « Ictères hémaphéiques traumatiques » en est déjà une preuve, mais il va y être bien plus amené :

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« A l’occasion de la deuxième édition du « Traité de Chirurgie » de Duplay et Reclus, pour lequel il avait écrit les « Maladies infectieuses des os », il a l’attention de plus en plus attirée vers certaines formes d’ostéo-arthrite habituellement sèches et déformantes, rappelant à tout point le rhumatisme chronique et développées pourtant chez des sujets tuberculeux ou entachés de tuberculose. Faisant table rase de tout ce qui n’était pas données d'observation, malgré le dogme de l’antagonisme entre l’arthritisme et la bacillose, malgré les protestations d’abord étonnées puis sarcastiques, puis presqu’indulgentes, de ceux qui ne veulent pas le comprendre et le suivre, il édifie de toutes pièces le Rhumatisme tuberculeux...

« ….Dès 1898, il fait préciser par L. Dor, Barjon, Bérard et Destot, par Maïilland, puis par Thévenot, les caractéristiques tissulaires, radiographiques et cliniques de ce nouveau syndrome. Il fouille tous les traités d’Anatomie pathologique et de Pathologie générale pour y relever des arguments en faveur de sa thèse ou des contradictions entre les idées adverses jusque-là admises.

Il provoque dans les Sociétés, dans les conversations privées, des controverses ardentes maïs qui ne le font jamais sortir de la stricte correction qu’il s’est donnée pour règle : « Frappons toujours sur le clou, concluait-il volontiers, pour qu’il entre dans tous les cerveaux ».

« C’est en vain qu’on lui reproche de n’apporter que des idées et des faits cliniques non contrôlés par le microscope et les épreuves d’inoculation; on veut qu’il

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dépiste chez ces malades quelques lésions spécifiques: cellules géantes, granulations, dégénérescence caséeuse; il refuse de voir dans celle-ci un critérium et malgré l’absence de démonstrations directes, il reste fidèle à sa conception de la « Tuberculose inflammatoire », imprégnant l’organisme de ses microbes atténués et de ses toxines pour y réaliser tous les désordres possibles, depuis la poussée congestive à grand fracas jusqu'aux déformations sournoises et à longue échéance de la sclérose torpide.

« Ce qui est vrai pour les séreuses articulaires, pense-t-il, doit l’être pour les autres séreuses. Landouzy ne l’a-t-il pas démontré déjà en faisant de lancienne pleurésie rhumatismale une pleurésie presque toujours tuberculeuse où cependant on peut ne trouver ni bacille, ni signature anatomique ? Il y a donc aussi une Tuberculose inflammatoire du péritoine, du péricarde et de l’endocarde, des méninges, etc., et comme aucun organe n’est à l’abri des éléments morbides charriés par le sang, il y a de même une tuberculose inflammatoire du poumon, du cœur, du foie et des reins. À cette conception grandiose, cet esprit avide de lumière et de simplicité donne une sanction thérapeutique adéquate en posant les règles de lhéliothérapie dont Rollier, tout récemment encore, lui reconnaissait la paternité. »

La première publication sur le Rhumatisme tuberculeux fut faite avec la collaboration de M. Patel, dans la Revue de Chirurgie, en 1901.

A partir de 1903, M. A. Leriche, d’abord son interne, puis son chef de clinique et son agrégé, qui sera un collaborateur dévoué, ingénieux et éloquent, lui per-

mettra de donner un corps à sa doctrine et de la présenter sous une forme concrète.

Rien n’est plus curieux que de voir jusqu’à quel point Poncet a l’habitude de pousser les choses. Il n’hésitera pas à rechercher dans l'Histoire, les maladies des grands hommes : Scarron, Couthon, Calvin, à faire aussi la critique des autopsies célèbres, puis, à côté de cela, des descriptions minutieuses de cas cliniques caractéristiques de toxi-bacillose contrôlés par des méthodes de laboratoire, cuti, séro-réaction, le contrôle microscopique proprement dit étant impossible.

Enfin, en 1909 et 1911 paraissent les deux livres qui vont être le couronnement de l’œuvre de Poncet : le « Rhumatisme tuberculeux » et la « Tuberculose inflammatoire ».

Pour beaucoup, la partie semblait gagnée, pour tous ceux qui veulent bien examiner de bonne foi les termes du problème et les solutions qu’on en propose.

Du vivant de Poncet, Gougerot et son école font des publications sur une « tuberculose afolliculaire ». Poncet, immédiatement, fit remarquer que cette tuberculose « afolliculaire » n’était pas autre chose que ce qu’il décrivait depuis 12 ans sous le nom de « Tuberculose inflammatoire ». D’ailleurs, avec ses élèves il se réjouit, disant : « On commence à parler de la tuberculose inflammatoire, c’est bon signe, nos idées commencent à faire du chemin. »

Poncet n’a rien publié sur | « Héliothérapie », mais c’est lui qui le premier eut l’idée d’exposer au soleil les lésions tuberculeuses : très, très souvent il disait à ses élèves : « Mettez donc cela au soleil ». Or comme

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chacun sait le soleil ne foisonne pas dans les salles de l’'Hôtel-Dieu de Lyon : c'était donc dans les cours qu’il fallait s’ingénier à placer les malades après les y avoir descendus.

Les idées de Poncet allaient trop directement à l’encontre de la doctrine, alors classique, de l’arthritisme antithèse de la tuberculose, pour ne pas soulever d’opposition. Celle-ci fut vive parfois à une tribune où les opinions adverses s'affrontent souvent avec une entière liberté, celle de la Société Médicale des Hôpitaux de Paris. Nous nous abstiendrons de citer des noms propres en rappelant les polémiques qui, de 1909 à 1912, se livrèrent entre Poncet et quelques-uns des membres de cette Compagnie. Parmi les opposants d’alors, on en compte qui, aujourd’hui, non seulement acceptent l'existence du rhumatisme tuberculeux, mais seraient tentés de dénier à Poncet l’honneur de cette découverte.

Les expressions parfois dépassèrent la mesure des discussions académiques.

Ainsi, dans la séance du 29 juillet 1910, au sujet d’une maladie osseuse de Paget, à propos de laquelle Poncet soulevait la possibilité de l’origine tuberculeuse, ne lui dit-on pas que c'était de « l’audace » que de parler de tuberculose possible.

L'un des orateurs, le 29 mars 1912 (lors de la présentation de l’ouvrage sur la « Tuberculose inflammatoire » (où Poncet avait fait un long exposé de la tuberculose inflammatoire rénale) fit à cette occasion de virulentes attaques contre les idées du maitre lyonnais. Il sembla exprimer avec une animosité qui touchait presqu’à la colère sa révolte contre un